房间隔缺损合并肺动脉高压的介入治疗

科技信息　０临床与医疗０　ＳＣＩＥＮＣＥ＆ＴＥＣＨＮＯＬＯＧＹ　ＩＮＦＯＲＭＡＴＩＯＮ　２０１２年第２９期　房问隔缺损合并肺动脉高压的介入治疗　景文蓉　（昆明医科大学第一附属医院，ｂａｎ管内科先天性心脏病（简称先心病，ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＨＤ）是指出　生时即存在的心脏、血管结构和功能上的异常　是各种原因引起的正　常心脏、血管组织胚胎发育异常．或是胎盘早期停止发育引起。房间隔　缺损（ａｔｒｉａｌ　ｓｅｐｔａｌ　ｄｅｆｅｃｔ．ＡＳＤ）是常见的先天性心脏病之一，本病约占　所有先天性心脏病的１０％．占成人先天性心脏病的２０％一３０％．女性多　见，男女发病率之比为１：１．５－１：３［１１。根据ＡＳＤ胚胎学发病机制和解剖　学特点可将其分为继发孔型和原发孔型　前者常见．占ＡＳＤ的６０％一　７０％．是介入治疗主要选择的类型　肺动脉高压ｆｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ＰＡＨ）是先天性心脏病　最常见的继发病变．肺动脉高压是许多类型先天性心脏病患者围术期　死亡的重要原因　不恰当的左向右分流增加了肺血管血流的流速和剪　切力．引起肺血管的损伤．肺血管的重构导致肺血管抵抗和肺血管疾　病。１５％的ＣＨＤ患者会发展到肺血管疾病．甚至艾森曼格综合征　（ｅｉｓｅｎｍｅｎｇｅｒ　Ｓ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＥＳ）合并继发性慢性缺氧［３１。　近年来．随着先天性心脏病（ＣＨＤ）介入治疗的迅速发展．介入器材　不断完善．技术方法日臻成熟．介入治疗已成为治疗ＣＨＤ的重要手段　云南　昆明６５００３１）　性病变［６３。刘红明ｎ等人证明了，封堵ＡＳＤ实验是一种安全有效的鉴别　动力性肺动脉高压和阻力性肺动脉高压的方法。目前尚无足够的临床　经验确定可以安全进行介入治疗的肺动脉高压界限．而且术后长期效　果也有待进一步肯定，因此，这种治疗本身具有较大风险，不提倡将　ＡＳＤ合并肺动脉高压封堵术的适应症任意放大［８１。　２房间隔缺损的介入治疗　自１９６６年Ｒａｓｈｋｉｎ和Ｍｉｌｌｅｒ应用球囊导管行房间隔造口术治疗　大动脉转位以来，经导管介入治疗已经逐步成为先天性心脏病（ＣＨＤ）　的重要治疗方法。２Ｏ世纪７０～８Ｏ年代．我国仅有少数医院可以开展　ＣＨＤ的介入治疗。至２Ｏ世纪９Ｏ年代．随着材料学研究的进展和介入　治疗器械设计的日趋合理，ＶＳＤ、ＡＳＤ、ＰＤＡ等常见的ＣＨＤ的介入治　疗得以在ｌ临床逐步开展。之后，ＣＨＤ介入治疗病例数目日益增多．有　关随访研究不断加强．常见ＣＨＤ的介入治疗取得了飞速进展　同时．　ＣＨＤ介入治疗也逐步向规范化方向发展［９１　ＡＳＤ介入治疗方法：术前　行经１ｆＩ＇Ｅ或ＴＥＥ检查清晰显示ＡＳＤ边缘及ＡＳＤ确切大小　在局部麻　之一。多数介入治疗的远期疗效确切．安全性好．成功率高，并发症少．　醉或静脉基础麻醉下．穿刺股静脉．将导管经ＡＳＤ进入左心房至上肺　延长了患者寿命．提高了患者的生活质量　静脉内，术中经胸超声或经食道超声测量ＡＳＤ大小．选择合适封堵　器，经鞘管送人封堵器至左心房．先释放左房伞．使其紧贴房间隔左房　１房间隔缺损合并肺动脉高压　面，再释放腰和右房伞　封堵器打开后即刻复查＿ｒｒＥ或ＴＥＥ．观察封　肺动脉高压的临床分类现在采用的是２００８年Ｄａｎａ　Ｐｏｉｎｔ．其将　堵器的位置、形态、分流情况及周围解剖结构．必要时进一步调整封堵　肺动脉高压分为了五个大类：一、动脉型肺动脉高压（ＰＡＨ）：特发性肺　器．直至合适后将其释放　动脉高压、可遗传性肺动脉高压、药物和毒物所致的肺动脉高压、相关　ＡＳＤ介入治疗的适应症：通常年龄≥３岁：继发孔型ＡＳＤ／＞５ｍｍ．　