模板安装检验批

（Ⅰ）

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020101 01 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 / 主体分部工程 验收部位 项目经理 分包项目经理 / 4#楼 4#底层柱及一层梁板 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主1 控项目 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板的地坪、胎模质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置 预埋管、预留孔中心线位置 预埋 件、 预留 孔洞 允许 偏差 插筋 中心线位置 外露长度 中心线位置 外露长度 中心线位置 尺寸 《砼结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3mm 3mm 5mm +10,0mm 2mm +10,0mm 10mm +10,0mm 5mm ±5mm ±10mm +4,-5mm 6mm 8mm 2mm 5mm 2 5 2 4 +1 1 7 6 4 +4 +2 3 2 4 2 6 0 √ 监理(建设)单位 验收记录 / √ √ √ 1 4 7 2 3 6 5 4 +3 +3 2 1 9 3 8 3 2 -1 -3 4 1 1 一 4 般 项 目 预埋螺栓 预留洞 4 7 2 +3 9 11 5 3 9 11 3 -2 2 轴线位置 底模上表面标高 模板 安装允许 偏差 截面内部尺寸 层高 垂直度 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m 1 +2 +1 3 6 -4 -2 3 1 2 -5 -6 +2 4 2 2 5 -3 +5 4 1 3 5 -4 -2 5 1 3 2 1 3 7 2 4 相邻两板表面高低差 表面平整度 3 4 1 3 6 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 施工班组长 主控项目全部合格，一般项目符合设计和验收规范要求，检查评定合格。 项目专业质量检查员： 2009年10月30日 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 精选范本,供参考！

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020101 03 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 / 主体分部工程 验收部位 项目经理 分包项目经理 / 4#楼 4#一层柱及二层梁板 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主1 控项目 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板的地坪、胎模质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置 预埋管、预留孔中心线位置 预埋 件、 预留 孔洞 允许 偏差 插筋 中心线位置 外露长度 中心线位置 外露长度 中心线位置 尺寸 《砼结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3mm 3mm 5mm +10,0mm 2mm +10,0mm 10mm +10,0mm 5mm ±5mm ±10mm +4,-5mm 6mm 8mm 2mm 5mm 1 2 7 4 4 4 6 4 +4 +2 3 2 4 1 6 2 √ 监理(建设)单位 验收记录 / √ √ √ 3 5 0 1 2 2 7 3 6 4 2 -1 -3 4 1 0 一 4 般 项 目 预埋螺栓 预留洞 3 2 3 +3 2 5 3 4 11 7 5 4 +3 +3 9 11 2 -2 2 轴线位置 底模上表面标高 模板 安装允许 偏差 截面内部尺寸 层高 垂直度 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m 1 +2 +1 3 6 -4 -2 3 1 2 -6 -5 +3 +2 4 2 2 5 -3 -6 4 1 3 5 -4 -2 5 1 3 2 1 3 7 2 4 相邻两板表面高低差 表面平整度 3 4 1 3 6 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 施工班组长 主控项目全部合格，一般项目符合设计和验收规范要求，检查评定合格。 项目专业质量检查员： 2009年11月05日 精选范本,供参考！

监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日

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020101 05 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 / 主体分部工程 验收部位 项目经理 分包项目经理 / 4#楼 4#楼二层柱及三层梁板 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主1 控项目 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板的地坪、胎模质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置 预埋管、预留孔中心线位置 预埋 件、 预留 孔洞 允许 偏差 插筋 中心线位置 外露长度 中心线位置 外露长度 中心线位置 尺寸 《砼结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3mm 3mm 5mm +10,0mm 2mm +10,0mm 10mm +10,0mm 5mm ±5mm ±10mm +4,-5mm 6mm 8mm 2mm 5mm 2 4 2 2 2 3 6 9 2 -2 0 √ 监理(建设)单位 验收记录 / √ √ √ 1 5 4 7 2 1 2 3 4 3 6 4 1 -1 -3 4 1 4 一 4 般 项 目 预埋螺栓 预留洞 3 11 3 4 +3 5 3 +4 +2 3 8 11 3 5 2 4 +3 +3 4 2 轴线位置 底模上表面标高 模板 安装允许 偏差 截面内部尺寸 层高 垂直度 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m 6 +2 +1 3 2 -4 -2 3 1 2 -6 -5 +3 +2 4 2 5 -3 -6 4 1 3 5 -4 -2 5 1 3 2 1 3 7 2 4 相邻两板表面高低差 表面平整度 施工单位检查评定结果 1 4 3 2 1 3 6 4 专业工长（施工员） 施工班组长 精选范本,供参考！

主控项目全部合格，一般项目符合设计和验收规范要求，检查评定合格。 项目专业质量检查员： 2009年11月15日 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 模板安装工程检验批质量验收记录

