姓名 学号 实习单位 申请理由： 班级 联系电话 实习 学科 申请人承诺： 本人主动申请、自主联系到 学校进行为期 周的教育实习（ 年 月 日至 年 月 日）。保证实习期间，遵守学校有管理规定，按要求完成实习任务。 家长意见： 我已经知道了孩子的情况，同意孩子的意见。孩子在实习期间将与其保持联系，保证孩子遵守法纪和校规，要求其密切保持和管理指导教师及院系的联系，保证完成实习任务；因违规所造成安全问题，后果自负，与学校无关。 家长签名： 年 月 日 班主任意见： 教育科学与管理学院意见： 签字： 主管领导签字： 日期： 日期
注：
1、 此表由申请实习的学生如实填写。
2、 学生联系方式有更改请及时和班主任联系。
3、 此表所要填写的地方，不能用电脑书写，只能手书。
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