性肺动脉高￣（ＡＰＡＨ）、新牛儿持续性肺动脉高压、肺静脉闭塞病和　伴右心容量负荷增加．≤３６ｍｍ的左向右分流ＡＳＤ：缺损边缘至冠状　（或）肺毛细血管瘤病：二、左心疾病所致的肺动脉高压：收缩功能不全、　静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉的距离≥５ｍｍ，至房室瓣７ｍｍ：房间　舒张功能不全、瓣膜疾病；三、肺部疾病和ｆ或）低氧所致的肺动脉高压：　隔的直径大于所选用封堵伞左房侧的直径：不合并必须外科手术的其　慢性阻塞件肺疾病、间质惶肺疾病、其他伴有限制性或阻塞性或混合　他心脏畸形　随着ＡＳＤ介入技术的提高和经验的积累　国内专家提出　性通气障碍的肺部疾病、睡眠呼吸暂停、肺泡通气不足、慢性高原缺　相对适应症：年龄＜３岁．但伴有右心负荷加重：ＡＳＤ前缘残端缺如或　氧、发育异常；四、慢性血栓栓塞性肺动脉高压；五、原因不明和（或）多　不足，但其他边缘良好：缺损周围部分残端不足５ｍｍ：特殊类型ＡＳＤ　种机制所致的肺动脉高压　如多孔型或筛孔型ＡＳＤ；伴有肺动脉高压．但ＱＰ／ＱＳ≥１．５．动脉血压　而先天性心脏病被划分到了第一大类的相关性肺动脉高压．也叫　饱和度／＞９２％，可试行封堵。ＡＳＤ介入治疗的禁忌症：原发孔型ＡＳＤ　先天性心脏病相关性肺动脉高压（Ｄｕｌｍｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ　ａｓｓ０．　及静脉窦型ＡＳＤ：感染性心内膜炎及出血性疾病：封堵器安置处有血　导管插入出有静脉血栓形成：严重肺动脉高压导致右向左分　ｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ，ＰＡＨ—ＣＨＤ）ｔｌ￣ｌ　其中．房间隔缺损、　栓存在．室间隔缺损和动脉导管未闭约占先天性心脏病的６０￣［１１１．也最常并发　流：伴有与ＡＳＤ无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病：近一个月内患感染　肺动脉高压　孙云娟　等认为先天性心脏病患者发生肺动脉高压的可　性疾病，或感染性疾病未能控制者；患有出血性疾病，未治愈的胃、十　能性随着心脏间隔缺损内径及年龄的增加而增加　二指肠溃疡；左心房或左心耳血栓，部分或全部肺静脉异位引流．左心　目前无公认的ＰＡＨ的诊断标准．但多以１９８７年美国国立卫生研　房内隔膜．左心房或左心室发育不良［８１　究院制定的标准：即在海平面状态下静息状态下右心导管检查肺动脉　我国ＡＳＤ封堵术已经全面推广．经验趋于成熟．对有条件和大小　收缩压＞３Ｏｍｍ№（１ｍｍ№＝Ｏ．１３３　３ｋＰａ），和ｆ或）肺动脉平均压（ＭＰＡＰ）＞　合适的ＡＳＤ，成功率可达１００％。目前主要影响技术成功率的因素是适　２５ｍｎ１Ｈｇ，或运动状态下肺动脉平均压＞３０ｍｍＨｇ．此外尚需满足肺毛　应症的选择、操作者经验和手术技术的熟练程度３个方面　细血管楔￣＇（ＰＣＷＰ）＜１５ｍｍＨｇ　虽然．目前右心导管直接检测肺动脉压　３房间隔缺损合并重度肺动脉高压的药物治疗　是金标准，但具有一定的创伤性、风险性且价格昂贵。固多普勒超声心　动图法．是绝大多数医院测量肺动脉高压的基本方法．彩色多普勒显　现今对于肺动脉高压的治疗也是研究颇多．除一些常规吸氧、抗　示最大三尖瓣流束　测量三尖瓣最大返流速度，根据简化柏努力方程计　凝、强心利尿治疗外．一些新药物的ｌ临床应用及随机研究显示出该病　算三尖瓣跨瓣压（△Ｐ１，△Ｐ＝４ｖｚ，（ｖ为三尖瓣最大返流速度）；三尖瓣跨瓣　治疗的一丝曙光。目前治疗肺动脉高压的药物可以分为四类【１３】：一、依　压＋右房压＝ＰＡＳＰ，右心房压则根据三尖瓣返流的轻、中、重度，分别估　前列醇类药物：依前列醇是花生四烯酸的代谢产物．主要由血管内皮　测为５ｍｍＨｇ、１０ｍｍＨｇ、１５ｍｍＨ　。　细胞产生．对动、静脉具有强大的舒血管作用．并能抑制平滑肌的生　房间隔缺损为先天性心脏病中常见病．