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020101 07 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 / 主体分部工程 验收部位 项目经理 分包项目经理 / 4#楼 4#楼三层柱及四层梁板 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主1 控项目 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板的地坪、胎模质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置 预埋管、预留孔中心线位置 预埋 件、 预留 孔洞 允许 偏差 插筋 中心线位置 外露长度 中心线位置 外露长度 中心线位置 尺寸 《砼结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3mm 3mm 5mm +10,0mm 2mm +10,0mm 10mm +10,0mm 5mm ±5mm ±10mm +4,-5mm 6mm 8mm 2mm 5mm 3 7 4 2 2 1 5 2 √ 监理(建设)单位 验收记录 / √ √ √ 0 8 3 7 1 2 4 2 4 3 0 一 4 般 项 目 预埋螺栓 预留洞 2 3 3 4 +2 5 3 +4 +2 3 2 8 3 6 3 4 +3 +3 11 5 1 -2 -2 5 1 9 11 2 -2 2 轴线位置 底模上表面标高 模板 安装允许 偏差 截面内部尺寸 层高 垂直度 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m 2 +2 +1 5 5 -4 +3 3 +3 -5 -6 +2 4 2 5 -3 +5 2 2 3 4 -4 -2 5 1 3 2 1 3 7 2 4 相邻两板表面高低差 表面平整度 1 6 2 4 1 2 3 2 4 3 精选范本,供参考！

专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 施工班组长 主控项目全部合格，一般项目符合设计和验收规范要求，检查评定合格。 项目专业质量检查员： 2009年11月21日 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日

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020101 09 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 / 主体分部工程 验收部位 项目经理 分包项目经理 / 4#楼 4#楼四层柱及五层梁板 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主1 控项目 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板的地坪、胎模质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置 预埋管、预留孔中心线位置 预埋 件、 预留 孔洞 允许 偏差 插筋 中心线位置 外露长度 中心线位置 外露长度 中心线位置 尺寸 《砼结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3mm 3mm 5mm +10,0mm 2mm +10,0mm 10mm +10,0mm 5mm ±5mm ±10mm +4,-5mm 6mm 8mm 2mm 2 1 2 5 4 √ 监理(建设)单位 验收记录 / √ √ √ 1 8 3 7 0 1 2 1 4 3 3 一 般 项 目 4 预埋螺栓 预留洞 11 2 3 2 3 7 4 +2 5 3 +4 +2 3 2 8 3 6 4 6 +3 +3 2 5 3 -2 -2 5 1 9 11 2 -2 2 轴线位置 底模上表面标高 模板 安装允许 偏差 截面内部尺寸 层高 垂直度 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m 2 +2 +1 5 4 -4 +3 3 +3 -3 2 2 -5 -6 +2 4 2 5 -4 4 -4 +5 5 1 2 1 7 2 相邻两板表面高低差 1 2 1 3 精选范本,供参考！

表面平整度 5mm 3 6 4 2 3 4 2 4 2 4 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 施工班组长 主控项目全部合格，一般项目符合设计和验收规范要求，检查评定合格。 项目专业质量检查员： 2009年11月29日 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日

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02010111 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 / 主体分部工程 验收部位 项目经理 分包项目经理 / 4#楼 4#楼五层柱及六层梁板 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主1 控项目 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板的地坪、胎模质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置 预埋管、预留孔中心线位置 一 般 项 目 模板 安装允许 偏差 预留洞 4 预埋 件、 预留 孔洞 允许 偏差 插筋 中心线位置 外露长度 中心线位置 外露长度 中心线位置 尺寸 《砼结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3mm 3mm 5mm +10,0mm 2mm +10,0mm 10mm +10,0mm 5mm ±5mm ±10mm +4,-5mm 6mm 8mm 2 5 7 2 +4 1 3 5 5 +4 +2 4 4 5 1 √ 监理(建设)单位 验收记录 / √ √ √ 2 8 2 3 7 1 +2 +1 5 3 2 6 4 2 +4 +3 0 2 0 2 7 4 +2 预埋螺栓 4 11 3 3 -2 +3 3 5 2 -3 -2 4 9 11 2 -2 3 8 4 轴线位置 底模上表面标高 截面内部尺寸 层高 垂直度 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m -5 +6 +2 4 5 -3 -4 4 3 -4 +5 2 3 7 精选范本,供参考！

相邻两板表面高低差 表面平整度 2mm 5mm 2 3 1 0 4 1 2 1 3 2 4 1 2 2 4 3 2 1 4 6 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 施工班组长 主控项目全部合格，一般项目符合设计和验收规范要求，检查评定合格。 项目专业质量检查员： 2009年12月06日 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日

