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居家健康监测日期： 月 日--- 月 日
体温序号日期上午下午有无乏力、是否严格执咳嗽、胸闷行居家健康、腹泻等症监测要求状村庄责任人（签字）管区责任人（签字）1234567891011121314居家健康监测期间核酸检测记录及结果：注：此表由村庄、管区居家健康监测责任人对居家健康监测人员进行随访填写；一式三份，村庄、管区、镇疫情防控办公室各留存一份。
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