由于其杂音的程度多较　长，减少血管内皮的损伤和抑制血小板的聚集　二、磷酸二酯酶缘抑制　轻，疾病早期不易从临床体征进行估计。而因为经济、文化、医疗条件　剂：磷酸二酯酶是能够抑制环磷酸腺昔和环磷酸鸟昔活性的酶．是伊　差等因素．导致一些患者就诊较晚．到成人后可发展为严重肺动脉高　前列醇和一氧化氮的第二信使　它可以通过减少环磷酸鸟昔的降解提　压。　高血管平滑肌中环磷酸鸟昔的浓度．舒张肺血管平滑肌．降低肺动脉　Ｋｒｏｗｋａ曾作出总结［５１，其手术禁忌为以下５项：静息下出现紫绀、　压，同时磷酸二酯酶缘抑制剂有抗增生作用．可以逆转血管重构。ｉ、　杵状指；心脏杂音强度极弱或消失；胸片显示肺部血管截断征；超声心　内皮素受体桔抗剂：内皮素是迄今已知的最强的血管收缩物质．通过　动图示分流以右向左分流为主；吸氧后ＳａＯ　＜９０％，ＰａＯ：＜６０ｍｍＨｇ。然　与血管内皮和血管平滑肌细胞上内皮素Ａ和内皮素Ｂ受体结合产生　而．肺动脉病变在病理上分为４级．Ｉ级和ＩＩ级为可逆性病变．病因纠　作用　ＰＡＨ患者的血管内皮细胞内皮素的表达和血浆内皮素水平均　正后病变可恢复，Ｉｖ级为不可逆病变，视为手术禁忌．ＩＩＩ级则为临界　有不同程度的升高．所以阻断内皮素受体是治疗ＰＡＨ的一种很重要　４６５　２０１２年第２９期　ＳＣＩＥＮＣＥ＆ＴＥＣＨＮＯＬＯＧＹ　ＩＮＦＯＲＭＡＴＩＯＮ　Ｏ临床与医疗。　科技信息　的方法。受体拈抗剂可分为非选择性受体拈抗剂和选择性受体拈抗　是否可以安全释放封堵器及术后是否需要长期服用降低肺动脉压的　剂。四、Ｒｈｏ激酶抑制剂：Ｒｈｏ激酶在血管平滑肌细胞收缩、细胞迁移、　药物，还有待进一步研究及肯定。然而，无论对于任何一种先心病而　增殖以及凋亡等多项细胞功能中具有重要的细胞内信号转导作用　言．早期诊断和治疗显得尤为重要　Ｒｈｏ激酶抑制剂可以增加一氧化氮合酶．从而可以改善内皮依赖性的　先天性心脏病合并重度肺动脉高压的介入治疗也是目前先心病　血管舒张，抑制肺动脉平滑肌细胞增殖．减少炎性细胞浸润。近年来有　研究的难点及热点之一．能否通过介入治疗及药物治疗来延长患者寿　文献报道在动物实验和人体试验中他汀类药物能有效减轻甚至逆转　命及提高患者的生存质量．使各种先心病的诊断及治疗大大提高．仍　ＰＡＨ以及肺血管重构　需要广大临床和科研工作者的努力。●　张春燕㈣等将内皮素受体拮抗剂应用于先天性心脏病术后肺动　脉高压的病例．结果患者右室负荷降低．心排指数提高．改善了肺血流　【参考文献】　房间隔缺损介入治疗叨　中国介入心脏病学杂志，２００９，１７　动力学指标；然而。患者继续服用波生坦的第二年．客观的运动指标有　［１］朱鲜阳，张端珍．６）：３５６－３６０．　回落到基线水平的倾向：同样的结果在随访时发现成人组和儿童组的　（［２］ＦＩＳＣＨＥＲ　Ｇ，ＳＴＩＥＨ　Ｊ，ＵＥＢＩＮＧ　Ａ，ｅｔ　ａＩ．Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｗｉｔｈ　ｔｒａｎｓｅａｔｈｅｔｏｒ　ｃｌｏｓｕｒｅ　心功能分级和６ＭＷＴ距离均明显改善．并持续至１年．而后观察指标　ｏｆ　ｓｅｃｕｎｄｕｍ　ａｔｒｉａＩ　ｓｅｐｔａｌ　ｄｅｆｅｃｔｓ　ｕｓｉｎｇ　ｔｈｅ　Ａｍｐｌａｔｚｅｒ　ｓｅｐｔａｌ　ｏｅｃｌｕｄｅｒ：ｓｉｎｇｌｅ　ｃｅｎｔｅｒ　有下降趋势：其副作用主要是肝损害：在研究中观察到长期吸人伊洛　ｓｔｕｄｙ　ｉｎ　２３６　ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｈｅａｒｔ，２００３，８９（２）：１９９－２０４．　前列素可改善先心病ＰＡＨ患者血流动力学以及心功能和活动耐量：　［３］王亮摇，陈鹏．先天性心脏病合并肺动脉高压的药物治疗进展【Ｊ】．中国医学创　但有研究又认为长期吸人伊洛前列素并不能改善先心病ＰＡＨ患者血　新．２０１０，７（２３）：１９２—１９３．　