原发性小肠恶性肿瘤11例分析

・１１６・　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＣｌｉｎｉｃａｌ　ａｎｄＥｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ　Ｖｏ１．７，Ｎｏ．２　Ｆｅｂ．２００８　原发性小肠恶性肿瘤１　１例分析　李权陈明国　谭军（丹江口市汉江医院外二科湖北丹江口４４２７００）　【摘要】　目的　总结原发性小肠恶性肿瘤的诊断及治疗方法。方法　回顾性分析我院自１９９８年１月至２００６年１２月　共收治的１１例原发性小肠恶性肿瘤患者的资料。结果均经手术和（或）病理检查证实诊断，术前误诊率达８１．８％。　小肠肿瘤缺乏特异性体征，术前误诊率高。对存　主要表现为腹痛、腹部包块、肠梗阻、低热消瘦、消化道出血等。结论经诊断，应及时手术治疗。　在长期腹部隐痛，反复便血，腹部游走性肿块，不明原因发热腹痛，消瘦，慢性不全肠梗阻者要警惕可能存在小肠肿瘤，　一【关键词】　小肠恶性肿瘤诊断治疗　小肠虽占胃肠道总长的７０％一８０％，然而小肠肿瘤较为少见。　肠壁内含有较高的免疫球蛋白Ａ（１ｇＡ）；小肠内细菌含量较低等　仅占全身肿瘤的０．２％，占消化道肿瘤的１％一５％。但小肠恶性　肿瘤约占小肠肿瘤７５％左右　Ｊ。由于小肠肿瘤诊断比较困难，容　易延误治疗，因此误诊率极高　。我院自１９９８年１月至２００６年　１２月共收治原发性小肠恶性肿瘤患者１１例，现报告如下。　１临床资料　１．１一般资料本组原发性小肠恶性肿瘤患者共１１例，其中男　性５例，女性６例，首次就诊年龄在５２—８６岁，平均年龄６２岁。　１．２肿瘤性质与部位本组１１例均为小肠恶性肿瘤，所有病例　均经手术及病理证实。其中腺癌５例，１例位于十二指肠，３例位　于空肠，１例位于回肠末端；平滑肌肉瘤３例，均位于空场；小肠　恶性淋巴瘤２例，位于回肠末端；未分化癌ｌ例，位于回肠。　１．３　临床表现本组以腹部包块腹痛就诊７人；以腹痛、低　热消瘦、大便潜血人院３例；以腹痛、腹泻、下腹部腹膜炎、肠　梗阻一天人院１人。　１．４诊断本组患者就诊首诊诊断仅２例考虑为小肠肿瘤。本　组病例中１０例采用腹部ＣＴ检查，发现病灶并诊断小肠肿瘤８　例，１例疑诊小肠肿瘤，另２例未发现肿瘤病灶；行消化道气钡双　重造影３例；Ｂ超检查２例；术前确诊的８例小肠肿瘤为３例平　滑肌肉瘤和４例腺癌；１例未分化癌。另３例术前高度怀疑，以　剖腹探查术中快速病理切片证实。　１．５治疗依术中快速病理切片定性为恶性肿瘤后９例给予根　治性切除，并稍扩大肠袢切除范围同时行区域肠系膜淋巴结清　除，１例空肠平滑肌肉瘤患者因病变范围大，上腹肿瘤巨大且与　部分肠管广泛浸润行姑息性切除术，１例十二指肠腺癌因周边器　官浸润严重行姑息性改道手术。术后根据肿瘤的性质均进行了　不同程度的化疗和（或）放疗治疗。　１．６结果经手术治疗，术后随访。３例平滑肌肉瘤患者，其中　１例随访第２年复发再次手术治疗切除病灶，术后第４年死亡；１　例随访２年未见复发灶；１例术后第２年死亡。５例腺癌患者，其　中１例十二指肠腺癌行姑息性手术术后第２年死亡；３例空肠腺　癌根治术后联合化疗５疗程随访２年未见复发灶；１例回肠低分　化腺癌患者术后第二年复查发现腹膜后淋巴结肿大，随即放疗一　疗程复查ＣＴ见肿大淋巴结消失，未见肿瘤复发灶。２例回肠恶　性淋巴瘤患者术后坚持化疗随访１年未见复发灶。１例回肠未　分化癌术后第２年因粘连性肠梗阻再次手术发现复发，再次手术　根治，术后两月放疗，尚在随访中。　２讨论　小肠肿瘤发生在中年人者较多，性别上无区别　。小肠肿　瘤发生率低据认为是与小肠内容物通过快；小肠黏膜细胞更新　快；小肠内容物为碱性液体；肠黏膜含有较多的苯并芘羧酸化酶；　因素有关。　原发性小肠肿瘤，起病隐袭，早期缺乏临床特异症状与体征，　故极易误诊，误诊率可高大６７％～１００％＿４　Ｊ。本组误诊率８１．　８％，且有３例为剖腹探查手术中才诊断。综合考虑误诊原因为：　①本病发病率低，起病缓慢隐匿，且临床表现复杂，无特异性，患　者常因并发其他症状而就诊，易发生误诊。