（11）表A.0.11《工程材料/构配件/设备报审表》 （12）表A.0.12《施工进度计划报申请表》 （13）表A.0.13《混凝土浇筑申请表》
（14）表A.0.14《砼浇筑申请准备工作检查记录 》 （15）表A.0.15《开盘鉴定单》
（16）表A.0.16《进场主要施工机械报验单》 （17)表A.0.17《工程定位测量放线报验单》 （18)表A.0.18《不合格工程项目通知回复单》 （19）表A.0.19《工、料、机动态报告单》 （20）表A.0.20《事 故 报 告 单》 （21）表A.0.21《施工企业试验机构资格报审表》 （22）表A.0.22《施工企业计量仪器设备审核记录》 2、B类表（施工单位报审/验用表） （1）表B.0.1《监理工程师通知单表》 （2）表B.0.2《工 程 暂 停 》 （3）表B.0.3《工程款支付证书》 （4）表B.0.4《工程临时延期审批表》 （5）表B.0.5《工程最终延期审批表》 （6）表B.0.6《费用索赔审批表》 （7）表B.0.7《不合格工程项目通知》 （8）表B.0.8《竣 工 移 交 证 书》 （9）表B.0.9《监 理 抽 检 记 录》
（10）表B.0.10《旁 站 监 理 记 录》 （11）表B.0.11《监理工作统计表》 （12）表B.0.12《巡视记录》 3、C类表（通用表）
（1）表C.0.1《工 作 联 系 单》 （2）表C.0.2《工 程 变 更 单》 4、D类表格
（1）表D.0.1《安全专项施工方案、安全技术措施报审表》 （2）表D.0.2《施工机械、安全设施报验表》 （3）表D.0.3《安全监理通知单》 （4）表D.0.4《安全监理通知回复单》 （5）表D.0.5《安全监理工作联系单》 （6）表D.0.6《检查施工现场安全管理记录表》
（7）表D.0.7《检查专项安全施工方案、施工机械、安全设施及安全交底 情况汇总表》
（24）表D.0.8《施工单位安全生产许可资料报审表》 （25）表D.0.9《安全监理日记》 （23）表D.0.10《安全监理工作月报》
（24）表D.0.11《安全质量标准化达标工地考核监理审核记录表》 （25）表D.0.12《危险性较大分部分项工程安全监理巡视检查记录表》 （23）表D.0.13《工程施工安全监理行为评价表》 （24）表D.0.14《安全监理工作总结》
（25）表D.0.15《施工单位资质证书审核资料汇总表》 （23）表D.0.16《本工程危险性较大的分部分项工程清单》
（24）表D.0.17《本工程须经专家论证的危险性较大分部分项工程清单》
A1
工程开工/复工报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位） 我方承担的____________ 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。 附：1.开工报告 2.（证明文件） 承包单位（章）___________________ 项目经理___________________ 日 期___________________ 审查意见： 项目监理机构___________________ 总监理工程师___________________ 日 期___________________ A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了______________ 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：施工组织设计（方案） 承包单位（章）________________ 项目经理________________ 日 期________________ 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师______________ _ 日 期_______________ 总监理工程师审核意见： 项目监理机构_______________ 总监理工程师_______________ 日 期_______________ A3
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位） 经考察，我方认为拟选择的___________________________________ （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附：1.分包单位资质材料； 2.分包单位业绩材料。 分包工程名称（部位） 工程数量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程 合 计 承包单位（章）____________ _ 项目经理____________ _ 日 期___________ __ 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师_____________ 日 期_____________ 总监理工程师审核意见： 项目监理机构_______________ 总监理工程师_______________ 日 期_______________ A4
