PPH手术操作细节研究_陈文平

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PPH手术操作细节研究

陈文平1 张平2(指导)

(1西安肛肠医院 陕西西安 710016;2重庆骑士医院肛肠诊疗中心 410021)

[摘要] 目的 探讨PPH技术的操作细节及改进。方法 通过对临床工作中PPH操作细节进行纪录,并对其结果进行分析总结。结果 PPH操作细节的注意可加强术后疗效及避免术后不必要的并发症。结论 PPH术后疗效与术中的细节注意及操作医师的熟练程度有关。[关键词] PPH;肛垫;手术;细节

自1998年意大利学者Longo报告通过吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)治疗Ó、Ô期内痔的新

[1]

方法,PPH在国际上迅速得到推广。随着这一术式的广泛应用,如何提高手术疗效越来越受到重视。PPH术后疗效的好坏往往取决于手术中操作细节的注意。笔者在大量PPH手术操作的基础上对其操作细节进行分析研究。

1 麻 醉

充分的麻醉可以减少患者手术中诸多不适。笔者在临床上多采用腰俞穴麻醉或鞍部麻醉。腰俞穴麻醉根据手术时间的长短选择麻药,一般单纯PPH手术患者可采用利多卡因,浓度可偏大,若手术时间长时(如需处理合并肛瘘,赘皮等)可加适量的布比卡因延长麻醉时间。鞍部麻醉时适当抬高麻醉平面,可有效预防因PPH操作中牵拉中、下段直肠黏膜而引起的腹痛、恶心、呕吐等迷走神经反射症[2]

状。

2 扩 肛

适度的扩肛是为了顺利导入肛管扩张器(CAD33),可采用CAD33内栓外涂液体石蜡润滑扩肛,防止肛管损伤。国内外大多数学者认为应在消毒后常规4指扩肛,但笔者认为扩肛应适度,能顺利导入CAD33即可,过度的扩肛可使肛门括约肌弹性降低,增加肛门失禁的风险,也可能人为产生肛裂,导致术后疼痛,与微创理念相悖。

对较少的部位钳夹肛管环适度牵拉暴露。»将外周涂液体石蜡的CAD33(含内栓)在3把无创伤钳适度牵拉的同时导入肛管。¼取出内栓,从CAD33的外孔中牵拉出预先缝制的固定线并打结固定。312 此操作的优点 ¹先导入CAD33再缝针相对导入之前缝针难度较大,如此时CAD33滑动,则需要重新调节CAD33,出现操作重复,否则会影响固定效果。预先在肛缘缝制两针可以减少导入CAD33后肛缘缝针固定的难度,又可避免重复操作,保证固定效果。º用3把无创伤钳牵拉一方面可使CAD33顺利导入肛管,另一方面可使脱垂的痔体(尤其是脱垂严重的Ô度痔)部分回纳并被压在CAD33套筒的外侧,充分暴露视野。否则可能出现CAD33将脱垂的痔体推至CAD33套筒的上端,影响荷包缝合操作的视野。»在CAD33外周涂液体石蜡可方便导入,又可避免因摩擦力较大引起痔体表面损伤。

总之,CAD33固定的原则是充分暴露肛管和直肠下端,即将脱垂的痔体压在套筒的外侧,不宜暴露在套筒上端和肛外,影响操作视野。

4 荷包缝合

荷包缝合技术是PPH操作的核心,缝线的选择、缝合的高度、深度、方法直接影响到PPH手术的效果。411 缝线的选择 笔者在临床上选择强生2-0(带圆针(26mm)薇桥线,确保有足够的强度和张力,粗细适合,可以减少术中对黏膜及黏膜下层的损伤,同时又可减少荷包缝合时黏膜下血肿的发生几率。412 荷包缝合的高度 关于荷包缝合的高度,国内外学者报道的结果差异较大,国外有学者报道应缝在齿线上4~6cm(Rowsell:4~6cm)[3]。国内学者多报道在齿线上215~4cm[4,5]。从解剖角度来讲,荷包缝合在齿线上4~6cm高度是与肛垫理论相违背的。因为该处属于直肠中段,直肠纵肌尚未汇入

3 肛管扩张器(CAD33)的固定

CAD33的固定是PPH手术操作中关键步骤之一。CAD33固定良好可以充分暴露视野,显露齿线,方便荷包定位及下一步手术操作。311 固定CAD33的方法 ¹在截石位6、12点距肛缘约015cm处10号线预先缝制两针(固定CAD33用)。º用3把无创伤钳在肛缘痔体脱垂相

