试 验 委 托 单
试样编号： 委托编号： 样品名称 取样代表工程 部 位 规格型号 产品生产厂家 检测依据 委托单位 建设单位 施工单位 监理单位 见证人签名 取样人签名 送样人签名 样品送达地点 (检测机构名 称) 备注 贵州纳雍县锅炉房工程 样品数量 用 途 样品状态 批 号 产品出厂编号 及生产日期 检测参数 江苏省第一建筑安装股份有限公司 联系人及电话 贵州同丰房地产开发有限公司 联系人及电话 江苏省第一建筑安装股份有限公司 四川江阳工程项目管理有限公司 联系人及电话 联系人及电话 见证人编号 取样日期 样品送达时间 接样人签名 注：1、取样部位要写明母体使用部位（基础、主体第几层等）。 2、此委托单与报告一起留档保存。
年 月 日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容