___________________报验申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位） 我单位已完成了_____________________________________工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 承包单位（章）_____________ 项目经理_____________ 日 期_____________ 审查意见： 项目监理机构________________ 总/专业监理工程师________________ 日 期________________ A5
工程款支付申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位） 我方已完成了____________________________________________________________ 工作，按施工合同的规定，建设单位应在__ _ 年___ 月___ 日前支付该项工程款共（大写）__________ （小写：_________ _），现报上____________________________工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件： 1.工程量清单； 2.计算方法。 承包单位（章）_____________ _ 项目经理______________ 日 期______________
A6
监理工程师通知回复单
工程名称： 编号：
致： （监理单位） 我方接到编号为________________的监理工程师通知后，已按要求完成了____________________________________ 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 承包单位（章）_______________ 项目经理_______________ 日 期_______________ 复查意见： 项目监理机构______________ 总/专业监理工程师______________ 日 期______________ A7
工程临时延期申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位） 根据施工合同条款____________ 条的规定，由于_________________ 原因，我方申请工程延期，请予以批准。 附件： 1.工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 2：证明材料 承包单位________________ 项目经理________________ 日 期________________ A8
费用索赔申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位） 根据施工合同条款_________________条的规定，由于_______________________的原因，我方要求索赔金额（大写）______________________，请予以批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料 承包单位_________________ 项目经理_________________ 日 期_________________ A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位） 我方于______ 年______ 月______日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________ ， 请予以审核。 附件：1.数量清单 2.质量证明文件 3.自检结果 承包单位（章）_______________ 项目经理_______________ 日 期_______________ 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构________________ 总/专业监理工程师________________ 日 期________________ A10
工程竣工报验单
工程名称： 编号：
致： （监理单位） 我方已按合同要求完成了________________________________ 工程，经自检合格，请予以检查和验收。 附件： 承包单位（章）_____________ 项目经理_______________ 日 期_______________ 审查意见： 经初步验收，该工程 1.符合/不符合我国现行法律，法规要求； 2.符合/不符合我国现行工程建设标准； 3.符合/不符合设计文件要求； 4.符合/不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构_______________ 总监理工程师_______________ 日 期_______________
A11
施工进度计划报申请表
工程名称： 编号：
致___________________________________(监理单位)： 现报上_____年___季____月工程施工进度计划，请予以审查和批准。 附件：1．□ 施工进度计划(说明、图表、工程量、工作量、资源配备) ______份 承包单位（章）_____________ 项目经理_____________ 日 期_____________ 审查意见： 审批结论：□同意 □修改后再报 □重新编制 项目监理机构________________ 总/专业监理工程师________________ 日 期________________ 注：本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。 A12
（ ）月完成工程呈报审表
工程名称： 编号：
致 监理单位 兹申报 年 月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。 附件：月完成工程量统计报表 项目负责人（签字）： 承包单位： 日期： 经核验，除以下项目报数量有差异，请以核定数量为准外，其余可以按报表做月票付款报审表 统计表 序 号 项 目 单位 申报数量 核定数量 简 要 说 明 其他意见： 监理工程师（签字）： 监理单位： 日期： 本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份 A13
混凝土浇筑申请表
