安全生产费用提取计划及使用情况备案表
企业名称 地 址 上年度营业额（万元） 法定代表人 联系电话 企业性质 上年度安全费用提取额（万元） 上年度安全费用使用 情况说明 本年度计划提取安全生产费用 本年度安全 生产费用 使用计划 本年度每月应提取安全生产费用 安监部门意见 盖章 年 月 日
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