PICC是经外周静脉置入中心静脉的导管,在肿瘤化疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗中得到了广泛的应用[1]。但由于血管受限,患者个体差异及血管解剖结构变异等原因,常会导致PICC置管过程中,出现送管困难及导管异位等并发症,严重者可致心律失常,甚至危及生命[2]。有文献报道[3]送管困难发生率最高,导管异位的发生率高达35%。我科一名“右乳癌术后化疗后、骨转移放疗后”患者经左上肢头静脉置入PICC导管时出现送管困难及导管反折于左锁骨中段处,我们通过一系列方法进行调整,导管顺利到位。现报道如下。 1 病例介绍 1.1 临床资料
患者,女,49岁,住院号1647881,患者因“化疗后2年余,骨1转移放化疗后10月余,近半年来血清肿瘤标志物CA153逐渐增高”入院。患者情况良好,右侧胸壁留一瘢痕,血常规、血凝六项及血生化均正常;心电图正常。曾于2016年9月经左上肢肘正中静脉置入4Fr三向瓣膜PICC导管,顺利完成治疗,于2017年07月拔除导管。因再次治疗需要,告知患者留置输液港的优点,由于个人因素拒绝置港,故于2018年6月13日再次行PICC置管术。 1.2 置管过程
操作步骤：①评估血管：超声探查左侧贵要静脉、肱静脉、头静脉管腔显影均良好。②穿刺：首选贵要静脉,但穿刺失败,经处理后情况仍不佳,予更换肱静脉第二次穿刺,但由于两次都触及神经，患者明显感觉疼痛,诉麻木感。予安慰，再次探查贵要静脉仍痉挛,予更换头静脉进行第三次穿刺,穿刺成功。③送管：送管时反复出现送管困难,通过一系列方法进行处理后成功将导管置入预测长度。④固定。⑤拍片：X片示PICC导管于左锁骨中段处反折,尖端位于左侧胸壁静脉。⑥复位：在DSA下脉冲式推注生理盐水复位。 2 原因分析
2.1 疾病因素 该患者因疾病特殊性,置管只能选择左侧,且左侧有置管史,放、化疗对血管内膜、静脉瓣损伤,使血管内膜增厚、管腔变细,组织的纤维化压迫牵拉血管,都会影响导管正常置入[4]。
2.2 血管因素 左侧锁骨下静脉与上腔静脉夹角成锐角,头静脉前粗后细,高低起伏,汇入锁骨下静脉之前有静脉瓣,且头静脉与锁骨下静脉入口连接处形成上弓形角度,导管尖端易抵触血管壁而导致送管困难及反折[5]。
2.3 心理因素 患者对超声引导结合改良赛丁格技术不了解,存在恐惧心理,导致机体肌肉收缩,管腔缩小,造成送管困难[6]。
2.4 护士因素 该案例中由于操作者经验不足,导致未正确选择血管,多针穿刺、送管不轻柔、送管手感不准等,都会增加送管困难和导管异位的机率。 3 护理
3.1 送管困难 ①一般护理：送管至33cm处感觉有阻力,暂停并回退导管,导管末端接20ml生理盐水注射器,边冲管边送管,仍有阻力。②心理护理：解释患者的疑问,送管时聊些轻松话题,分散其注意力,使患者放松紧张情绪,积极配合置管。③按摩、热敷肢体：退管5cm,缓慢匀速边冲管边送管,至33cm处依然有阻力,回抽也有阻力可见少量回血,请助手协助抬高患者床头30-45°、按摩、热敷穿刺点上方15cm腋静脉处10min,再次尝试送管仍感阻力,并有导管回弹现象,怀疑导管尖端抵触血管壁。④部分导丝外撤联合药物应用：在导管末端将导丝和软管连接处分离导丝和软管,拔出导丝2cm后,再把软管连同导丝退出15cm,取地塞米松注射液
5mg及0.9%氯化钠19mL混匀,推掉12mL余8mL,缓慢推注,每次推注1mL,推注后缓慢送管1cm~2cm,如此反复推注与送管,匀速送管至预测长度,抽回血畅,予冲洗导管,正压封管,局部加压包扎。