工程名称： 编号： 致 ： 我方已完成 分项工程第 检验批部位混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表。现请于 年 月 日开始浇筑。本次计划浇注 级混凝土 立方米，请审查批准。 附：砼浇筑申请准备工作检查记录（附表一） 总承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审批意见： 查验结论： □同意 □整改认可后浇注 □不同意 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期：
A14
砼浇筑申请准备工作检查记录
工程名称：
总承包施工单位： 混凝土浇筑部位： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
准备工作名称 钢筋检验 砼配合比 隐蔽记录 钢筋绑扎检验 钢筋焊（连）接 水泥检验 测量放线检验 模板检验 现场砼浇筑 准备工作 水 电 消防 幕墙 钢结构 通风、空调 智能化 劲钢骨架检验 安全 检查结果 报验单编号 施工单位专业人员（施工员） 专业监理人员 A15
开盘鉴定单
鉴定编号： 施工单位 设计强度等级 设计坍落度 其它要求 工程名称 浇筑部位 配合比编号 鉴定日期 砼配合比（kg/m） 原材料名称 品种 规格 厂名或 产地 设计 配合比 施工 配合比 备注 拌合物工作性 鉴定 项目 粘聚性 保水性 细骨料（kg） 粗骨料（kg） 掺合料（kg） 水泥水（kg） （kg） Ⅰ Ⅱ Ⅰ Ⅱ Ⅰ Ⅱ 抗压强度（MPa） 外加剂（kg） Ⅰ Ⅱ Ⅲ 3 标原材料与设计配比是否相符 备注 坍落度养标养同条件 （mm） 728天 （经验判断） 天 参加开盘鉴定单位代表签字或盖章 设计值 实测值 评定 鉴定 意见 监理单位： 代表： 施工单位： 代表： 混凝土拌制单位： 代表： A16
进场主要施工机械报验单
工程名称： 编号： 合同号： 致 （监理单位） 下列施工机械已按合同规定进场，请你查验签证，准予使用。 年 月 日 （施工单位） 安全检查证/ 合格证 设备名称 经查验 规格型号 数量 进场日期 拟用何处 备注 1、 符合施工方案要求： 是 □ 否□ 2、 具有出厂合格证： 是 □ 否□ 3、 具有安全检查证： 是 □ 否□ 年 月 日 （监理工程师） （项目监理部公章） 本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。
A17
工程定位测量放线报验单
工程名称： 编号：
致 （监理单位） 根据合同要求，我们已完成 （工程或部位名称） 的施工放线工作清单如下，请予查验。 附件：测量及放线资料 年 月 日 （施工单位） 工 程 或 部 位 名 称 放 线 内 容 备 注 查验结果： 年 月 日 （现场监理员） 监理工程师结论： 囗 查验合格 囗 纠正差错后合格 囗 纠正差错后再报 年 月 日 （监理工程师） 本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。 A18
不合格工程项目通知回复单
工程名称： 编号：
致： （监理单位） 第 号不合格工程通知于 年 月 日收到，我单位已根据通知的要求整改完毕。现重新上报该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 承包单位（章）_____________ 项目经理_____________ 日 期_____________ 审查意见： 项目监理机构________________ 总/专业监理工程师________________ 日 期________________ A19
（ ）工、料、机动态报告单
编号：
工程名称 其人 人 数 工 持证人数 名 称 主要材料 名 称 主 要 机 械 工 种 他 合计 单位 上期库存量 本期进场量 本期消耗量 生产厂家 本期库存量 数 量 规 格 型 号 附件： 负责人（签字）： 承包单位： 日期： 本表由承包单位填报，一式二份，监理单位、承包单位各存一份。 工、料、机应按不同施工阶段填报主要项目。
A20
事 故 报 告 单
工程名称： 编号： 致： （监理工程师） 年 月 日 时，在 地点，发生 事故，报告如下： 1、事故原因： 2、事故性质： 3、造成损失： 4、应急措施： 5、初步处理意见： 施工单位负责人： 年 月 日 监理工程师意见： 总监理工程师： 年 月 日 由施工单位向监理工程师呈报两份，监理审批后退施工单位一份存档。
A21
施工企业试验机构资格报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位） 经考察，我方认为拟选择的 试验机构具有承担下列工程质量试验和检测能力，可以保证本工程的试验、检测工作质量。请予以审查和批准。 附： 1. 试验机构的资质证书； 2. 试验机构的营业执照； 3. 试验机构的计量认证合格证书及附表； 4. 试验机构的管理制度； 5. 试验机构的试验人员资格证书； 6. 本工程的试验项目及要求。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期：
专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期：
总监理工程师审核意见： 项目监理机构： 总监理工程师： 日 期：
A22
施工企业计量仪器设备审核记录
项目名称： 编号： 序号 仪器设备 名 称 报审单位 规格型号 生产厂家 用 途 性 能 校验 证书编号 校验有效期限 使用起止日期 有效性 验证人 备注
B1
监理工程师通知单
工程名称： 编号： 致： 事由： 内容： 项目监理机构______________ 总/专业监理工程师_______________ 日 期______________ B2
工 程 暂 停 令
工程名称： 编号：
