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监理工作通用表式汇编
上海市建设工程咨询行业协会
2011年9月
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汇编说明
1、本次汇编表式力求适用各类工程监理工作，但不涉及各类工程的专项表式。 2、编制通用表式是力求规范监理工作，规避监理责任风险，使所用表式、检查工作都有统一标准，有利于健康开展监理工作。
3、表式编制依据国家颁布的监理规范，相关的地方法规和行业规定，及监理工作实际需要相结合，如有不一致的地方，以上级法规为准。
4、安全监理工作已另有表式，本次汇编不包含安全监理工作用表。
5、监理工作在实践中将不断改进、提高，恳切希望广大监理工程师在实际使用中，对汇编表式提出宝贵意见，以便进一步改进表式，完善监理工作。
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目 录
表 式 名 称
施工单位报审/验表（A类表）
1、施工组织设计/专项施工方案/应急救援预案报审表 2、工程复工报审表 3、工程开工报审表 4、分包单位资格报审表 5、施工控制测量成果报验表 6、工程材料/设备/构配件报审表 7、 报审/验表 8、分部工程报验表 9、监理工程师通知回复单 10、单位工程竣工报审表 11、工程款支付申请表 12、施工进度计划报审表 13、费用索赔报审表 14、工程临时/最终延期报审表 15、工程材料/设备/构配件供应单位资质报审表
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表式编号 监01- 监02- 监03- 监04- 监05- 监06- 监07- 监08- 监09- 监10- 监11- 监12- 监13- 监14- 监15-
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监理单位用表（B类表）
16、总监理工程师任命书 监16- 17、工 程 暂 停 令 监17- 18、监理检查记录表 监18- 19、监理工程师通知单 监19- 20、工程款支付证书 21、工 程 告 知 书 22、总监理工程师代表授权书 23、原材料、成品/半成品管理台帐
目 录
表 式 名 称 通用表（C类表）
24、工作联系单 25、工 程 变 更 单 26、索赔意向通知书 27、会议纪要
监理单位编制资料（D类表）
28、监 理 月 报 29、单位工程质量评估报告 30、监 理 规 划 31、监理实施细则 32、监理工作总结 .
监20- 监21- 监22- 监23-
表式编号
监24- 监25- 监26- 监27- 监28- 监29- 监30- 监31- 监32-
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A1
施工组织设计/专项施工方案/应急救援预案报审表
工程名称： 监01－□□□ 致： （项目监理机构） 我方已完成 工程施工组织设计/专项施工方案/应急救援预案的编制，并按规定完成了相关审批手续，请予以审查。 附： 施工组织设计 专项施工方案 应急救援预案 施工项目部 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： .
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专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。
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A2
工程复工报审表
工程名称： 监02－□□□ 致： （ 项目监理机构） 编号为 （工程暂停令）所停工的 部位，现已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。 附 复工报告 证明文件 施工项目部 项目经理（签字） 年 月 日 审核意见： .
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专业监理工程师（签字）
年 月 日
审批意见：
项目监理机构
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。
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A3
工程开工报审表
工程名称： 监03－□□□
致： （建设单位） （项目监理机构） 我方承担的 工程，已完成相关准备工作，具备了开工条件，特此申请于 年 月 日开工，请予以审批。
附：1. 开工报告 2. 证明文件
施工项目部 项目经理（签字） 年 月 日 审核意见：
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项目监理机构
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：
建设单位（章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，由建设单位审批后自留一份，返回项目监理机构、施工项目部各一份。
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A4
分包单位资格报审表
工程名称： 监04－□□□ 致： （项目监理机构） 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程项目按合同第 条款的规定进行施工/安装。分包后，我方仍承担本工程承包合同的全部责任。请予以审查。 分包工程名称（部位） 合 计 附：1. 分包单位资质材料 2. 分包单位业绩材料 3. 总包对分包单位的管理制度 施工项目部
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分包工程量 分包工程合同额 .
