表2.1.2 施工安全管理检查表
项目（工程）名称 建设单位 勘察设计单位 监理单位 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检查项目 安全管理组织机构 安全资源配置 安全管理制度 安全管理目标 安全教育培训 专项施工方案 安全技术交底 风险管理 应急救援预案 被检查单位： 负责人（签名）： 日 期： 年 月 日 项目负责人 项目负责人 总监理工程师 项目负责人 检查情况 检查单位： 负责人（签名）： 日 期： 年 月 日
页脚内容 目 次
表2.1.3 施工安全技术检查表 项目（工程）名称 施工单位 序号 1 2 3 设计文件 安全技术标准 实施性施工组织设计 主要检查内容及要求 设计文件齐全 设计文件现场核对 安全标准齐全、有效 包含相应的安全技术措施 编制、审批程序符合要求 隧道开挖、超前地质预报、监控量4 专项施工方案 测、不良地质和特殊岩土等施工必须编制专项施工方案 编制、审批程序符合要求 制定操作规程和维修保养计划 5 机械设备 设备检验、鉴定记录 建立管理台帐 按规定对管理人员和作业人员进行6 安全生产培训 培训、考核并有记录 特种作业人员持证上岗 7 8 施工安全协议 作业指导书 签订相关施工安全协议 包含相应的安全操作要求 编制、审批程序符合要求 编制各级施工安全技术交底文件并9 安全技术交底 按规定交底 交底记录签认齐全 10 11 12 安全检查 施工日志 大型临时工程制定安全检查计划 检查、整改记录齐全 施工安全情况记载真实完整 编制设计、施工方案 检查验收 被检查单位： 负责人（签名）： 项目负责人 检查情况 及过渡工程 检查单位： 负责人（签名）： 页脚内容 目 次 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日
表2.1.5 安全检查整改通知单
项目（工程）名称 存在问题及整改要求： 限 年 月 日前整改完成 检查方： 受检方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 日 期： 日 期： 整改措施： 受检方负责人（签名）： 计划完成日期： 年 月 日 验证结果： 验证人（签名）： 验证日期： 年 月 日
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表3.2.10 洞口开挖及防护作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 检查项目 班前安全讲话 劳动保护用品佩戴 爆破作业 洞口地表及危石处理 天沟施作 洞口边、仰坡土石方开挖 洞门端墙处土石方开挖 洞口土石方堆弃 洞口危险段防护 施工机具 地层加固 脚手架、工作平台 对应条文号 2.1.7 2.1.8 3.1.4 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.2.6 3.2.7 3.2.8 3.2.9 检查情况 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
页脚内容 目 次
表3.3.8 明洞作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 1 2 3 4 5 6 检查项目 班前安全讲话 劳动保护用品佩戴 雨天施工的安全及防护措施 洞顶及四周的防、排水措施 土石方开挖 模板及支架安全性能明洞7 衬砌脚手架、工作平台的安8 9 10 11 12 安全防护 全措施 衬砌钢筋临时支撑 端头挡头板加固 起重吊装作业 明洞防水施工 3.3.6 3.3.5 检算及验收 模板及支架的安装稳固性 3.3.1 3.3.2 3.3.3 对应条文号 2.1.7 2.1.8 检查情况 页脚内容 目 次 13 明洞回填 3.3.7 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
表3.4.5 洞门作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 1 2 3 4 5 6 班前安全讲话 劳动保护用品佩戴 特殊季节施工 洞门基础加固 洞门施模板及支架安全性能检算及验收 模板及支架的安装稳页脚内容 对应条文号 2.1.7 2.1.8 3.4.1 3.4.2 检查情况 3.4.3 检查项目 目 次 工7 安全8 措施 固性 脚手架、工作平台 起重吊装作业 洞门周围边、仰坡受破坏处的9 处理 3.4.4 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
页脚内容 目 次 表4.0.14 超前地质预报作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 1 2 3 4 5 7 8 9 班前安全讲话 劳动保护用品佩戴 作业环境 高空作业 设备及设施 突泥突水预防 加深炮孔探测 爆破法探测 检查项目 对应条文号 2.1.7 2.1.8 4.0.8 4.0.9 4.0.10 4.0.11 4.0.12 4.0.13 检查情况 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
