XXX城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审批表
姓 名 住 址 社保号 联系人 申请特殊 门慢病种 申请治疗 定点机构 申请人提供近期诊疗资料 性别 身份证号 联系电话 三级定点医疗机构 申请情况 二级定点医疗机构 年龄 申请时间 联系电话 首次申请 接续申请 一级或一级以下定点医疗机构 1.近期门诊病历原件、疾病证明书、医院盖章的住院病案首页或出院记录或病情介绍复印件； 2.提供与所申请的门诊特殊慢性病相关的近期检查化验报告。 （上述资料由社保经办机构留存，有需要须自行复印） 申请治疗病种（请勾选需申请的病种并确认签名） 病种 代码 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27/① 28 病种名称 冠心病 糖尿病 慢性肝炎治疗巩固期 银屑病 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 慢性充血性心衰 结核病活动期 肾病综合征 脑瘫 风湿性心脏病 强直性脊柱炎 重型和中间型地中海贫血 慢性肾功能不全 各种恶性肿瘤 申请人或代办人 签名 病种 代码 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 27/② 29 病种名称 高血压病（高危组） 甲亢 慢性阻塞性肺疾病 严重精神障碍 脑血管疾病后遗症期 帕金森氏综合征 肝硬化 再生障碍性贫血 癫痫 重症肌无力 肺心病 甲状腺功能减退症 血友病 肾透析 器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗 申请人或代办人 签名 本人已领取《XXX城乡居民基本医保门诊特殊慢性病报销须知》，并保证认真阅读该须知内容。 领取人签字： 拟诊断的门诊特殊慢性病病种（共 种）： 主治医师签字： 科室主任签字： 医保科（盖章） 审核时间： 经办人： 审核时间： （盖章） 1.参保人员填写本申报审批表时，请附上本人近期相关诊疗资料及检查化验报告等。上述资料须由贵港市统筹区内二级（县级）及以上定点医疗机构出具且经定点医疗机构医保（务）部门审核盖章后方为有效。 2.结合实际情况。《XXX城乡居民基本医保门诊特殊慢性病管理办法》按照29个病种区别设置了备 注 门诊特殊慢性病患者享受相关待遇的期限。参保人员在每年的1月1日至12月31日可办理当年度的门诊特殊慢性病待遇申请，从申请人信息录入社保业务信息系统之日起至当年12月31日止为1个享受待遇年限。每年10月开始可申请办理下一年度的门诊特殊慢性病待遇。 3.务必清楚本人门诊特殊慢性病的待遇审查年限，如待遇审查年限期满后还需继续享受待遇的，须办理待遇延续申请（程序同初次申请）。申请待遇延续的参保人员，可以在待遇期满前2个月内到二级（县级）及以上定点医疗机构医保（务）部门领取本申报审批表，重新提交资料办理相关待遇延续申请手续。待遇审查年限期满后未再办理申请手续的，暂停该待遇。 二级 （县 级）及 以上定 点医疗 机构审 核意见 县级社 保经办 机构审 核意见
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容