致： （承包单位） 由于 原因，现通知你方必须于_____ 年_____ 月_____ 日_____ 时起，对本工程的______________ _的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 项目监理机构____________ _ 总监理工程师____________ _ 日 期____________ _ B3
工程款支付证书
工程名称： 编号：
致： （建设单位） 根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同 意 本期 支 付 工 程 款 共（大 写）_____________ （小写：_________ ）。请按合同规定及时付款。 其中： 1.承包单位申报款为： 2.经审核承包单位应得款为： 3.本期应扣款为： 4.本期应付款为： 附件： 1.承包单位的工程付款申请表及附件； 2.项目监理机构审查记录。 项目监理机构_____________ 总监理工程师_____________ 日 期_____________ B4
工程临时延期审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位） 根据施工合同条款__________________ 条的规定，我方对你方提出的_________________ 工程延期申请（第____ 号）要求延长工期_____ 日历天的要求，经过审核评估： □ 暂时同意工期延长______________ 日历天。使竣工日期（包括已指令延长 的工期）从原来的_____ 年_____ 月_____ 日延迟到_____ 年_____ 月_____ 日。请你方执行。 □ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构_______________ 总监理工程师_______________ 日 期_______________ B5
工程最终延期审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位） 根据施工合同条款_____________________ 条的规定，我方对你方提出的_______________ 工程延期申请（第____ 号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估： □ 最终同意工期延长____________ 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的_____ 年_____ 月_____ 日延迟到_____ 年_____ 月_____ 日。请你方执行。 □ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构_______________ 总监理工程师_______________ 日 期_______________
B6
费用索赔审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位） 根据施工合同条款____________ 条的规定，你方提出的__________________________费用索赔申请（第____ 号），索赔（大写）_____________，经我方审核评估： □ 不同意此项索赔。 □ 同意此项索赔，金额为（大写）___________________。 同意/不同意索赔的理由： 索赔金额的计算： 项目监理机构_________________ 总监理工程师_________________ 日 期_________________
B7
不合格工程项目通知
工 程 名 称 编号： 致 （承包单位） 现通知你，经试验/检验表明 工程不符合技术规落要求，根据规范规定，这些要求为 故要求对该工程 拆除， 更换， 修补， 返工， 检测， 请设计签认。 项目监理机构_________________ 总监理工程师_________________ 日 期_________________ 本表一式二份，承包单位、监理单位各一份。
B8
竣 工 移 交 证 书
工 程 名 称： 编号：致 ： 兹证明承包单位 施工的 工程，已按合同的要求完成，并验收合格，即日起该工程移交建设单位管理，并进入保修期。 附件：单位工程验收记录 总监理工程师（签字）： 监理单位（章）： 日期： 建设单位代表（签字）： 建设单位（章）： 日期： B9
监 理 抽 检 记 录
工程名称 编号 抽检日期： 检查项目： 检查部位： 检查数量： 被委托单位： 检查结果： □合格 □不合格 处置意见： 注：本表由监理单位填写，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。如不合格应填写《不合格项目通知单》。
B10
旁 站 监 理 记 录
工程名称： 气 候： 旁站监理的部位或工序： 旁站监理开始时间： 施工情况： 旁站监理结束时间： 工程地点：
编号：
监理情况： 发现问题： 处理意见： 备 注： 施工企业： 项目经理部： 质检员（签字）： 年 月 日 监理企业： 项目监理机构： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日 B11
监理工作统计表
本年度 开工以来 总计 序号 项目名称 单位 本月数量 累计 备注 1 监理会议（例会） 2 监理专题会 3 监理工程师通知单 4 监理联系单 5 审批施工组织设计(方案) 6 施工进度审批表 7 审批分包单位 8 工程变更单 9 临时延期审批表 10 最终延期审批表 11 索赔审批表 12 工程签证报审表 13 原材料/构配件/设备审批 14 监理见证取样 15 检验批工程验评 16 分项工程验评 17 子分部工程验评 18 分部工程验评 19 不合格工程通知 20 工程部分暂停令 21 复工指令
次 次 次 次 次 次 家 次 次 次 次 次 件 次 次 次 次 次 次 次 次 B12