页脚内容 目 次
表5.2.5 全断面法开挖作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 1 2 3 4 5 检查项目 班前安全讲话 作业人员防护用品佩戴情况 开挖作业平台安全防护措施 现场开挖循环进尺、炸药用量 地质条件较差时，对围岩进行超前支护或预加固 地质条件变化后开挖方法及时变换 爆破后机械找顶 两并行隧道开挖工作面之间的距离及防护措施 5.2.4 5.1.5 5.2.3 对应条文号 2.1.7 2.1.8 5.1.10 5.2.1 5.2.2 检查情况 6 7 8 5.1.6 9 隧道贯通前的安全措施 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
页脚内容 目 次
表5.3.8 台阶法开挖作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 1 2 3 4 5 6 7 6 7 8 9 检查项目 班前安全讲话 作业人员防护用品佩戴情况 现场台阶长度和高度 地质条件较差、工作面不稳定时，开挖进尺调整和采取加固措施 现场开挖循环进尺控制 控制围岩及初期支护变形的措施 下台阶一次开挖长度 下半断面开挖后初期支护及时施做 仰拱一次开挖长度及封闭 开挖作业平台安全防护措施 爆破后找顶 对应条文号 2.1.7 2.1.8 5.3.1 5.3.2 5.2.3 5.3.4 5.3.5 5.3.6 5.3.7 5.1.10 5.1.11 检查情况 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
页脚内容 目 次
表5.4.8 分部法开挖作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 班前安全讲话 作业人员防护用品佩戴情况 开挖作业平台安全防护措施 选择的开挖方式 现场各分部的合理划分，循环进尺控制 开挖后及时施做初期支护，封闭成环 控制围岩及初期支护变形的措施 中隔壁法、交叉中隔壁法开挖时，各部工作面错开距离 双侧壁导坑法 侧壁导坑形状 台阶长度，预留核心土 侧壁导坑超前中槽长度 5.4.7 5.1.11 5.4.6 5.4.5 检查项目 对应条文号 2.1.7 2.1.8 5.1.10 5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.4.4 检查情况 临时支护逐段拆除长度 爆破后找顶 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
页脚内容 目 次
表5.5.4 隧道钻爆作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 检查项目 班前安全讲话 作业人员防护用品佩戴情况 开挖工作面安全状态 有害气体监测情况 5.5.1 对应条文号 2.1.7 2.1.8 检查情况 工作面光照度 通风、降尘效果 道路状况 湿式钻孔，严禁在残孔中继续钻孔 开挖工作面地质素描 台车 钻孔 装药作凿岩台车工作前的机况检查 凿岩台车行走安全 凿岩台车停放场所 凿岩台车重要部位防护 作业场所安全状态 作业人员不得带火源，不得穿化纤衣物、炮棍材质 采用电起爆时，杂散电流、漏泄电流的测定情况 页脚内容 5.5.2 15 业 目 次 16 17 18 19 20 21 爆破作业 严禁装药与钻孔平行作业 装药完成后对火工品清点处理 爆破作业人员配置 人员撤离、警戒工作 爆破后通风、降尘情况 爆破后开挖工作面找顶情况 5.5.3 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）：
表6.1.7 装碴与卸碴作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 检查内容 班前安全讲话 劳动保护用品佩戴 作业前环境 作业区域防护 配备专人指挥 作业场所照明亮度 装碴作业 卸碴作业 对应条文号 2.1.7 2.1.8 6.1.2 6.1.3 6.1.4 6.1.4 6.1.5 6.1.6 检查情况 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日 页脚内容 目 次
表6.2.10 有轨运输作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 1 2 3 4 5 6 7 检查项目 班前安全讲话 劳动保护用品佩戴 运输计划及车辆管理 行车限界及警示标志 车辆装载 进出隧道人员行走路线 运输线路 对应条文号 2.1.7 2.1.8 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.2.6 页脚内容 检查情况 目 次 8 9 10 有轨运输指挥及信号联络 车辆防溜车 车辆限速行驶 6.2.7 11 作业 载人列车 12 13 电瓶车 电瓶车使用 电瓶车充电 6.2.8 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
