28 郴州市
市（州）
01 北湖区
县（市）
报名点01郴州市一中
科类文科类
考生号姓
名
年
月
日
考点码
00
外语口试民族毕业类别
是否少数民族聚居地
市（州）
联系电话
收件人
至何年何月
在何地何单位学习或工作
任何职务
证明人
乡（街道）
主专业或专项第二专业或辅项
政治面貌
性别
出生日期身份证号码对口类别考试语种考生类别
毕业中学是否残疾考生户口所在地邮政编码
录取通知书邮寄地址
至何年何月本人简历有何特长何时何地受过何种奖励或处分
以下由考生所在单位填写
考生评语
负责人签字：
单位公章：
年月日
2002年湖南省普通高等学校招生考生体格检查表
考生号0 2 4 3 □□□□□□□□□□姓名：既往病史(此栏由学生如实填写)
裸眼视力
眼科
色觉检查眼血
病压
□□□ /□□□
kpa 心脏及血管神经系统
右□·□左□·□
检查者
矫正视力
右□·□左□·□
矫正度数矫正度数
检查者检查者
医师意见：□1合格
2、专业受限3不合格
（以下医师意见的填涂类同）签名：
性别：
病史标志：□（1无，0有）
县（区、市）：
体检序号：□□□□
彩色图案及彩色数码检查：□（1正常，2其他）
色觉检查图名称：□（1喻自萍，2其他）单色识别能力检查：不能识别填0，能识别填1 （色觉异常者检查此项）红□黄□绿□蓝□紫□
无
检查者
发育情况□（1良，2中，3差）
内科
呼吸系统腹部器官其身
外科
皮脊其
耳
鼻喉科
听嗅
他高肤柱他力觉
左耳（耳语）□□米□□□厘米□(1正常，2其他）□(1正常，2其他)
体重面部四肢
□（1正常，2其他）
□（1正常，2其他）□（1正常，2其他）
脾□厘米.性质□（1正常，2其他）
医师意见：□
肝□厘米.性质□（1正常，2其他）
签名：
□□□千克□（1正常，2其他）□（1正常，2其他）
检查者颈关
部节
□（1正常，2其他）□（1正常，2其他）
医师意见：□
签名：
右耳（耳语）□□米检查者检查者
医师意见：□
□（1正常，0迟钝）
耳鼻咽喉唇
腭齿他
□（1正常，2其他）
其他
乙肝表面抗原□（1正常，2其他）
（齿缺失
□（1正常，2其他）
）□（1正常，2其他）
无
是否口吃□（1否，O是）
签名：
口
腔科
医师意见：□签名：医师意见：□签名：医师意见：签名：
牙其
胸部透视
转氨酶□（1正常，2其他）
肝
功
能
其他
体检医院或体检站意见
报考专业建议：不宜报考体检标准中第二部分第□□，□□，□□，□□，□□，□□，□□条所列专业。
体检医院或体检站（章）
体检结论□（1合格，2专业受限，3不合格） 2002年月日
注：“
□”内只能填数码，不准填写数字。
考生签字：
录入员签字：
湘潭大学毕业论文（设计）鉴定意见
编号：姓名：
图
表
专业：
张
毕业论文（设计说明书）
论文（设计）题目：
内容提要：
姓曾籍
用
名名贯
性出年民
别生日族
贴照片处
月
现在家庭住
址
是否华侨侨居何处何时何地何人介绍参加共产党或共青团婚否？对方姓名、政治面貌、现在何处、任何职家庭经济情况及主要经济来源何时何地因何原因受过何种奖励或处
分
本人身体健康情况
本人学历及社会经历
自何年何月起至何年何月止在何地、何校（或单位）
学习或（任职）证明人现在何处
家庭主要成员和主要社会关系，他们的姓名、年龄、在何地、何单位、任何职、政治面貌、现在与本人的关
系如何
本人及家庭主要成员有无需要注明事项
此处没拍完整，文字可能有误
班主任鉴定
签章：年
月
日
院系意
公
见
章：年
月
日
学校意见
公
章：年
月
日
指导老师评语
指导教师：
年
月
日
答辩简要情况及评语
答辩小组组长：
年
答辩委员会意见
月
日
答辩委员会主任：
年
月
日
毕业实习单位和
主要内容
毕题毕
业目业
论文或
设计
有何特长
懂何种外语
程度如何
本意
人工作向
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