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鼻饲技术操作考核评分标准

2020-10-13 来源:好走旅游网
鼻饲技术操作考核评分标准(100

参得分:

分)

项目 技术操作标准 分值 扣分标准 扣分 护士准衣帽整洁、仪表端庄、修剪指甲,无佩戴饰品 备 胃管、无菌弯盘2个、无菌手套、压舌板、无菌纱布、液体石蜡纸、20ml注射器2支、50ml注射器、无菌棉签、治疗碗、治疗巾、水温计、胶布、别针、操作前 物品准夹子或橡皮圈、手电筒、听诊器、鼻饲流食(38-40℃) 备 温开水适量、按需准备漱口或口腔护理用物及松节油、手消毒液、生活垃圾桶、医用垃圾桶、 锐器盒、治疗本/卡等 环境准室内安静、清洁、无异味 备 洗手,核对医嘱,准备并检查用物,携用物至患者床旁 核操作 对 过程 告知 目的:因不能经口进食,经胃管供给食物、药物、水 分,以维持机体营养和治疗需要 带、床尾卡) 依照治疗本/卡核对患者床号、姓名(询问、反问、腕 解释 向患者及家属解释操作过程、注意事项 询问患者是否接受,取得患者合作 患者病情、意识、有无插管经历、心理状态、配合程 度,有无严重心血管疾病等 鼻腔状况:有无鼻中隔弯曲、鼻息肉、鼻塞等鼻部疾 患和手术 评估 口腔情况:活动义齿、口腔黏膜情况(有活动义齿取 下) 询问有无腹痛、腹胀、腹泻、消化道狭窄、食道静脉 曲张等 检查患者鼻腔、口腔黏膜情况 了解患者饮食习惯 指导 指导患者深呼吸和按口令吞咽动作,确定患者已掌握 方法 询问患者是否可以现在开始,是否去卫生间 摆 体 位 协助能配合患者取半坐位或坐位 无法坐起患者取右侧卧位(病情允许,可将床头抬高30°) 昏迷患者取去枕平卧位,头向后仰 隔帘遮挡,确定剑突位置,做好标记,并告知病人 打开桶盖、洗手、戴口罩、六步洗手法 保护床单位:将治疗巾围于患者颌下,弯盘置于便于取用处 鼻腔准备:选择一侧鼻腔,2棒棉签清洁(蘸清水) 取出注射器、石腊油纸、纱布置于处置车上无菌弯盘内,打 开胃管并铺平外包装纸(无菌操作法) 戴无菌手套并检查,检查胃管是否通畅 测量胃管插入的长度(平行于患者身体长轴),并标记标记 胃管 (一般为前额发际至胸骨剑突处,再加4-5cm或由鼻尖经耳垂至剑突处的距离。一般成人插入长度为 45-55cm应根据身高等确定个体化长度,为防止反流、误吸、插管长度可在55cm以上,若需注入刺激性药物,可将胃管再向深部插10cm) 润滑胃管:由前向后润滑胃管前端(15-20cm左右) 分值 扣分标准 项目 技术操作标准 扣分 操作中核对患者:床号、姓名(依照治疗本/卡,询问、反问) 一手持纱布托住胃管,一手持胃管前端,沿选定侧鼻 孔轻轻插入 开操作 始 过程 插管 ①清醒患者:嘱患者按口令做吞咽动作,顺势将胃管 向前推进,至预定长度 ②昏迷患者:左手将患者头托起,使下颌靠近胸骨柄,缓缓插入胃管至预定长度 进行插管: 插入胃管约10-15cm(咽喉部)时,根据患者具体情况 密切观察病人,若胃管盘在口中、出现呛咳,及时正 确处理 确认 胃管 是否 将胃管末端置于盛水的治疗碗中,无气泡逸出 在(必须选择两种以上方法) 胃 内 妥善 固定 测量温开水、鼻饲液温度(38-40℃) 灌注 食物 连接注射器于胃管末端,(确保管内无空气)再注入少 量温开水,反折、关闭(保证管内无空气) 缓慢注入鼻饲液或药液(每次量≤200ml,间隔时间> 2小时) 观察病人,询问患者感受 确定胃管在胃内后,脱手套,洗手,一只手固定胃管, 一只手用胶布将胃管固定在鼻翼,确保牢固、美观, 在胃管末端连接注射器抽吸,能抽出胃液(胃液充满 胃管,反折、关闭) 置听诊器于患者胃部,快速经胃管向胃内注入10ml空 气,听到气过水声 鼻饲完毕后,(确保管内无空气)再次注入少量温开水20-30ml,冲净胃管,提高胃管尾端,观察胃管内液体 完全排空 胃管 末端 处用别针固定于大单、枕旁或患者衣领处 理 操作后核对患者:床号、姓名(依照治疗本/卡,询问、反问) (看表计时) 患者处理:协助患者清洁鼻孔、必要时口腔(询问患者目前 感觉) 用物处理:撤弯盘、治疗巾,整理鼻饲用具,整理床单位 操作后 宣保持口腔清洁(必要时定时给予口腔护理),每天多次教 用温开水漱口 指妥善固定:观察胶贴有无松脱,局部有无不适 导 管路维护:(床上和离床)活动防止受压、扭曲、打折、 牵拉、脱出等 鼻饲后嘱患者维持原卧位20-30分钟 留置鼻饲管期间不能再经口腔进食 将胃管末端关闭、反折,用纱布包好,用橡皮筋扎紧 或用夹子夹紧 贴胃管标识,标注管路名称、置入长度、置入时间、 操作者 自我观察有无恶心呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等任何不 适症状 长期留置胃管观察置管侧鼻腔粘膜情况,必要时涂油 膏保护 分值 扣分标准 项目 技术操作标准 扣分 记录:时间、病情、置管过程病人的反应及处理、置记入长度、鼻饲量、鼻饲过程患者的反应及处理、指导 录 内容、签字 告知病人,洗手戴口罩,置弯盘于颌下,夹紧管末端, 轻轻揭固定胶布 操作后 拔边拔管边用纱布擦净胃管,到咽喉处快速拔出置于弯管 盘,移出患者视线 检查胃管完整性,清洁患者口鼻、面部,去胶痕,协 助漱口、舒适卧位 整理床单位、清理用物、洗手、记录 良好职业素质、无菌操作原则落实到位 综合评价 流程正确、操作熟练、护患有效沟通 用纱布包裹近鼻孔处胃管,嘱患者深呼吸,在患者慢 慢呼气时拔管 专业知识掌握: 1、 相关操作并发症及预防与处理: 腹泻、胃食管反流与误吸、吸入性肺炎、便秘、鼻咽食管黏膜损伤和出血、胃出血、胃潴留、呼吸和心搏骤停、血糖紊乱、水和电解质紊乱、呃逆、食管狭窄、误入气管、阻塞性黄疸、鼻饲管阻塞、鼻饲管脱落 2、 已置入鼻饲管患者再次注入食物前相关评估事项 ① 检查胃管是否移位;询问患者有无恶心呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘等不适症状。 ② 注入鼻饲前连接注射器抽吸胃液目的:验证胃管是否在胃内、是否通畅;使胃管内充满胃液,管路内无空气;检查有无胃潴留。 操作时限 限时 分钟,每超过 s扣 分,最多 分 总合计扣分 参考材料:第5版《基础护理学》、《护理技术操作并发症预防及处理》、《临床护

理技术操作难点及对策》等

考核日期: 考核人:

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