表6.2.11 无轨运输作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 1 检查项目 班前安全讲话 对应条文号 2.1.7 页脚内容 检查情况 目 次 2 3 4 5 6 7 8 劳动保护用品佩戴 运输计划及车辆管理 行车限界及警示标识(灯) 车辆装载 进出洞人员行走路线 道路养护 施工机械 无内燃机械尾气净化 作业人员持证 运输作业 操作规程执行 车辆限速行驶 危险场所警示标志 危险场所专人指挥 轨2.1.8 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.2.6 6.2.9 9 10 11 12 13 14 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
表7.2.11 管棚和超前小导管作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序检查项目 对应条文号 页脚内容 检查情况 目 次 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 班前安全讲话 劳动保护用品佩戴 施工照明 作业面危石清除 作业前初喷支护 超前支护与初期支护连结 作业台架 施工机具 专人安全观测 作业程序 换管及顶进作业 管棚起吊作业 特殊情况下隧道管棚作业 管棚作业过程的观察和记录 管棚及小导管的运输 管棚及小导管的存放 2.1.7 2.1.8 7.1.2 7.1.3 7.1.4 7.1.5 7.1.6 7.2.2 7.2.3 7.2.4 7.2.5 7.2.6 7.2.7 7.2.8 7.2.9 7.2.10 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
表7.3.5 预注浆作业安全检查记录表
项目（工程）名称 页脚内容 目 次 施工地点 序号 1 2 3 4 5 6 检查项目 班前安全检查 劳动保护用品佩戴 作业台架 注浆压力、注浆管接头 作业过程安全观测 帷幕注浆 对应条文号 2.1.7 2.1.8 7.1.6 7.3.1 7.3.2 7.3.4 检查情况 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
表7.4.7 喷射混凝土作业安全检查记录表
页脚内容 目 次 项目（工程）名称 施工地点 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 班前安全讲话 劳动保护用品佩戴 作业台架安全性能 临时用电及照明 工作面安全状态确认 作业区安全防护 输料管堵塞或爆管 输料管路的经常性检查 有水地段作业 2.1.7 2.1.8 7.1.6 7.1.2 7.4.1 7.4.3 7.4.4 7.4.5 7.4.6 检查项目 对应条文号 检查情况 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
表7.5.7 锚杆作业安全检查表
页脚内容 目 次 项目（工程）名称 施工地点 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检查项目 班前安全讲话 劳动保护用品佩戴 作业台架安全性能 锚杆的设置及调整 锚杆钻进 各型锚杆共同注意事项 特殊地层加固锚杆施工 锚杆饱满度或预应力 锚杆安设后的状态 对应条文号 2.1.7 2.1.8 7.1.6 7.5.1 7.5.2 7.5.3 7.5.4 7.5.5 7.5.6 检查情况 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
表7.6.8 钢架作业安全检查表
页脚内容 目 次 项目（工程）名称 施工地点 序检查项目 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 班前安全讲话 劳动保护用品佩戴 台架安全性能 钢架制作 钢架搬运 钢架提升 钢架连结及安装 钢架接长 钢架的垂直度 钢架更换处理 2.1.7 2.1.8 7.1.6 7.6.1 7.6.2 7.6.3 7.6.4 7.6.5 7.6.6 7.6.7 对应条文号 检查情况 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日 页脚内容 目 次 表8.2.7 衬砌台车施工作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 检查项目 班前安全讲话 劳动保护用品佩戴 工作面照明 设备绝缘 台车安全性能 台车移动 衬砌台车安全防护设施 台车组装、拆卸作业环境 台车吊装及拆卸作业 台车安全性能测试 台车就位后的状态 台车支撑系统安全性能 对应条文号 2.1.7 2.1.8 8.1.2 8.1.9 8.1.6 8.1.7 8.1.8 8.2.2 8.2.3 8.2.4 8.2.5 8.2.6 检查情况 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
页脚内容 目 次
