儿童入园(所)健康检查表[1]

儿童入园（所）健康检查表

姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 既往病史 过敏史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 kg 评价 左 左 视力 右 右 胸廓 耳 儿童家长确认签名 身长（高） 左 cm 评价 牙齿数 皮肤 体重 体格检查 头颅 眼 口腔 右 脊柱四肢 龋齿数 咽部 心肺 辅助检查 检查结果 肝脾 外生殖器 其他 血红蛋白(Hb) 其他 乙肝表抗 医生意见 医生签名： 检查单位：菜子中心卫生院 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）

附件2

儿童转园(所)健康证明

（留存单）

儿童姓名 离园日期 既往病史 家长签名 性别 出生日期 年 月 日 转入新园名称 目前健康状况 卫生保健人员签名： 转出单位： 日 期： 年 月 日 （转出单位盖章） 备注：自儿童离园之日起有效期3个月。

儿童转园(所)健康证明

性别 出生日期 年 月 日 儿童姓名 离园日期 既往病史 家长签名 转入新园名称 目前健康状况 卫生保健人员签名： 转出单位： 日 期： 年 月 日 （转出单位盖章） 备注：自儿童离园之日起有效期3个月。

附件3

托幼机构工作人员健康检查表

姓名 单位 性别 年龄 岗位 婚否 编号 民族 照 片 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病 既往史 5. 精神病 6.其他 受检者确认签字： 心肺 五官 滴 虫 梅毒螺旋体 肝脾 其他 身份证号 血压 皮肤 体格检查 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 化验检查 外阴阴道假丝酵母菌 （念珠菌） 胸片检查 其他检查 淋球菌 其他 检查结果 医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） 备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。 2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。 3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。

附件4

托幼机构工作人员健康合格证

一、《托幼机构工作人员健康合格证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。

二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。

中华人民共和国卫生部监制 托幼机构工作人员健康合格证

姓名 年龄 岗位 工作单位 身份证号 性别 婚否 民族 照 片

年度 体检结果 医生签名 年度 体检结果 医生签名 年 月 年 月 日 检查单位盖章 年度 体检结果 医生签名 日 检查单位盖章 年度 体检结果 医生签名 年 月 年 月 日 检查单位盖章

日 检查单位盖章