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联合纵肌,因而达不到对脱垂痔体的断流、复位、固定、减体的目的[7]。笔者观察,荷包缝线的最佳距离应在齿状线上4cm以内,吻合后吻合口应在齿状线上115~215cm。缝线过高,吻合口对肛垫向上的牵拉和悬吊作用减弱,影响临床疗效。位置过低时容易损伤到肛垫,由于肛垫内血管丰富,术后容易出血。如损伤到齿线或肛管皮肤,则易产生术后顽固性疼痛、早期肛管感觉障碍、暂时性大便失禁[8]

等。413 荷包缝合的深度 荷包缝合的深度以在黏膜下层为最佳,不宜过深或过浅。缝合过浅时容易出现吻合时黏膜撕裂及血肿的情况,并且吻合口不易与黏膜下肌层粘连固定,造成术后不能很好消除痔症状,影响治愈效果,造成恢复时间长,发生感染疼痛或吻合口狭窄,影响排便。缝合过深时容易伤及肌层[9],甚至损伤直肠周围组织,如阴道前壁等。临床上判断荷包缝合深度的方法有/阻力法0和/滑动法0,若缝针时阻力较大,出针前滑动困难,则说明缝合过深。女性患者吻合前须作阴道内指诊,防止阴道后壁损伤。414 荷包缝合的方法 国内关于荷包缝合的方法报告较多,有单荷包、双荷包、单荷包加对侧牵引[9]、四点牵引[10]等,也有报告缝线不在同一平面的方[11]

法。笔者认为:要根据痔的脱垂情况、黏膜松弛的程度、疾病的不同而个体化选择荷包缝合方法,如单纯脱垂痔可选择单荷包,脱垂严重或黏膜松弛严重者可选择双荷包或单荷包加对侧牵引,直肠前突患者可选择双荷包、单荷包加前侧半荷包、前侧错位

[12]

单荷包等。

[6]

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的脱垂黏膜进入切割槽内,使切割黏膜更宽,达到更好的临床疗效。否则荷包线打结太紧,脱垂黏膜不能有效牵拉入切割槽内,不便于术者掌握切除黏膜的宽度。

7 荷包黏膜的调节

打结后的荷包黏膜多有不均匀黏膜折叠现象,这样击发切除时将会出现黏膜切割不均匀,影响部分上提效果,严重者可出现术后吻合口瘢痕形成不均匀,形成瘢痕张力带或吻合口狭窄,影响排便功能。笔者在荷包打结后采用弯钳在黏膜荷包内进行调节,使荷包内黏膜折叠尽可能均匀、平整,使其切除标本宽度更加均匀,达到满意的临床疗效。

8 闭合、击发时的细节

闭合前要将从HCS33侧孔中牵出的荷包尾线打结或钳夹方便牵拉,同时要保证HCS33置于CAD33中心位置。闭合时一手食指适度的牵拉,使脱垂的黏膜进入切割槽,一手旋紧吻合器。如为女性患者,在旋紧吻合器时助手要配合阴道指诊,防止损伤阴道壁。同时在旋紧吻合器时术者要注意观察HCS33的刻度指示窗,到达保险刻度后才可打开HCS33的保险装置进行击发。击发时要用力足够,确保切除吻合完全,用力不足时易出现切除吻合不完全,HCS33很难从肛内移出。吻合后可听到清脆的/咔嚓0声。此时要保持吻合器关闭状态20~30s,可起到压迫止血作用。将HCS33逆转半圈后打开,取出吻合器。

9 吻合口止血

取出HCS33后要仔细检查吻合口,如有出血或可疑出血须行/80字缝合结扎。临床上常用有褥式缝扎和跨越吻合口的/80字缝扎等多种方法,笔者较推崇跨越吻合口的/80字缝扎方法,此种方法止血彻底,且可以减少过多缝扎后引起的吻合口狭窄的风险,还可起到加固吻合口的效果。

5 迷走神经反射的预防

迷走神经反射为PPH常见的术中并发症,多见于年轻患者,一般表现为小腹部疼痛不适,重者可出现恶心、呕吐症状。结直肠受肠系膜上、下丛及盆丛的神经支配,主要成分为交感、副交感神经,其对牵拉、缺血较为敏感。PPH击发时对肠道的牵拉易引起上述症状。笔者预防迷走神经反射的方法有:¹术前肌注安定,阿托品等镇静、解痉药;º选择鞍部