表8.3.6 防水板作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 检查项目 班前安全讲话 劳动保护用品佩戴 工作面照明 设备绝缘 作业台架安全性能及状态 作业台架安全防护设施 防水板临时存放 防水板作业面消防器材配备 防水板的保护设施 防水板与照明灯具的距离 安全观测人员 对应条文号 2.1.7 2.1.8 8.1.2 8.1.9 8.1.6 8.1.8 8.3.1 8.3.2 8.3.3 8.3.4 8.3.5 检查情况 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
页脚内容 目 次
表8.4.5 钢筋作业安全检查记录表
项目（工程）名称 施工地点 序号 1 2 3 4 5 6 7 检查项目 班前安全讲话 劳动保护用品佩戴 工作面照明 设备绝缘 洞内运输钢筋 作业支架及平台 钢筋安装 对应条文号 2.1.7 2.1.8 8.1.2 8.1.9 8.4.2 8.4.3 8.4.4 检查情况 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
页脚内容 目 次
表8.5.8 混凝土浇筑作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 检查项目 班前安全讲话 劳动保护用品佩戴 工作面照明 设备绝缘 混凝土输送管的安设及连接 混凝土输送管堵塞处理 混凝土浇筑 台车挡头板安装及加固 台车受力变形观测及处理 单次仰拱作业的长度 仰拱栈桥及警示标志 对应条文号 2.1.7 2.1.8 8.1.2 8.1.9 8.5.1 8.5.2 8.5.3 8.5.4 8.5.5 8.5.6 8.5.7 检查情况 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
页脚内容 目 次
表9.1.18 监控量测作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 检查项目 班前安全讲话 劳动保护用品佩戴 安全岗哨 作业环境照明 元器件标识和保护 开挖工作面观察 洞外地表观察 穿过浅埋地段观测 影响建（构）筑物描述 高处作业防护 钻孔设备操作 异常情况处理 对应条文号 2.1.7 2.1.8 9.1.8 9.1.9 9.1.10 9.1.11 9.1.12 9.1.13 9.1.14 9.1.15 9.1.16 9.1.17 检查情况 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
页脚内容 目 次
表10.1.11 施工排水作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 检查项目 班前安全讲话 劳动保护用品佩戴 洞口防排水系统 洞内排水沟畅通 反坡排水抽水设备、集水坑、管线 不良地段排水 有水地段用电管理 施工废水综合排放 对应条文号 2.1.7 2.1.8 10.1.4 10.1.5 10.1.6 10.1.7 10.1.9 10.1.10 检查情况 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
页脚内容 目 次
表11.1.11 通风与防尘作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 对应条文号 1 2.1.7 班前安全讲话 2 2.1.8 劳动保护用品佩戴 3 11.1.4 风量 4 11.1.5 风速 5 11.1.6 作业环境卫生标准 6 11.1.7 备用风机及备用电源 7 11.1.8 通风机保险装置 8 11.1.8 安全警示标志（灯） 9 11.1.8 作业台架 10 11.1.9 防尘和有害气体检测 检查方： 受检方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 检查情况
页脚内容 目 次
表11.2.6 供风作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 对应条文号 1 2.1.7 班前安全讲话 2 2.1.8 劳动保护用品佩戴 3 11.2.2 空压机站防护措施 4 空压机附件 5 空压机安全状况 6 持证上岗 11.2.3 7 交接班记录 8 空压机运行 9 空压机维修 10 11.2.4 供风系统维护 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日 检查情况
页脚内容 目 次
表11.3.9 供水作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 检查项目 班前安全讲话 劳动保护用品佩戴 水质 水池防护 抽水管理 电机防护 供水管道检查 供水系统维护 对应条文号 2.1.7 2.1.8 11.3.1 11.3.3 11.3.4 11.3.5 11.3.6 11.3.8 检查情况 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
页脚内容 目 次