项目经理（签字） 年 月 日
审查意见：
专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师（签字）
年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。
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A5
施工控制测量成果报验表
工程名称： 监05－□□□
致： （项目监理机构）
我方已完成 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。
附：1. 施工控制测量依据资料
2. 施工控制测量成果表（内业计算书、测量仪器、测工岗位证书号）
施工项目部 项目经理（签字）
年 月 日
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审查意见：
项目监理机构
专业监理工程师（签字） 年 月 日
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注：本表一式二份，由项目监理机构签署意见后自留一份，返回施工项目部一份。
A6
工程材料/设备/构配件报审表
工程名称：临港产业区先租后售园区公共租赁住房二期 监06－□□□ 致： 上海百通项目管理咨询有限公司 （项目监理机构） 我方于 2015 年 5 月 28 日进场的用于工程的屋面 照明部位的 控制主电缆线（工程材料/设备/构配件），已完成自检。现将相关资料（见附件）报上，请予以审核。 附件：1. 工程材料/设备/构配件清单 2. 质量证明文件 3. 自检结果 施工项目部 项目经理（签字） 年 月 日 .
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审核意见：
项目监理机构
专业监理工程师 （签字）
年 月 日
注：本表一式二份，由项目监理机构签署意见后自留一份，返回施工项目部一份。
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A7
报审/验表
工程名称： 监07－□□□ 致： （项目监理机构） 我方已完成 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查、验收。 附： 检验批/分项工程质量自检结果 关键部位或关键工序的质量控制措施 其他 施工项目部 项目经理（签字） 年 月 日 审查、验收意见： .
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项目监理机构
专业监理工程师（签字）
年 月 日 注：本表一式二份，由项目监理机构签署意见后自留一份，返回施工项目部一份。
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A8
分部工程报验表
工程名称： 监08－□□□ 致： （项目监理机构） 我方已完成 （分部工程），现将有关资料（见附件）报上，请予以审查、验收。 附件： 分部工程质量检验表 分部工程质量资料 施工项目部 项目经理（签字） 年 月 日
检查意见： .
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专业监理工程师 （签字）
年 月 日
验收意见：
项目监理机构
总监理工程师 （签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。
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A9
监理工程师通知回复单
工程名称： 监09－□□□
致： （项目监理机构）
我方接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 相关工作，请予以复查。
附：完成工作情况
施工项目部 项目经理（签字） 年 月 日
复查意见：
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项目监理机构
总/专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。
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A10
单位工程竣工验收报审表
工程名称： 监10－□□□
致： （项目监理机构）
我方已按施工合同要求完成 工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以预验收。
附件：1. 工程质量验收报告 2. 工程功能检验资料
施工项目部 项目经理（签字） 年 月 日
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预验收意见：
项目监理机构
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。
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A11
工程款支付申请表
工程名称： 监11－□□□
致： （项目监理机构）
我方已完成 工作，按施工合同约定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ），现将有关资料报上，请予以审核。 附件： 1. 工程量清单
2. 计算方法
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施工项目部
项目经理（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，建设单位、项目监理机构、施工项目部各执一份。
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A12
施工进度计划报审表
工程名称： 监12－□□□ 致： （项目监理机构） 我方根据施工合同的有关规定，已完成 工程施工进度计划的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。 附： 施工总进度计划 阶段性进度计划 施工项目部 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： .
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专业监理工程师（签字） 年 月 日
审核意见：
项目监理机构 总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。
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A13
费用索赔报审表
工程名称： 监13－□□□ 致： （项目监理机构） 根据施工合同 条款，由于 的原因，我方申请索赔金额（大写） ，请予批准。 索赔理由： 附： 索赔金额的计算 证明材料 施工项目部 项目经理（签字） 年 月 日
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审核意见： □ 不同意此项索赔。 □ 同意此项索赔，索赔金额为（大写） 。 同意/不同意索赔的理由： 附件： 索赔金额的计算 项目监理机构 总监理工程师 （签字、加盖执业印章）
年 月 日 审批意见： 建设单位（章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，建设单位签署意见后自留一份，返回项目监理机构、施工项
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目部各一份
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A14
工程临时/最终延期报审表
工程名称： 监14－□□□ 致： （项目监理机构） 根据施工合同 （条款），由于 原因，我方申请工程临时/最终延期 （日历天），请予批准。 附件： 1. 工程延期的依据及工期计算 2. 证明材料 施工项目部 项目经理（签字） 年 月 日
审核意见： □ 同意临时/最终延长工期 （日历天）。工程竣工日期从施工合同约定的 年 月 日延迟到 年 月 日。 □ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 .