[2]

麻醉时适当抬高麻醉平面;»术中配制1%利多卡因在设定吻合口上端黏膜下注射可以有效避免肠道牵拉反应;¼在闭合、击发时与患者交谈,嘱患者作深呼吸,缓解紧张情绪。

10 肛内引流

止血后在肛内填塞自制空心凡士林明胶海绵烟卷引流条,前端明胶海绵部放置在吻合口上。空心引流卷可排气,缓解术后肠道积气、憋胀等不适,前端明胶海绵有压迫止血、保持吻合口张力及短期内避免吻合口受肠道分泌物污染的作用。

笔者认为:要勤于总结和注意PPH操作细节,以医疗质量和安全第一,不要盲目追求手术操作时间。要规范手术操作,使PPH真正体现出其损伤少、疼痛小、效果好、安全性高的优势。

6 荷包线打结的注意点

置入吻合器(HCS33)收紧荷包线时要注意不宜

将荷包线打结太紧,要留有一定的空间能使荷包在HCS33中心杆上下滑动,牵拉荷包线时才能使更多

结直肠肛门外科2009年第15卷第6期

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杂志,2002,10(4):199-200.

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痔切除术中的意义[J].大肠肛门病外科杂志,2003,9(增刊):28-29.

[12]张平,陈文平.PPH治疗直肠前突56例报告[J].中国

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[收稿日期:2009-08-03]

参 考 文 献

[1]

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傅传刚.吻合器环形痔切除术的注意点[J].临床外科

[2]

[3]

[4]

[5]

食瓜子致粪嵌顿11例治疗体会

张树志 郑双 刘翠连 王与胜

(郧阳医学院附属人民医院肛肠科 442000)

我科2003~2008年共诊治因吃瓜子引起粪嵌顿患者11人,疗效较好,现报告如下。

2 讨 论

西瓜子是一种香酥可口,富有营养的大众休闲食品,但吃时一定要吐壳,且不能吃的太多。本组患者皆是连壳一起嚼食所致,约一半以原形排到直肠。一般可根据患者吃入大量西瓜子,出现腹痛、不能排大便、小便困难,加上有低位肠梗阻的表现。结合肛门镜检和指检可以确诊。

有报道小孩吃大量西瓜子后,滞留在降结肠和乙状结肠交界处,引起急性肠梗阻,而经腹部手术解除梗阻取出瓜子的病例[1]。也有报道单枚西瓜子引起肠穿孔的病例,经开腹手术而治愈[2]。本组病例均滞留在直肠内,经肛门取出,无严重并发症,愈后良好。西瓜子虽好吃,千万不要贪多,吃时最好要去除瓜子壳。

1 临床资料

111 一般资料 大便嵌顿患者11例,男6例,女3例,5岁和7岁小孩各1例,20~45岁9例。均因短时间内(3h)吃入大量西瓜子后,腹胀,不敢进食,肛门不排气,排不出大便且有肛管破溃、疼痛,小儿常有哭闹、坐卧不安的症状。有的还伴有排尿障碍。查体:患者表情痛苦,腹胀,肠鸣音减弱,腹部有压痛。肛检:肛管多是半开状,用手指可扪及粗糙的圆形粪块紧贴在直肠下段,质硬不能插入灌肠管,无法灌肠导泻,部分患者自己用手指助排便时抠伤肛管。112 治疗方法 利多卡因行肛周浸润麻醉,扩肛后,用手指或在喇叭状的肛门镜协助下,用血管钳将硬物击碎掏出,有的太多,一次很难完全排出,待大部分排出后,在肛管内注入石蜡油,使其自行排出。个别患者需再次用手法取出。手术后直肠内双氧水冲洗,用活力碘棉球消毒肛管,用太宁栓加太宁乳膏纳肛1周,口服抗生素5d,以保护直肠黏膜及预防感染。113 结果 11例全部治愈,未发生穿孔,无局部严重感染,亦不需开腹手术治疗。

参 考 文 献

[1] 徐尤佳.吃瓜不吐子导致肠梗阻[N].健康时报,2008-9-1.

[2] 佚名.215医院肝胆普外二科成功治愈一位肠梗阻患

者[N].陕西省核心业二一五医院网站,2006-1-14.

[收稿日期:2009-09-22]