表11.4.8 供电作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 1 2 3 4 5 6 7 检查项目 班前安全讲话 劳动保护用品佩戴 供电电压 洞内线路设置 洞内变电站 隧道施工照明 自备电与外电联锁 对应条文号 2.1.7 2.1.8 11.4.2 11.4.3 11.4.4 11.4.5 11.4.6 检查情况 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
页脚内容 目 次
表12.2.7 岩溶隧道作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 班前安全讲话 作业人员防护用品佩戴情况 综合超前地质预测、预报落实情况 施工前对围岩预加固及地表的处理、加固处理效果验证情况 岩溶地段施工季节选择的合理性 岩 溶 隧 道 开 挖 岩溶地段地表水处理、地表加固 岩溶地段开挖安全技术措施 每次开挖循环前钻孔探水落实情况 开挖循环进尺、炸药用量 半洞半岩的开挖方法 12.2.4 12.2.2 12.2.3 检查项目 对应条文号 2.1.7 2.1.8 12.2.1 检查情况 页脚内容 目 次 、 溶洞顶板及周围的安全检查和安11 支 全防护 护 12 13 溶洞处理方法 衬砌前拱部、底板、侧边墙一定范围内是否存在有害空洞的检查及处理情况 12.2.6 12.2.5 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
表12.3.6 富水软弱破碎围岩隧道作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 1 2 3 4 5 6 7 班前安全讲话 作业人员防护用品佩戴情况 施工前对围岩预加固及地表的处理、加固处理效果验证情况 钻孔过程中，出现异常情况的处理 初期支护及时施做、尽早封闭成环情况 监控量测开展及指导设计与施工情况 地下水防排处理情况 检查项目 对应条文号 2.1.7 2.1.8 12.3.1 12.3.2 12.3.3 12.3.4 12.3.5 检查情况 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
页脚内容 目 次
表12.4.6 风积沙和含水砂层隧道作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 开挖 检查项目 班前安全讲话 作业人员防护用品佩戴情况 含水砂层隧道防水工作 施工前的加固和治水 隧道开挖方法选择 监控量测及信息反馈 初期支护施作的及时性 防排水处理情况 二次衬砌施作的及时性 12.4.3 12.4.4 12.4.5 12.4.2 对应条文号 2.1.7 2.1.8 12.4.1 检查情况 页脚内容 目 次 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
表12.5.17 瓦斯隧道作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 检查内容 班前安全讲话 劳动防护用品佩戴情况 消防设施设置情况 特种作业人员持证上岗 瓦斯救护队伍、救护设备 湿式钻孔 “一炮三检制”和“三人连锁爆破制” 执行情况 炸药使用 12.5.6 对应条文号 2.1.7 2.1.8 12.5.2 12.5.3 12.5.4 检查情况 页脚内容 目 次 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 雷管使用 炮孔堵塞 装药前，作业环境 瓦斯防突安全措施 石门揭煤 煤层段掘进进尺、钻孔、装药 煤层段初期支护、二次衬砌 预留注浆孔及注浆 通风 瓦斯检测制度、专职检查员 瓦斯检测频次 瓦斯检测结果及处理 瓦斯检测仪器及设备的调试、检验和鉴定 照明和电气信号设备 高瓦斯、瓦斯突出工区防爆 瓦斯隧道防火措施 瓦斯隧道进洞人员管理 12.5.12 12.5.13 12.5.14 12.5.16 12.5.11 12.5.10 12.5.9 12.5.7 12.5.8 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
表12.6.6 岩爆隧道作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 1 检查项目 班前安全讲话 对应条文号 2.1.7 页脚内容 检查情况 目 次 2 3 4 5 6 7 8 9 作业人员防护用品佩戴情况 岩爆预测、预报工作落实情况 中等以上岩爆以机械施工为主 中等以上岩爆控制和减小岩爆强度的技术措施落实情况 开挖进尺控制情况 采用光面爆破技术、爆破轮廓圆顺控制 初期支护加强措施落实情况 岩爆发生后的处理措施 2.1.8 12.6.1 12.6.2 12.6.3 12.6.4 12.6.5 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