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项目监理机构
总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 审批意见：
建设单位（章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，施工项目部一份，报项目监理机构二份。
A
工程材料/设备/构配件供应单位资质报审表
工程名称： 监15－□□□
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致： （项目监理机构） 根据本工程要求，经我方审 单位可提供 下列产品，请予以审批。 附件： ① 营业执照 ② 企业资质证书 ② 有关许可文件 ④ 备案证明及其他有关证明等 产品名称 规格型号 单位 数量 供货时间 施工项目部
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见： 专业监理工程师（签字） 年 月 日 审核意见： .
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项目监理机构 总监理工程师（签字） 年 月 日 注：许可文件指：全国工业产品许可证、中国国家强制性产品认证证书、消防产品型式认可证书等。
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B1
总监理工程师任命书
工程名称： 监16－□□□
致： （建设单位）
兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位 项目总监理工程师。负责执行法律法规，履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。
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监理单位（章） 法定代表人（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，由建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。
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B2
工程暂停令
工程名称： 监7－□□□ 致： （施工单位/施工项目部） 由于 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。 要求： .
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项目监理机构
总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构一份，施工项目部一份，报建设单位一份。
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B3
监理检查记录表
工程名称： 监18－□□□ 日期 施工单位 检查部位或工序 检查方式 开始时间 施工情况： 发现问题： 处理意见： 天气 结束时间 施工合同段 其他： .
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检查监理人员（签字）：
年 月 日
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B4
监理工程师通知单
工程名称： 监19－□□□
致： （施工单位/施工项目部） 事由： 内容：
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项目监理机构
总/专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构一份，施工项目部一份，报建设单位一份。
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B5
工程款支付证书
工程名称： 监20－□□□ 致： （建设单位） 根据施工合同约定，经审核施工单位工程款支付申请表，扣除有关款项后，同意本期支付工程款共计（大写） （小写： ）。请按合同约定及时付款。 其中： 1. 施工单位申报款为： 2. 经审核施工单位应得款为： 3. 本期应扣款为： 4. 本期应付款为： 附件：1. 施工单位的工程款支付申请表及附件 2. 项目监理机构审查记录 专业监理工程师（签字）
年 月 日
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审核意见：
项目监理机构
总监理工程师 （签字、执业印章） 年 月 日 审批意见：
建设单位（章） 建设单位代表（签字） 年 月 日
注：本表一式三份，建设单位签署意见后自留一份，返回项目监理机构、施工项目部各一份。
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B
告 知 书
工程名称： 监21－□□□
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致： 贵公司承接的 即将施工，请做好施工前的准备工作，并告知下述监理要求以及在 天内上报下述资料。 监理要求： 需上报的资料： 抄送： 项目监理机构 总/专业监理工程师（签字） 年 月 日 B
总监理工程师代表授权书
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工程名称： 监22－□□□
致： （建设单位） 授予__ _为总监理工程师代表（资格情况附后），履行总监工程师代表职责。总监理工程师不在工地时，按监理规范规定，履行总监理工程师职责。 委托授权期限自 年 月 至 工程竣工验收。 委托人（总监理工程师）： 监理单位（章）： 被委托人（总监理工程师代表）： 日 期： .
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B
原材料、成品/半成品管理台帐
工程名称： 施工单位： 监理单位： 监23－□□□
进场验收 序号 材料 名称 规格 品种 供应 单位 进货 日期 报审 签认 日期 使用 部位 委托日期 施工单位试验 委托单编号 监理单位抽检试验 报告编号 备注 报告编号 生产单位 送货单编号 验收数量 许可/备案证编号 质保书编号 交易凭证编号 产品标志标识 外观质量状况 委托数量 委托人 试验时期 试验结果 委托日期 委托单编号 委托数量 委托人 试验时期 试验结果 监理 签名 .
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编 制 人：
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C1
工作联系单
工程名称： 监24－□□□ 致： 事由： 内容： .