巡视记录
编号：
工程名称 巡视部位 巡视时间 发现问题： 1. 2. 3. 要求： 1. 2. 3. 监理人员 施工单位质检人员： 接收 年 月 日 复查记录 监理人员： 年 月 日
C1
工 作 联 系 单
工程名称： 编号：
致： 事由： 内容： 单位______________ 负责人_______________ 日 期______________ C2
工 程 变 更 单
工程名称： 编号：
致： （监理单位） 由于_____________________________________________________________原因，兹提出___________________________________________________________________________工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件： 提出单位______________ 代 表 人______________ 日 期______________ 一致意见： 建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构 签字： 签字： 签字： 日期____________ 日期______________ 日期___________ D1
安全专项施工方案、安全技术措施报审表
工程名称： 编号： 致： （监理） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程专项安全施工方案、安全技术措施的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：安全施工方案、安全技术措施 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 安全监理工程师审查意见： 安全监理人员 日 期 总监理工程师审查意见： 总监理工程师 日 期 D2
施工机械、安全设施报验表
工程名称： 编号： 致： （监理） 我方于 年 月 日进场的施工机械、安全设施已安装完毕，具备使用条件，现将施工机械、安全设施名称、数量、使用部位、质量证件以及检验结果报上，请予以审验。 附件：1、进场施工机械、安全设施名称、型号、规格、数量 2、拟使用部位 3、质量证件 4、自检结果 5、检测验收准用资料 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项目监理机构 安全监理人员 日 期
D3
安全监理通知单
工程名称： 编号：安监 年 第 号 致： （施工） 事由： 内容： 要求：1、施工单位于 月 日前将上述问题和隐患整改完毕。 2、由项目经理签章回复整改工作情况。 3、经安全监理人员复查合格后方能继续施工。 项目监理机构 总监理工程师/安全监理人员 日 期
D4
安全监理通知回复单
工程名称： 编号： 致： （监理） 我方接到编号为 的安全监理工程师通知后，已按要求完成 了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 复查意见： 项目监理机构 总监理工程师/安全监理人员 日 期
D5
安全监理工作联系单
工程名称： 编号：安监 年 第 号 致： 事由： 内容： 项目监理机构 总监理工程师/安全监理人员 日 期
D6
检查施工现场安全管理记录表
工 程 名 称 施工承包单位 项 目 经 理 安全负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 检查项目 承包单位资质 承包单位的安全生产许可证 承包单位安全生产保证体系及认证 现场安全生产管理机构 项目经理和专职安全管理人员证件 安全生产责任制和管理制度 施工安全责任书和协议 特种作业人员资格证 施工人员安全教育培训 施工组织设计中安全技术措施或专项施工方案 施工机械、安全设施验收管理 安全文明施工措施费使用计划 应急救援预案和体系 危险作业人员意外伤害保险 开工日期 施工许可证 证件及编号 证件及编号 检查内容 是否超范围经营 有无，是否超范围，过期、转让和冒用 有无，是否认证 是否建立，并覆盖全部施工项目 有无，资格，数量，是否到岗 有无，是否齐全 是否签订 有无上岗证，是否过期 是否进行，有无记录 有无，是否报审 验收手续是否齐全，落实到人 有无，是否切合实际 有无，是否落实 是否保险 检查结果 检查人 检查结论： 总监理工程师： 日 期： D7
检查专项安全施工方案、施工机械、安全设施
及安全交底情况汇总表
工程名称： 施工单位： 方案审批序号 工程专项名称 手续（完整√，不完整×） 检查日期 施工机械验收手续（有√，无×） 安全设施验收手续（有√，无×） 安全交底 （已√，未×） 日常安全管理 （有√，无×） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 逐级进行安全技术交底 与发包方签定安全责任书 地下工程 模板工程 脚手架工程 起重吊装工程 塔吊装、拆方案 施工电梯装、拆方案 井架、龙门架装、拆方案 10 落地操作平台搭、拆方案 11 悬挑钢平台施工方案 12 装饰工程 13 高处作业方案 14 拆除、爆破工程 15 施工用电 16 其他 总监理工程师： 安全监理人员： 日期：
D8
施工单位安全生产许可资料报审表
工程名称 总包单位 分包单位 （专业、劳务） 建筑面积 专职安全员 配备数量 分包项目 ㎡ 人 致 （监理单位） 我方拟于 年 月 日进场施工，现将现场安全生产许可有关证明材料提供监理审查。 序号 1 项 目 安全生产许可证 二类人员安全考核合格证书 项目经理姓名 2 专职安全员姓名 专职安全员姓名 专职安全员姓名 3 4 总、分包安全协议 特种作业人员操作证 签订日期 年 月 日 安全员姓名 共 类 人（附清单） 编 号 复印件份数 备 注 上述供审证书附有复印件，加盖公司印章，对其真实性负责。 项目经理 年 月 日 审核结论 专职安全监理 总监理工程师 年 月 日 注：凡是进入施工现场的总包、劳务分包、专业分包单位必须各自填写此表，监理单位逐一审核相关的证件，复印件留存。