表12.7.6 膨胀性和挤压性围岩隧道作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 对应条文号 页脚内容 检查情况 目 次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 班前安全讲话 作业人员防护用品佩戴情况 隧道断面形式选择 地表水的处理情况和效果 优先选用机械或人工开挖方式 钻爆法开挖的炸药用量、开挖进尺控制情况 适当加大预留变形量 开挖后立即初喷混凝土封闭岩面 初期支护强度、施做及时性、尽快成环要求 施工用水管理情况 2.1.7 2.1.8 12.7.1 12.7.2 12.7.3 12.7.4 12.7.5 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
表12.8.5 黄土隧道作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 对应条文号 页脚内容 检查情况 目 次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 班前安全讲话 作业人员防护用品佩戴情况 洞口排水系统修筑、地表水处理情况 雨季前做好洞门 降低地下水位措施落实情况 隧道选用机械开挖方式 半岩半土地层隧道爆破开挖拱脚加固措施、爆破药量控制 开挖循环进尺控制 隧道基底处理措施及效果 初期支护强度、施做的及时性 基脚处的锚管（杆）施做情况 临时支护一次拆除长度 洞内排水及施工用水管理 2.1.7 2.1.8 12.8.1 12.8.3 12.8.4 12.8.2 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
表12.9.7 高原冻土隧道作业安全检查表
项目（工程）名称 页脚内容 目 次 施工地点 序号 1 2 3 4 检查项目 班前安全讲话 作业人员防护用品佩戴情况 保温施工措施落实情况 洞口施工遵循“快开挖、快防护”原则落实情况 隧道开挖后及时初喷混凝土封闭5 6 7 8 岩面 二次衬砌施作的及时性 洞内防排水施作情况 隧道通风效果、供氧保证 12.9.3 12.9.4 12.9.5 12.9.6 12.9.2 对应条文号 2.1.7 2.1.8 12.9.1 检查情况 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
表13.2.17 斜井作业安全检查表
页脚内容 目 次 项目（工程）名称 施工地点 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 安全警示和安检查项目 班前安全讲话 作业人员防护用品佩戴情况 井口排水、防冲刷设施、斜井洞门施工 边、仰坡开挖及防护加固 与正洞连接处施工 抽排水设备、设施 长大斜井双电源配置 洞内运输调车管理制度 斜井施工照明、通风 斜井掘进 无轨运输支护钢架安装 作业平台制动及防溜 围岩预加固、二次衬砌 道路坡度、平坡段设置 会车道设置 路面硬化、防滑措施 13.2.7 限高、净空及标识 洞内设施防撞及标识 洞内安全设施设置 13.2.9 13.2.10 13.2.11 13.2.12 13.2.13 13.2.14 13.2.15 13.2.16 13.1.6 13.2.8 13.2.6 对应条文号 2.1.7 2.1.8 13.1.2 13.1.3 13.1.4 13.2.1 13.2.2 13.2.3 13.2.4 13.2.5 13.1.5 检查情况 道路 运输车辆限速行驶 全设运输车辆管理制度及落实 斜井有轨运输挡车器设置 洞身及井底躲避洞设置 联络信号设置 斜井有轨运输牵引速度限制 斜井提升设备保险装置设置 钢丝绳安全检查及维护 运送人员车辆的安全 废弃斜井安全处理 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日
表13.3.7 竖井作业安全检查表
页脚内容 目 次 项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 对应条文号 1 2.1.7 班前安全讲话 2 2.1.8 劳动防护用品佩戴情况 3 13.1.2 井口排水、防冲刷设施，锁口圈施做 4 13.1.3 边、仰坡开挖及防护加固 5 13.1.4 与正洞连接处施工安全措施 6 竖井井口配置井盖 7 井口防雨设施、轨道阻车器 井口13.3.1 8 安全栅栏设置 及井联络信号 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 井架避雷设施 爆破前，施工机具撤离 竖井爆破后，井口、井内安全检查 掘进 异常情况时的人员撤离 围岩预加固、二次衬砌 竖井检测机构验收合格 深度指示器、保护装置 提升工作吊盘载重能力 机械钢丝绳及连接装置检查、维护 保证吊桶不碰井壁的措施 采用提升速度限制 吊桶吊桶连接 吊桶上方设置保护伞 提升 人员、材料不得超出桶沿 人员、材料不得混乘 罐顶铁盖或铁门、罐底钢板设架 采用置 人数和最大载重量提示牌。 罐笼升降速度限制 提升 钢丝绳安全检查及维护 单绳提升罐笼防坠器设置 升降作业时，安全警戒 竖井竖井建井期间的防排水措施 竖井使用期间的防排水措施 防排检查情况 13.3.2 13.1.5 13.3.3 13.3.4 13.3.5 13.3.6 13.1.6 竖井废弃时的安全处理措施 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）： 年 月 日 年 月 日 表14.2.9 TBM施工准备作业安全检查表
