二级中医医院评审标准实施细则(2013年版)

（四）输血管理（15分） 评价指标 3.4.4.1具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。 （2分） 3.4.4.2加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。（5分） 3.4.4.2.1开展对临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次）。 3.4.4.2.2执行输血前相关检测规定，抽查5份运行或归档的输输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。 3.4.4.2.3严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。 3.4.4.3开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（3分） 3.4.4.3.1制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。 3.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。 查阅相关资料，并抽查1名医务人员。 查阅相关资料，并实地考查。 查阅相关资料，并现场考核1名医务人员，抽查3份运行或归档输血病历。 无制度与流程，不得分；制度与流程不完善，扣0.5分；医务人员不熟悉相关制度与流程，扣0.5分；输血全过程信息未记录于病历中，每份扣0.5分。 3.4.4.3.3制定控制输血感染的方案与实施情况记录。 查阅相关资料，并抽查3份运行或归档输血病历。 无方案，或无输血感染、不良反应及处置预案，不得分；相关部门未1 1 血病历。 未进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，每份扣0.5分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份扣0.5分。 无输血适应症管理规定，不得分；医务人员输血适应症掌握不全面，扣0.5分。 无制度，不得分。 1 2 2 评价方法 抽查5份运行或归档输血病历。 评价细则 扣0.2分；无应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障，扣0.2分；有非法定渠道用血或自采、自供血行为，不得分。 查阅评审前3年相关资料。 未定期进行培训，不得分。 2 分值 查阅相关资料，实地考查，未与指定供血单位签订供血协议，1 按规定流程调查输血不良反应并记录，扣0.5分。 3.4.4.4开展血液全程管理，落3.4.4.4.1制定输血申报登记和用血实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（3分） 报批制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整;大量用血报批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。 3.4.4.4.2制定输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范。 3.4.4.4.3制定紧急用血预案，并落实。 3.4.4.5落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。（2分） 开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。 3.4.4.5.1制定输血前检测和输血相容性检测管理制度。 查阅相关资料，并访谈2名相关人员。 查阅相关资料，抽查2名相关人员。 查阅相关资料。 无制度，不得分；不熟悉核对制度，每人扣0.3分；缺少实施记录、或不规范，扣0.5分。 无紧急用血的应对预案，不得分；相关人员不知晓本部门、本岗位的履职要求，扣0.5分。 无检测管理制度，不得分；未规范开展输血前检验项目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物），每项扣0.3分。 3.4.4.5.2做好相容性检测质量管理，查阅评审前3年相关资料。 未建立室内质量控制流程，不得分；未实施，扣0.5分；未参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，扣0.5分；对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，未采取纠正措施，每项扣0.2分。

1 1 1 1 查阅评审前1年相关资料。 无相关制度，不得分；用血申请单格式、书写不规范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未报批审核，扣0.2分；临床用全血或红细胞超过10U未履行报批手续，扣0.2分。 1