房屋市政工程质量安全事故快报表

附表

房屋市政工程质量安全事故快报表

填报单位: (盖章) 报告日期:

事 故 基 本 信 息 序 号 *天气气候 *发生地域类型 *事故发生部位 *事故发生时间 *事故发生地点 *发生区域类型 *事故类型 事故简要经过 原因初步分析 工 程 概 况 *工程名称 *工程类别 工程规模 （平方米/延米） *结构类型

*工程专业 工程造价 （万元） *形象进度 - 1 -

*工程性质 本工程第 几次事故 开工日期 基本建设程序履行情况 投资主体 承包形式 计划竣工日期 □立项 □用地许可证 □规划许可证 □招标投标 □施工图审查 □施工许可证 □质量监督 □安全监督 负责该工程 质量监管单位 资质证书资质 编号 等级 资质证书资质 编号 等级 资质证书资质 编号 等级 资质证书资质 编号 等级 注册证书资质 编号 等级 *建设单位现场 负责人 负责该工程安全 生产监管单位 *建设单位名称 勘察单位名称 设计单位名称 *监理单位名称 *总监理工程师 *监理单位法定代表人 施工总承包单位 *名 称 资质证书编号 *法定代表人 *项目经理姓名

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资质 等级 企业性质 安全生产许可证编号 安全生产考核 合格证编号 安全生产考核 合格证编号

*专职安全人员 姓名 本年度第几次 事故 安全生产考核 合格证编号 企业注册地 专业施工分包单位 省 市 *名 称 资质证书编号 *法定代表人 *项目经理姓名 专职安全人员 姓名 本年度第几次 事故 资质 等级 企业性质 安全生产许可证编号 安全生产考核 合格证编号 安全生产考核 合格证编号 安全生产考核 合格证编号 企业注册地 劳务承包 省 市 *名 称 资质证书编号 法定代表人 项目经理姓名 专职安全人员 姓名 本年度第几次 事故 资质等级 企业性质 安全生产许可证编号 安全生产考核 合格证编号 安全生产考核 合格证编号 安全生产考核 合格证编号 企业注册地 事故人员伤亡情况 省 市

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*死亡人员数量（人） 施工人员总人数 人数 非施工人员人数 *重伤人员数量（人） 施工人员 总人数 人数 非施工人员 人数 施工伤亡人员情况 性姓名 别 龄 种 形式 程度 时间 形式 年工用工 文化 从业承包 伤亡情况 备注：加*的项目为必填项。

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