项目（工程）名称 页脚内容 目 次 施工地点 序号 检查项目 对应条文号 1 2.1.7 班前安全讲话 2 2.1.8 劳动保护用品佩戴 3 14.2.1 洞室施工 4 14.2.2 组装场地 5 14.2.3 吊装设备试运行 6 14.2.4 吊装作业 7 14.2.5 设备调试 8 14.2.6 步进指挥 9 14.2.7 后配套设备 10 后配套布置 14.2.8 检查方： 检查情况 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）：
年 月 日 年 月 日 表14.3.9 TBM掘进作业安全检查表
项目（工程）名称 页脚内容 目 次 施工地点 序号 检查项目 对应条文号 1 2.1.7 班前安全讲话 2 2.1.8 劳动保护用品佩戴 3 14.3.1 始发台或撑靴情况 4 14.3.2 试掘进 5 14.3.3 掘进参数 6 14.3.4 掘进机操作 7 14.3.5 运行前检查 8 14.3.6 掘进过程 9 14.3.7 复位过程检查 10 保养和检修 14.3.8 检查方： 检查情况 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）：
年 月 日 年 月 日 表14.4.6 TBM支护与衬砌作业安全检查表
项目（工程）名称 页脚内容 目 次 施工地点 序号 检查项目 对应条文号 1 2.1.7 班前安全讲话 2 2.1.8 劳动保护用品佩戴 3 14.4.3 TBM支护与衬砌 4 14.4.2 TBM支护设备 5 14.4.4 TBM安全检查 6 14.4.5 专职作业人员 检查方： 检查情况 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）：
年 月 日 年 月 日 表14.5.7 TBM到达掘进作业安全检查表
项目（工程）名称 页脚内容 目 次 施工地点 序号 检查项目 对应条文号 1 2.1.7 班前安全讲话 2 2.1.8 劳动保护用品佩戴 3 14.5.2 到达掘进参数设置 4 14.5.3 管片纵向拉紧装置 5 14.5.4 贯通面和围岩情况 6 14.5.5 洞口加固 7 14.5.5 贯通面安全警戒 8 14.5.7 洞内外联络 检查方： 检查情况 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）：
年 月 日 年 月 日 表14.6.6 TBM拆卸作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 页脚内容 目 次 序号 1 2 3 4 5 6 7 检查项目 对应条文号 2.1.7 班前安全讲话 2.1.8 劳动保护用品佩戴 14.6.1 拆卸方式和顺序 14.6.2 拆卸洞室施工 14.6.3 拆卸场地 14.6.4 拆卸作业 14.6.5 吊装 检查方： 检查情况 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）：
年 月 日 年 月 日 表14.7.8 TBM在特殊地质条件下作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 页脚内容 目 次 序号 1 2 3 4 5 6 7 检查项目 对应条文号 2.1.7 班前安全讲话 2.1.8 劳动防护用品佩戴情况 软弱掘进速度 支护方式 围岩撑靴压力和位置 14.7.3 掘进 排水设施 掘进通过 14.7.4 岩爆地段掘进 14.7.5 岩溶地段掘金 14.7.6 膨胀岩地段掘进 14.7.7 高瓦斯地段掘进 检查方： 检查情况 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）：
年 月 日 年 月 日 表14.8.6 TBM施工运输作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 页脚内容 目 次 序号 1 2 3 4 5 6 检查项目 对应条文号 2.1.7 班前安全讲话 2.1.8 劳动保护用品佩戴 14.8.1 运输安全规程和人员培训 14.8.2 机车牵引能力 14.8.3 机车行驶 14.8.4 皮带运输 检查方： 检查情况 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）：
年 月 日 年 月 日 表15.2.6 盾构施工准备作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 页脚内容 目 次 序号 1 2 3 4 5 6 7 检查项目 对应条文号 2.1.7 班前安全讲话 2.1.8 劳动保护用品佩戴 15.2.1 工作井端头加固 15.2.2 吊装作业 15.2.3 设备调试 15.2.4 后配套设备 15.2.5 后配套布置 检查方： 检查情况 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）：