本组病例中患者症状　为腹痛，腹部包块，肠梗阻，便血，低热消瘦等，与其他胃肠道症状　极相似，因而易忽略本病。②小肠活动度大，在腹腔内位置游离，　前后重叠，常呈现多个较复杂的袢状结构，肠段较长且远离消化　道两端开口，一般内镜难以抵达。加上小肠肿瘤早期表现不明　显，特别是当肿瘤向肠腔生长时体检不易触及，早期小病灶更是　难以发现。③由于小肠长度长，肠袢迂曲，目前尚无理想的早期　特异检查方法，同时，目前未发现小肠肿瘤特异性的标记蛋白、免　疫诊断，以致发现病变的方法有限。并且以剖腹探查来诊治该病　又不为多数患者及家属理解。④由于该病的发病率低，以至于对　该病缺乏足够的认识和临床经验，诊断思路相对局限。本组的１　例回肠末端恶性淋巴瘤患者在内科以腹部隐痛、消瘦、午后低热　诊疗一月，类似症状的内科疾病均已做反复检查筛检并给予患者　行相关诊断性治疗，效果均不明显后转外科。转科后通过与病人　及家属反复交流，经病人及家属同意才得以剖腹探查手术确诊。　诊疗体会：为提高小肠肿瘤的术前诊断率，首先应重视临床　症状，提高对该病的认识，对存在长期腹部隐痛、反复便血、腹部　游走性肿块、不明原因发热、腹痛、消瘦、慢性不全肠梗阻者要警　惕可能存在小肠肿瘤，应及时采用进一步的检查措施，反复认真　检查，以免延误诊断，丧失手术切除的良机。对应用各种检查仍　不清楚，而又高度怀疑小肠肿瘤者应及时手术剖腹探查，术中全　面而仔细地检查，防止漏诊。　小肠肿瘤的治疗主要靠手术切除，小的肿瘤或带蒂的良性肿　瘤可连同周围肠壁组织一起切除，多发或大的肿瘤应作肠部分切　除，对恶性或可疑恶性者应作较广泛的根治性切除，切除病变肠　管及其两端２０～３０　ｃｍ正常肠管与所属肠系膜，清扫区域淋巴　结。病变已广泛转移，肿瘤与周围组织浸润固定的可作短路手　术，以缓解梗阻　；十二指肠肿瘤应行胰十二指肠切除。对恶性　淋巴瘤患者术后积极采取化疗和放疗，可以提高疗效。其他恶性　小肠肿瘤同样可在术后采取放疗或化疗以提高患者生存率。　参考文献　［１］吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学［Ｍ］．６版．北京：人民卫生出版社，　２００２：１１０８—１１０９．　［２］　吴在德，吴肇汉．外科学［Ｍ］．６版．北京：人民卫生出版社，２００４：　４８６—４８７．　维普资讯 http://www.cqvip.com 临床和实验医学杂志２００８年２月　第７卷　第２期　介入治疗产后大出血２２例回顾性分析　石敏（内江市市中区妇幼保健院　四川　内江６４１０００）　【摘要】　目的调查分析导致产后大出血的相关因素，探讨介入治疗产后大出血的效果。方法　对我院２００１～２００６　年收治的２２例产后大出血患者的临床资料进行回顾性分析。结果　宫缩乏力是产后大出血的最常见原因，其次为胎盘　因素，软产道损伤亦为产后出血不可忽略的原因；２２例患者均一次性运用子宫动脉栓塞术或髂内动脉栓塞术治疗止血　成功，无１例复发，并保留子宫和卵巢完整的生理功能。结论一介入治疗产后大出血止血迅速、成功率高、并发症少，是　种疗效可靠的微创疗法。　【关键词】　产后大出血介入治疗　动脉栓塞　近年来随着剖宫产率的升高，剖宫产产后大出血发生率也渐　２结果　渐增高，产后大出血是极常见的分娩并发症，也是导致产妇死亡　２．１治疗结果２１例采用双侧子宫动脉栓塞，１例采用双侧髂内　的首要原因，这亦是产科医师不容忽视的问题。我院近６年来，　动脉栓塞术止血均获成功，休克状况立即得到改善。手术时间为　０　ｍｉｎ，术后５～２０　ｍｉｎ止血，术后１～７　ｄ仅有少许血性恶　剖宫产率迅速上升，剖宫产产后大出血发生率却无明显升高，近　４０～１１两年反而有所下降。一方面，得益于剖宫产技术的日益成熟；另　露，子宫按期复旧，随访２～６月，未见异常出血，并恢复正常月经。　一方面，与我院对存在有产科合并症及分娩并发症的产妇，剖宫　２．２　介入治疗的并发症　少数患者术后近期反映臀部麻木、　产手术前制定周详的防治产后大出血的措施密不可分。现就我　胀痛，股部穿刺点疼痛，膀胱胀痛，轻度尿潴留，持续３～７　ｄ　院２０００年１月至２００６年１２月间收治的２２例产后大出血患者　后自然消失。　