流动力学以及心功能和活动耐量：在长期应用吸入伊洛前列素治疗　『４］姚艺，沈群山．张刚成，柳梅，程玉梅．１８例房间隔缺损重度肺动脉高压患者　中．部分患者会出现头疼、咳嗽及眩晕等不良反应．使之难以持续接受　右心导管分析ＩＪ１．实用医技杂志，２００８，２７（１５）：３６６９—３６７０．　吸人治疗而转为静脉应用依前列醇：Ｃｈａｕ和Ｓｉｎｇｈ悯的研究均表明１２Ｉ　［５］Ｋｒｏｗｋａ　ＭＪ．Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ：ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｓ　ａｎｄ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ叨．ａｙｏ　Ｃｌｉｎ　服西地那非可以史肺动脉阻力下降、动脉血氧饱和度升高．心功能和　Ｐｒｏｃ．２０００，７５（６）：６２５２６３０．　先天性心脏病介入治疗与超声诊断进展【Ｍ】．　６ＭＷＴ距离有明显改善．且临床研究中并没有发现体循环血压的下　［６］张玉顺，朱鲜阳，张军，主编．２００５：３５．　降．显示了较好的安全性：Ｋａｏ和林玲等Ｈｑ观察了辛伐他汀治疗肺动脉　△并重度肺动脉高压的房间隔缺损的封堵实　高压患者的疗效和安全性．结果发现．肺动脉高压患者６ｍｉｎ步行距离　『７］刘红明，潘家华，喻卓，王启贤．验『Ｊ１．云南医药，２００９，２（３０）．　增加．心输出量增加，右心室收缩压降低．提示辛伐他汀能延缓肺动脉　『８］朱鲜阳．常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识一、房间隔缺损介入治疗　高压的进展．并提高ＷＨＯ　ＩＶ级患者的生存时间　可是他汀类药物逆　［Ｊ】．介入放射学杂志，２０１１，１（２０）．　转肺动脉高压的具体作用机制尚未明确．临床上对他汀类药物治疗肺　［９］曾国洪，王树水．常见先天性心脏病介入治疗进展及争论【ＪＪ．实用儿科临床杂　动脉高压患者的疗效尚缺乏大宗病例研究证实。　志，２０１２，１（２７）：７０—７４．　内皮素受体拮抗剂、前列环素类和磷酸二酯酶抑制剂．他汀类药　［１０］Ｂｅｎｚａ　ＲＬ，Ｍｉｌｌｅｒ　ＤＰ，Ｇｏｍｂｅｒｇ－Ｍａｉｔｌａｎｄ　Ｍ，ｃｔ　ａＬ　Ｐｒｃｄｉｃｔｉｎｇ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｉｎ　ｐｕｌ—　物．目前虽然已经取得较大突破。但仍存在部分药物副作用大、选择性　ｍｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ：ｉｎｓｉｇｈｔｓ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　Ｒｅｇｉｓｔｒｙ　ｔｏ　Ｅｖａｌｕａｔｅ　Ｅａｒｌｙ　ａｎｄ　低的缺点．尚无较成熟的治疗药物和措施等。所以．有必要再深入研究　Ｌｏｎｇ－Ｔｅｒｍ　Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　Ａｒｔｅｒｉａｌ　Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ　Ｄｉｓｅａｓｅ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ（ＲＥＶＥＡＬ）Ｃｉｒ－　ｃｕｌａｔｉｏｎ．２０１０．１２２：１６４一ｌ７２．　及观察远期疗效，进一步证实　《专家共识》日里面提到，伴肺血管阻力　ｈｅｔｔｉ　Ｍ，Ｔｉｓｓｏｔ　Ｃ　Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ａ￣ｅｆｉｌａ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ　ｉｎ　ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓ—　增加的ＡＳＤ．