健康状况登记表模版

健康状况登记表

填表日期字: 年 月 日 本人签字： 记录人签字：

性 别 出生日期 年 月 日 个姓 名 人民 族 婚 否 文化程度 资电 话 住 址 料过 敏 史 □药物 □食物 □其他 遗传病史 □高血压 □糖尿病 □肿瘤 □其他 护心理状态 □开朗 □焦虑 □忧愁恐惧 □猜疑 □压抑 □思念 理疾病态度 □明朗 □不了解 □正确 □不正确 查 □良好 □中等 □欠佳 □肥胖 □消瘦 □恶液质 体 全身状况 生饮 食 喜： 忌： 活睡 眠 □良好 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾 □睡不熟 习嗜 好 爱好： 嗜好： 惯 饮食习惯 □荤素均衡 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖 □其它 脑血管疾病 心脏疾病 现存健康问题 呼吸系统疾病 肾脏疾病 其它疾病 用 用药1 药 用药2 情 用药3 况 其他 血管疾病 □缺血性卒中 □脑出血 □蛛网膜下腔出血 □短暂性脑缺血发作 □其它 □心肌梗塞 □心绞痛 □冠状动脉血运重建 □充血性心力衰竭 □心前区疼痛 □其它 □夹层动脉瘤 □动脉闭塞性疾病 □其它 □胃十二指肠溃疡 □返流性食管炎 □慢性胃炎 消化系统疾病 □溃疡性结肠炎 □胆囊炎 □胆石症 □脂肪肝 □高脂血症 □痔疮 □其他 □COPD □肺炎 □支气管炎 □支气管哮喘 □肺结核 □其他 □糖尿病肾病 □肾功能衰竭 □急性肾炎 □慢性肾炎 □泌尿系统结石 □ 泌尿系统感染 □其它 备注： 表格说明：

填表人即为本表格档案所记录的当事人，填表人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实情况不附而造成的一切损失由填表人自行承担，公司对所填信息不实者，将予以直接辞退。

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