3.2 导管复位 胸片示该患者导管体内异位较复杂,为了保证复位的成功性,我们决定在介入导管室DSA下进行导管复位处理。患者平卧于机床上,建立有效的无菌区后将导管缓慢拉出至20cm使折返处充分打开,助手用20mL生理盐水注射器接导管末端进行脉冲式推注生理盐水,同时操作者匀速送管,送至27cm处感觉有阻力,退出导管2cm后继续同法送管,送至44cm时显影机显示导管尖端位于气管隆突下1个椎体,继续将导管送入1cm,位于气管隆突下1.5个椎体（见图二）,置入长度为45cm。抽回血畅,予IV3000透明敷料妥善固定导管并加压包扎。 3.3 并发症的预防
3.3.1 预防感染 复位前,我们建立了足够大的无菌区,导管及局部皮肤充分消毒,每一个细节严格遵守无菌操作。
3.3.2 预防静脉血栓 有文献报道[7]头静脉置管的血栓发生率高达57%,因此置管后教患者肢体功能锻炼,加强手部抓握肌肉等长收缩活动;注意观察患者局部皮肤情况，注意倾听患者主诉。 3.3.3 预防机械性静脉炎 由于本例患者多次退管,送管,复位与静脉壁反复摩擦,使导管对血管内膜加大了刺激,血管内皮完整性受到破坏,易造成机械性静脉炎[8]。有报道[9]冰袋冷敷可使局部血流减少,降低细胞新陈代谢和活力,使神经末梢及细胞敏感性降低,从而达到预防静脉炎、减少渗血、减轻疼痛、淤血和水肿的作用。
3.4 心理护理 置管前与患者交谈,充分评估后予耐心讲解相关知识,告知可能出现的问题及解决办法,减轻患者顾虑，我们采取语言安慰,转移注意力,热水袋暖手等措施让患者放松。 4 经验教训
此次置管虽未对患者造成严重不良后果,但也让我总结了很多经验教训：①PICC置管前要充分评估血管情况，选择更合适的输液工具或穿刺部位。②置管时可采用正性心理暗示法或遵医嘱予镇静药物应用缓解其紧张心理,改善血管的痉挛状态。③由于头静脉解剖的特点易发生导管异位,因此在置管中及置管后应用血管超声探头对可能异位的静脉进行检查,提高置管成功率。④对血管条件差的患者,应请置管经验丰富、技能娴熟的护士进行置管。⑤护士应加强自身理论知识的学习,提高技术,避免人为因素造成的置管并发症。⑥建立PICC导管特殊事件登记上报表,记录特殊事件,以供学习和探讨。 参考文献
[1] 乔爱珍,马威,陈玉静,等.PICC导管穿刺点防渗液装置研制与使用[J].护理研究,2015,29(01):127-128.
[2] 王艳.头静脉PICC置管时导管异常折返并发静脉炎1例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2017,23(04):93-95.
[3] 冯悦悦,朱明芝,姜晓丽.8例经左侧置入的PICC异位至对侧锁骨下静脉体外复位方法探讨[J].当代护士(上旬刊),2017(02):134-135.
[4] 王建丽,郭玉琴.乳癌患者经颈外静脉置管送管困难的原因分析及对策[J].护理学杂志,2011,26(14):69-70.
[5] 李文洲,许为金,陈海燕,等.妇科肿瘤患者PICC导管异位相关因素分析及处理[J].护士进修杂志,2014,29(04):379-381.
[6] 叶敏,张爱霞.乳癌患者PICC送管困难1例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2016,22(04):90-91. [7] 朱宁,陈华英.复位操联合叩击震动法在1例PICC导管反折异位患者中应用[J].护理实践与研究,2017,14(04):157-158.
[8] 郑科武.肿瘤患者PICC置管并发上肢静脉血栓的危险因素分析[J].中国现代医生,2018,56(07):76-78.
[9] 崔焱.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2005.348
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