D9
安全监理日记
年 月 日
工程项目名称 施工单位 施工部位 项目负责人 气象情况 安 全 监 理 工 作 施 工 现 场 安 全 状 况 处 理 意 见 专职安全监理： 总监理工程师：
D10
安全监理工作月报
（ 年 月 日至 年 月 日）
项目名称： 总监： 第 期 1. 本月安全工作概况 2. 当月危险性较大分部分项工程实施情况 3. 本月存在主要安全问题、隐患及处理情况 4. 安全监理状况 专职安全监理员姓名 开具监理通知单 份，销项 份 危险性较大工程巡视检查 次，记录 份 5. 总包及各分包管理状况 6. 上月《月报》中提出问题在本月销项情况： 7. 下月工作计划与打算 （重点、难点、特点、关键控制点） 8. 其他说明 （问题、困难、要求、反映） 本表一式三份，建设单位、安监站各一份，监理单位留存一份。
D11
安全质量标准化达标工地考核监理审核记录表
工程名称 承包单位 施工单位自评分 监理评分 监理意见 1 按JGJ59-99评分 2 《施工现场安全保证体系》运行 3 危险性较大工程监控 4 民工权益保护 5 安全资金投入 有 6 一票否决项 无 有 无 此表作为监理审核意见，附在施工单位报审的评分表后送安监站。
专职安全监理 总监理工程师
D12
危险性较大分部分项工程安全监理巡视检查记录表
工程名称： 施工单位： 日期： 年 月 日 危险性较大分部分项工程名称及部位： 巡视、检查内容： 1． 专职安全生产管理人员或持证监护员现场监督 已到位□姓名 未到位□ 2． 执行专项方案及强制性条文 符合□ 基本符合□ 不符合□ 3． 安全技术交底 已进行□ 未进行□ 4． 检查特种作业人员、设备、设施 符合□ 基本符合□ 不符合□ 5． 其他 存在问题： 1． 不符合专项方案具体条款
2． 违反强制性标准具体条文
3． 其他问题 处理意见： 1． 发现不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单 □ 发现问题比较严重，详见工程暂停令 □ 备注： 检查时间： 时 分至 时 分 巡视检查安全监理人员： 记录人签字： 总监理工程师签字： 年 月 日 注：本表为通用表，专项监理实施细则确定的检查表可随本表相附。
D13
工程施工安全监理行为评价表
序评价号 项目 评价内容及评分标准 评 分 应得分 扣减分 实得分 15 30 5 10 100 1-1 未按规定和委托合同约定配备专职安全监理人员，扣1～5分 1-2 专职安全监理人员无相应上岗证，扣3分 人员1 1-3 未确定项目监理机构（总监，专职、兼职安全监理人员）的安保障 全监理责任制，扣1～5分 1-4 缺失安全监理人员的考勤记录，扣2分 2-1 监理规划未含安全监理方案，缺少（初定）危险性较大工程清单，扣5～8分 2-2 未按规定对危险性较大工程及时编制有针对性的安全监理实施细则，扣5～8分 2-3 未按规定审查专项施工方案和安全技术措施并签署意见，扣5～10分 2-4 未按规定审查分包单位安全生产许可证，扣4分 2-5 未按规定审查特种作业人员资格，扣1～5分 3-1 未对危险性较大工程的施工安全交底工作及交底记录进行检查，扣1～4分 3-2 未对危险性较大工程的施工安全自控行为进行检查监督，缺少检查记录，扣1～10分 3-3 未按规定对施工机械、安全设施的验收手续进行核查，扣1～检查10分 3 40 监督 3-4 发现安全事故隐患，未按规定发出要求整改或暂停施工的监理指令，扣1～8分 3-5 对安全事故隐患的施工整改未进行复查，缺少整改复查资料，扣1～5分 3-6 对于施工单位拒不整改，未向建设单位及经其授意向有关主管部门报告，扣5～8分 现场4-1 无委托安全监理合同（约定），也无有关原由资料，扣2分 应备4 4-2 未备国家和本市有关安全监理法规文件和与本项目相关的工文件、程建设强制性标准文本，扣1分 设施 上级5-1 颁发文件/通知学习无记录，扣3分 5 部门 5-2 对监理开具整改通知单，扣5分 检查 5-3分公司未到本工地检查，扣2分 项目监理机构安全监理评分 文件编制2 与审查 注： 1、通过评价，该项目监理机构的工程施工安全监理行为按评价评分实得分可确定为合格（实得分≥75分）、基本合格（实得分65～74分）或不合格（实得分≤64分）等级。 2、凡涉及2-3、3-2、3-3、3-4、3-5、3-6的项目监理机构过失，导致发生施工重大安全事故的，除评分扣分外，该项目监理机构安全监理行为应评定为“不合格”等级。本表监理项目部每月自评一次。 总监： 评分： 年 月 日
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安全监理工作总结
致： 建设单位 工程已于 年 月 日竣工，现将本市安全监理工作情况按以下四个方面进行汇报。 1、 监理履行安全责任和履行合同评述 2、安全监理工作目标实现情况和安全监理工作效率 3、施工过程中重大安全生产问题，事故隐患、安全事故的处理结果。 1、 必要的影像资料 总监理工程师
日期
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施工单位资质证书审核资料汇总表
工程名称： 填表人： 序号 施工单位 名 称 施工项目 内 容 资质 证书 特种设备 安装资格 认 可 证 营业 执照 项目经理 安 全 员 特 种 安全生产 安全生产 安全生产 安全生产 作业人员 许 可 证 协 议 书 考 核 证 考 核 证 操 作 证 进场 日期 退场 日期 D16
本工程危险性较大的分部分项工程清单
工程名称： 施工单位：