的病历资料进行回顾性分析，报道如下。　１资料与方法　３讨论　产后出血是分娩期严重并发症，居我国目前孕产妇死亡原因　１．１　一般资料２１。产妇一旦发生产后出血，如　２２例产后大出血患者中初产妇１６例，经产妇６　的首位，占分娩总数的２％～３％［例，年龄２４～３８岁；剖宫产１２例，阴道分娩１０例。出血原因：宫　不及时采取有效措施，将会危及产妇生命，即使获救，仍有可能发　缩乏力１０例，前置胎盘５例，胎盘粘连３例，妊娠性高血压综合　生严重的继发性垂体前叶功能减退等后遗症。本组资料显示，宫　征２例，子宫下段不全裂伤１例，１例为剖宫产术后切口感染裂　缩乏力是产后大出血的最常见原因，其次为胎盘因素，软产道损　开导致晚期产后出血。２２例患者均呈贫血貌，血红蛋白最低４２　伤等亦为产后出血不可忽略的原因。　Ｌ，最高８２　Ｌ，出血量约１　０００～３　０００　ｍｌ。　１．２方法产后出血病例大部分可通过保守治疗方法获得成功止血，对　全部患者均积极补液、输血补充血容量和纠正休克，　少数难治性产后出血保守治疗无效者，传统方法是采取子宫切除　同时给予吸氧、心电监护、留置导尿等准备。然后采用数字减影　或髂内动脉结扎术。但是，产后出血患者多为２０～４０岁妇女，手　血管造影赛丁格技术（Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术）经右侧股动脉穿刺，其中１　术切除意味着子宫的永久丧失，而子宫不仅仅是一个生育器官，　例因特别肥胖，且失血严重，无法触及股动脉搏动，为抢时间而行　还具有重要的内分泌功能，卵巢血供５０％～７０％来源于子宫动　股动脉区切开后穿刺，置入血管鞘后选用５Ｆｃｏｂｒａ导管插管，行　脉的卵巢支，切除子宫势必影响卵巢的内分泌功能，影响妇女的　髂内动脉和（或）子宫动脉造影。明确出血部位后才选择至子宫　身心健康。而子宫动脉和（或）髂内动脉栓塞术具有简单、安全、　动脉，缓慢注入直径０．１～０．２　ｃｍ混合新鲜明胶海绵颗粒的造影　成功率高、止血迅速、术后恢复快、并发症少等优点　Ｊ，尤其对于　剂至血流停止，经数字减影血管造影术（ＤＳＡ）造影证实完全栓塞　年轻患者避免了子宫切除，保留了生育功能，是治疗难治性产后　后回抽动脉导管至腹主动脉水平，以成袢技术完成同侧子宫动脉　出血的一种全新、有效的方法。可以说介入疗法治疗产后出血是　插管栓塞，拔管，局部加压包扎。１例因患者病情危重，为抢时间　产后出血治疗上的一个革命，值得广泛推广应用。　而选择双侧髂内动脉栓塞。如用明胶海绵颗粒效果不理想，可选　用普通弹簧圈栓塞。一侧栓塞完毕后同法栓塞另一侧。如进一　参考文献　　步插管困难时，可将导管插入髂内动脉的脏支，避开壁支，行栓塞　［１］郭启英．产后出血的预防及治疗对策［Ｊ］，临床和实验医学杂志，治疗。双侧动脉栓塞后１　ｈ，若无出血，血压稳定，取出宫内填塞　纱条，再次观察３０　ｍｉｎ，确认无出血后拔管，加压包扎。　１．３诊断标准分娩后２４　ｈ内，出血量达５００　ｍｌ者，即可诊断　为产后大出血　。　２００６，５（１０）：１５７５，　［２］乐杰，妇产科学［Ｍ］，５版．北京：人民卫生出版社，２０００：２４４—２４９．　［３］　郑树卿，李平，孙辉，等．介入放射学在妇产科的临床应用［Ｊ］．中国　医学影像技术，２００２，１８（１２）：１３２２—１３２３．　（收稿日期：２００７—１２—０９）　［３］陈留斌，熊坤林，原发性小肠恶性肿瘤的ｘ线诊断［Ｊ］．世界华人消　化杂志，２００４，１２（５）：２７７—２７９．　［４］　郑裕隆，赵乾元，我国原发性小肠肿瘤１０６１９例统计分析［Ｊ］，实用　［５］　Ｋａｙ　Ｂｌａｎｃｈａｒｄ，Ｄ．Ｊａｓｏｎ　Ｍ．Ｂｕｄｄｅ，Ｇｅｏｒｇｅ　Ｆ，ＨａｔｃｈⅢ，ｅｔ　ａ１．Ｔｕｍｏｒｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｍａｌｌ　ｉｎｔｅｓｔｉｎｅ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２０００，２４：４２１—４２９．　（收稿日期：２００７—１２—２５）　肿瘤学杂志，１９９３，８（１）：２７—２９，