年 月 日 年 月 日 表15.3.8 盾构始发作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 页脚内容 目 次 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检查项目 对应条文号 检查情况 2.1.7 班前安全讲话 2.1.8 劳动保护用品佩戴 15.3.1 反力架与基座可靠度 15.3.2 洞口围护桩破除 15.3.3 开挖面稳定措施 15.3.4 洞口止水密封装置 15.3.5 盾构防扭措施 15.3.6 千斤顶顶进措施 15.3.7 负环加固 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）：
年 月 日 年 月 日 表15.4.13 盾构掘进作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 对应条文号 页脚内容 检查情况 目 次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 2.1.7 班前安全讲话 2.1.8 劳动保护用品佩戴 15.4.1 试掘进 15.4.2 掘进参数设置 15.4.3 土压平衡模式 15.4.4 泥水平衡模式 15.4.5 复合盾构掘进模式 15.4.6 渣土改良 15.4.7 盾构姿态及纠偏 15.4.8 壁后注浆 15.4.9 刀具和刀盘检查 15.4.10 更换刀具 15.4.11 地下维修刀盘的加固 15.4.12 设备保养和检修 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）：
年 月 日 年 月 日 表15.5.5 管片制作及拼装作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 对应条文号 页脚内容 检查情况 目 次 1 2 3 4 5 6 2.1.7 班前安全讲话 2.1.8 劳动保护用品佩戴 15.5.1 管片转运 15.5.2 管片堆放 15.5.3 管片拼装人员 15.5.4 管片拼装过程 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）：
年 月 日 年 月 日 表15.6.6 盾构接收作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 对应条文号 页脚内容 检查情况 目 次 1 2 3 4 5 6 2.1.7 班前安全讲话 2.1.8 劳动保护用品佩戴 15.6.1 端头加固效果 15.6.2 洞口止水密封装置 15.6.3 到达掘进参数 15.6.4 贯通控制 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）：
年 月 日 年 月 日 表15.7.7 盾构过站、掉头及解体作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 对应条文号 页脚内容 检查情况 目 次 1 2 3 4 5 6 7 8 2.1.7 班前安全讲话 2.1.8 劳动保护用品佩戴 15.7.1 托架或小车强度和刚度 15.7.2 指挥人员 15.7.3 盾构举升 15.7.4 盾构牵引 15.7.5 解体系统关闭 15.7.6 支撑和防护 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）：
年 月 日 年 月 日 表15.8.3 洞门、联络通道作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 1 班前安全讲话 对应条文号 2.1.7 页脚内容 检查情况 目 次 2 3 4 5 2.1.8 劳动保护用品佩戴 15.6.5 洞口管片加固措施 15.8.1 洞口施工安全措施 15.8.2 联络通道施工安全措施 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）：
年 月 日 年 月 日 表15.9.8 盾构在特殊地段作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 1 班前安全讲话 对应条文号 2.1.7 页脚内容 检查情况 目 次 2 3 4 5 6 7 8 2.1.8 劳动保护用品佩戴 15.9.2 浅覆土地层加固 15.9.3 小净距隧道掘进 15.9.4 小半径曲线段掘进 15.9.5 下穿或通过建（构）筑物、地下管线 15.9.6 大坡度段掘进 15.9.7 江河地段掘进 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）：
年 月 日 年 月 日 表15.10.8 盾构施工运输作业安全检查表
项目（工程）名称 施工地点 序号 检查项目 对应条文号 页脚内容 检查情况 目 次 1 2 3 4 5 6 7 8 2.1.7 班前安全讲话 2.1.8 劳动保护用品佩戴 15.10.1 运输人员持证上岗 15.10.2 行车安全检测 15.10.3 输送皮带 15.10.4 运输机车行驶 15.10.5 垂直运输作业防护 15.10.6 钢丝绳、吊带、吊具等 检查方： 被检查方： 检查人（签名）： 接收人（签名）：
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