分部分项工程名称 《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》 （建质【2009】87号 本工程符合文计划施工件规定条件的工期（开危险性较大的工、完工日分部分项工程 期） □ □ □ □ 1．基坑支1）开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）支护、降水工程 护与降水工程 2）开挖深度未超过3m，但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程 2．土方开1）开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程 挖工程 1）各类工具式模板工程，包括大模板、滑模、爬模、飞模等 2）混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及3．模板工以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m2及以上；程 高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程 3）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系 1）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程 4．起重吊装及安装2）采用起重机械进行安装的工程 拆卸工程 3）起重机械设备自身的安装、拆卸 1）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架 2）附着式整体和分片提升脚手架 5．脚手架3）悬挑式脚手架 工程 4）吊篮脚手架 5）自制卸料平台、移动操作平台 6）新型及异型脚手架 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1）建筑物、构筑物拆除工程。 6．拆除、爆破工程 2）采用爆破拆除的工程 1）建筑幕垟安装工程 2）钢结构、网架和索膜结构安装工程 3）人工挖扩孔桩工程 7．其它 4）地下暗挖、顶管及水下作业工程 5）预应力工程 6）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 本单位施工范围内的危险性较大工程已确认，供监理核验。 □ □ □ □ □ □ □ □ 项目经理 年 月 日 核验结论： 专职安全监理 总监理工程师 年 月 日 注：对照清单结合本工程，有相应的危险性较大工程用“√”表示。 施工单位必须向监理单位提供对应的安全专项方案。 监理单位必须编制对应的安全监理实施细则。
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本工程须经专家论证的危险性较大分部分项工程清单
工程名称：
分部分项工程名称 《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》 （建质【2009】87号 1）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程 2）开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程 1）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 2．模板工程及支撑体系 2）混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，22施工总荷载15kN/m及以上；集中线荷载20kN/m及以上 3）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上 1）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程 2）起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程 1）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程 □ 4．脚手架工程 2）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 3）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程 1）采用爆破拆除的工程 2）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程 3）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 4）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程 6.其他 1）施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 □ □ □ □ □ □ □ 本工程需组织专家进行论证审查的危险性较大的分部分项工程 □ 1．深基坑 工程 □ □ □ □ 3．起重吊装及安装拆卸工程 □ □ 5．拆除、爆破工程 2）跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程 3）开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程 4）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程 5）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 本单位施工范围内的危险性较大工程须经专家论证项目已确认，供监理核验。 □ □ □ □ 项目经理 年 月 日 核验结论 专职安全监理 总监理工程师 年 月 日
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