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发文单位 负责人（签字） 年 月 日
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C2
工程变更单
工程名称： 监25－□□□ 致： 由于 原因， 兹提出 工程变更，请予以审批。 附件 变更内容 变更设计图 相关会议纪要 其他 变更提出单位 负责人 .
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年 月 日
工程数量增/减 费用增/减 工期变化 施工项目部 项目经理（签字） 设计单位（章） 设计负责人（签字） 项目监理机构 总监理工程师（签字） 建设单位（章） 负责人（签字） 注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工项目部各一份
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C3
索赔意向通知书
工程名称： 监26－□□□
致：
根据施工合同 （条款） 的约定，由于发生了导致我方损失的事件，且该事件的发生非我方责任所致。为此，我方向 单位提出索赔要求。
附件： 索赔事件资料
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提出单位（章） 负 责 人（签字） 年 月 日
C
会议纪要
工程名称： 监27－□□□ 会议地点 .
会议时间 .
组织单位 主持人 会议主要 议题 与会单位 签到者 职 务 联 系 电 话 各与 会单 位及 .
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人员 签到栏
附会议纪要正文共 页。
C 监28－□□□
工程
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监 理 月 报
第 期
年 月 日----- 年 月 日
监 理 单 位： （项目章）
总监理工程师：
工程名称 建设单位 设计单位 施工单位 监理工程概况 .
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专例 题会 报纪 告要 份 内容提要 工 程 签 证 情 况 工签 程 质 量证 向通 施知 工 单指 位示 发 出指 的令 施各 工 单种 位 提报 出 的告 工签 程证 付 款（计量） 份 内容提要 份 内容提要 份 内容提要 份 内容提要 .
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本月 计划 完成 工 程 进 度 情 况 分 析 本月 实际 完成 对进度 完成情 况分析 采取哪些 措 施 及 效果分析
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本月工程质量情况及存在问题 工 程 质 量 情 况 分 析 采取措施方法及效果 工程质量 整改情况 监理日常巡视综述 关键部位 重要工序 旁站情况 工程材料 设备核验 .
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关键工序及分部分项工程中间验收 情况 工 程 计 量 与 工 程 款 支 付 工程量 审核情况 工程款审批情况及月支付情况 合 同 事 项 的 处 理 情 况 工 程 变 更 工 程 延 期 费 用 索 赔 其他情况： .
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本月监理工作小结： 下月监理工作打算： .
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影像资料（需注明拍摄的时间、部位及相关简述） .
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C 监29－□□□
单位工程质量评估报告
工程名称： 监理单位：
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总监理工程师： 公司技术负责人： 日 期：
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单位工程质量评估报告编写要点（参考）
1. 工程概况（包括建设单位、设计单位、施工单位的名称） 2. 监理工作的依据
3. 采用的标准、规范及执行国家、地方强制性条文情况
4. 工程中主要的变更设计（包括变更内容、原因、变更后是否满足设计要求）
5. 工程中质量监控情况（包括原材料、设备进场检查、平行检测、隐蔽工程验收、关键部位工序验收情况、检测数据的汇总）
6. 是否发生过质量事故或质量问题、处理结果 7. 施工过程中提出的整改问题销项情况 8. 工程质量、安全、环境及使用功能的评价 9. 单位工程质量评估意见
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C 监30－□□□
工程
监 理 规 划
年 月 日 至 年 月 日
内容参考： 工程项目概况
监理工作范围、内容、目标和依据 监理组织机构、人员配备计划、岗位职责 监理工作内容、方法和措施 监理工作制度、工作程序 监理设施
监理单位（章）： 总监理工程师： 公司技术负责人： 日 期：
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C 监31－□□□
工程
监 理 实 施 细 则
（ ）
内容提要： 专业工程特点 监理工作流程
监理工作控制目标及控制要点 监理工作方法及措施 监理人员组成
项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： .
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日 期：
C 监32－□□□
监理工作总结
工程名称：
单位工程： 监理单位： .
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总监理工程师： 公司技术负责人： 日 期： .
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监理工作总结编写要点（参考）
1. 工程概况（包括建设单位、设计单位、施工单位名称） 2. 监理组织机构、监理人员和投入的监理设施 3. 监理合同履行情况 4. 监理工作成效
5. 施工过程中出现的问题及其处理情况和建议
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