肺小血管造影显示肺动脉发育尚可的患者．同时Ｑｏ／　［１１］Ｂｅｇｅａｓｅｓ．Ｓｅｍｉｎ　Ｒｅｓｐｉｒ　Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２００９，３０：４２１—４２８．　Ｑｓ≥１．３．可试行封堵术．如果封堵后肺动脉压力下降不明显．可以使　ｎｇｈＴＰ，ＲｏｈｉｔＭ，ＧｒｏｖｅｒＡ，ｅｔ１ａ．Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｐｌａｃｅｂｏ—ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ，ｄｏｕｂｌｅ—ｂｌｉｎｄ，　用带孔ｓＤ封堵器进行封堵．以减少心房水平左向右的分流量降低肺　［１２］Ｓｉｃｒｏｓｓｏｖｅｒ　ｓｔｕｄｙ　ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｅｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｏｒａｌ　ｓｉｌｄｅｎａｆｉｌ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　ｓｅｖｅｒｅ　ｐｕｌ－　循环压力．术后必须给予降肺动脉压的药物，但远期疗效有待进一步　观察　ｍｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ．Ａｍ　ｈｅａｒｔ　Ｊ，２００６，１５１（４）：８５１．ｅｌ－５．　４结语　通过各种研究表明．房间隔缺损合并肺动脉高压的介入治疗已经　趋于成熟．但是合并重度肺动脉高压的介入治疗本身具有较大风险．　作者简介：景文蓉，昆明医科大学第一附属医院。血管内科在读研究生。　［责任编辑：周娜］　（上接第４４６页）同存档情况，在调取档案时节省时间提高效率。第五，　也要在最短的时间内完善此类业务的相关手续。　加强合同信息安全保密工作．未经批准．任何人不得以任何形式泄漏　６结束语　合同订立与履行过程中涉及的国家或商业秘密　规范合同管理人员职　责，明确合同流转、借阅和归还的职责权限和审批程序等有关要求。　企业内部控制是社会经济发展到一定阶段的产物．是一个系统工　（２）为加快油田生产建设物资保障进度．积极应对生产建设中突　程．涉及企业的方方面面．作为一项制度建设，其客观的成份越多，科　发事件及影响施工进度的急用物资需求．在实际工作中．不可避免地　学性就越强　自Ｏ５年油田实施内控制度以来，供应处严格按照管理　会出现未签订合同即开展业务的情况。那么供应处作为油田的物资供　局、分公司及内控的相关管理制度及权限指引的要求部属执行工作，　应部门，除尽量避免合同签订滞后问题之外．就是想尽一切办法．如何　多年来取得了不菲的成绩。结合中石化分公司《内部控制手册》，阐述　在解决了油田的急用料问题基础之上．尽量使企业的法律风险降到最　了供应处合同管理流程各环节中存在的主要风险．提出了应对风险的　低。首先，涉及到此种情况时．应尽量与我们的战略供应商合作　我们　内部控制措施．进而实现合同管理的保障和服务功能．做到从源头上　单位花了大量的时间和精力与之建立起了战略合作伙伴关系．双方之　防范和控制经营风险，保障油田物资供应。ｌ　间彼此信任和依托，即使在未签订合同就开展业务的情况下．对方为　了保持与我们的长期伙伴关系．发生经济纠纷的可能性也较之与其他　作者简介：王金霞（１９７９一），女，黑龙江嫩江人，会计师。　次性供应商的几率小一些　其次．组织相关部门讨论拟定急用料采　购流程，完备急用料上报、审批手批。即使发生合同签订滞后的情况．　［责任编辑：王迎迎］　一