工程名称 委托单位 建设单位 施工单位 设计单位 监理单位 工程概况： 土样概述： 取样部位： 委托项目： （在横线上画“√”）黑体字为保证项目 细粒土： 颗粒分析 最大干密度 最佳含水率 颗粒密度 液（塑）限 含水率 密度（原状土） 酸碱度 易溶盐总量 粗粒土： 颗粒分析 最大干密度 最佳含水率 颗粒密度 含水率 密度（原状土） 渗透系数 砂类土： 颗粒分析 相对密度 含水率 密度（原状土） 改良土： 颗粒分析 最大干密度 最佳含水率 水泥（石灰）剂量 击实试验： 平板荷载试验： 砂相对密度： 委托编号 试验编号 委托日期 取样日期 代表数量 执行标准 其它检测项目： 送样单位：(章) 送样人： 电话： 见证单位：(章) 电话： 见证人： 电话： 检测单位：长春晟鑫工程检测试验有限公司 电话： 检测费： 接收人： 接收日期： 年 月 日
注：委托编号、试验编号由检测单位填写。
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