密闭空间作业许可证

由作业单位和检修单位确认 密闭空间作业安全检查确认表 密闭空间作业许可证 日期： 年 月 日 气温： ℃ 风力： 天气： 序检查结号 检查项目 果 1 作业空间内有毒有害物质是否经过彻底清理 2 作业空间内是否置换过新鲜空气 3 作业空间内通风状况是否良好，通风方式为_____________ 4 作业空间内通外外界的管道是否断开或盲板割断 5 盲板割断处的法兰或阀门是否上锁、挂牌 6 作业空间内照明状况是否良好，用电电压为_____V 7 作业空间内使用的电动工具是否有漏电保护器 8 临时用电的线路是否完好，按规定铺设 9 作业空间内是否有转动设备，若有电源是否有效切断 10 切断的线头或开关是否上锁、挂牌 11 是否存在双层交叉作业，若有是否采取相应的防范措施 12 作业人员精神状况是否良好，熟知作业风险 13 监护人员精神状况是否良好，熟知监护内容和急救方法 14 作业人员身体上是否配备急救安全绳索，外界是否便于拉取 1对缺氧、有毒、易燃易爆、腐蚀空间内的作业，作业人员是5 否穿戴适宜劳动防护用品，外界是否备有急救药品和器具申请维修 安环 单位签字 单位签字 部签字 作业地点： 作 业 人： 措施实施人： 监 护 人： 作业内容： 作业时间： 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 项目负责人： 意见： 作业批准人： 意见： 意见补充： 安全环保部： 意见： 特殊作业会签 设备工程部： 意见： 直属主管部门： 意见： 使用要求：①本证一式二联，安全环保部和作业人各持一份；②不准转让、涂改、异地使用和扩大使用范围；③一点一证；④内容应如实填写；⑤责任人员必须由本人签名，不得代签。 1