最新2014年度残疾人康复服务随访记录表

姓名： 编号□□-□□□□□ 主要残疾 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ 多重残疾 残疾程度 随访日期 随访方式 血压（mmHg） 否□ 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未评定□ 年 月 日 ／ ／ □/□/□/□/□/□/ 其他： 年 月 日 ／ ／ □/□/□/□/□/□/ 其他： 年 月 日 ／ ／ □/□/□/□/□/□/ 其他： 年 月 日 ／ ／ □/□/□/□/□/□/ 其他： 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 体 检 体重（kg) 心 率 其 他 康 复 服 务 情 况 ①医疗康复 ②功能训练 ③辅助器具 ④心理服务 ⑤知识普及 ⑥转介服务 原 因 转介服务 疾及功智能障儿训童练功情能况训〔练肢者体填残〕服务对象或家属签名 随访医生签名

转介去向 功能训练 训练场地 训练评估分数 康复目标 ①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④交往能力提高⑤自理能力提高⑥适应能力提高 训练效果 遵医行为 此次随访分类 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 1社区 2家庭 □ 分 □/□/□/□/□/□/ 其他： 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 1社区 2家庭 □ 分 □/□/□/□/□/□/ 其他： 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 1社区 2家庭 □ 1社区 2家庭 □ 分 □/□/□/□/□/□/ 其他： 分 □/□/□/□/□/□/ 其他： 1显效 2有效3无效 1良好 2一般 3差 □ 1显效2有3无效 □ 1显效 2有效 3无效□ 1显效 2有效 3无效 □ □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1满意2一般3不满意 1满意2一般3不满意 1满意2一般3不满意 1满意2一般3不满意 □ □ □ □ 下次随访日期 1