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02010113 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 / 主体分部工程 验收部位 项目经理 分包项目经理 / 4#楼 4#楼六层柱及七层梁板 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主1 控项目 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板的地坪、胎模质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置 预埋管、预留孔中心线位置 一 般 4 项 目 模板 安装允许 偏差 预埋 件、 预留 孔洞 允许 偏差 插筋 中心线位置 外露长度 中心线位置 外露长度 中心线位置 尺寸 《砼结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3mm 3mm 5mm +10,0mm 2mm +10,0mm 10mm +10,0mm 5mm ±5mm ±10mm +4,-5mm 6mm 1 4 3 5 1 +4 +2 4 1 6 9 2 -2 2 √ 监理(建设)单位 验收记录 / √ / √ 2 7 8 3 7 1 +2 +1 5 1 3 2 4 6 +4 +3 2 1 4 5 3 -2 +3 3 2 预埋螺栓 预留洞 5 11 4 2 +4 3 4 +2 8 7 2 -3 -2 4 2 3 11 4 轴线位置 底模上表面标高 截面内部尺寸 层高 基础 柱、墙、梁 不大于5m -5 +6 +2 4 5 -3 -4 4 3 -4 +5 2 3 7 精选范本,供参考！

垂直度 大于5m 8mm 2mm 5mm 1 3 1 2 4 1 2 1 3 2 4 2 4 1 4 相邻两板表面高低差 表面平整度 1 2 3 2 6 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 施工班组长 主控项目全部合格，一般项目符合设计和验收规范要求，检查评定合格。 项目专业质量检查员： 2009年12月15日 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日

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02010115 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 / 主体分部工程 验收部位 项目经理 分包项目经理 / 4#楼 4#楼七层柱及八层梁板 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主1 控项目 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板的地坪、胎模质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置 一 般 项 目 模板 安装允许 偏差 预留洞 4 预埋管、预留孔中心线位置 预埋 件、 预留 孔洞 允许 偏差 插筋 中心线位置 外露长度 中心线位置 外露长度 中心线位置 尺寸 《砼结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3mm 3mm 5mm +10,0mm 2mm +10,0mm 10mm +10,0mm 5mm ±5mm ±10mm +4,-5mm 2 5 4 2 +4 4 3 5 1 +4 +2 2 6 9 2 -2 -4 1 √ 监理(建设)单位 验收记录 / √ / √ 0 7 5 3 7 1 +2 +1 1 2 2 4 6 +4 +3 1 2 1 预埋螺栓 2 3 4 +2 4 11 5 3 -2 +3 7 2 -3 -2 2 3 11 4 轴线位置 底模上表面标高 截面内部尺寸 基础 柱、墙、梁 5 -5 +6 +2 -3 +5 -2 精选范本,供参考！

层高 垂直度 不大于5m 大于5m 6mm 8mm 2mm 5mm 4 1 3 3 1 4 2 4 2 1 2 3 1 3 4 2 4 5 7 2 4 3 4 1 4 相邻两板表面高低差 表面平整度 1 2 3 2 6 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 施工班组长 主控项目全部合格，一般项目符合设计和验收规范要求，检查评定合格。 项目专业质量检查员： 2009年12月23日 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 精选范本,供参考！

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02010117 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 / 主体分部工程 验收部位 项目经理 分包项目经理 / 4#楼 4#楼八层柱及九层梁板 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主1 控项目 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板的地坪、胎模质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置 预埋管、预留孔中心线位置 预埋 件、 预留 孔洞 允许 偏差 插筋 中心线位置 外露长度 中心线位置 外露长度 中心线位置 尺寸 《砼结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3mm 3mm 5mm +10,0mm 2mm +10,0mm 10mm +10,0mm 5mm ±5mm ±10mm +4,-5mm 6mm 8mm 2mm 5mm 2 1 2 2 +1 -3 2 1 3 3 5 0 1 √ 监理(建设)单位 验收记录 / √ / √ 4 6 3 7 2 +2 +1 5 2 0 8 4 3 +4 +3 2 1 1 9 5 3 -3 +3 3 一 4 般 项 目 2 6 1 -3 -2 4 1 3 预埋螺栓 预留洞 4 4 +2 3 11 9 2 -2 3 11 5 +4 +2 4 2 4 2 1 8 4 轴线位置 底模上表面标高 模板 安装允许 偏差 截面内部尺寸 层高 垂直度 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m -5 +6 +2 4 2 4 5 -3 3 0 -4 +5 5 1 2 3 1 3 7 2 4 相邻两板表面高低差 表面平整度 1 2 3 2 6 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 施工班组长 主控项目全部合格，一般项目符合设计和验收规范要求，检查评定合格。 项目专业质量检查员： 2010年01月03日 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 精选范本,供参考！

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02010119 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 / 主体分部工程 验收部位 项目经理 分包项目经理 / 4#楼 4#楼九层柱及十层梁板 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主1 控项目 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板的地坪、胎模质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置 预埋管、预留孔中心线位置 预埋 件、 预留 孔洞 允许 偏差 插筋 中心线位置 外露长度 中心线位置 外露长度 中心线位置 尺寸 《砼结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3mm 3mm 5mm +10,0mm 2mm +10,0mm 10mm +10,0mm 5mm ±5mm ±10mm +4,-5mm 6mm 8mm 2mm 5mm 2 3 3 5 1 +4 +2 1 2 4 2 6 9 2 -2 -4 2 1 1 √ 监理(建设)单位 验收记录 / √ / √ 3 7 5 3 7 1 +2 +1 5 2 1 2 4 5 +2 +3 2 0 4 8 3 3 -4 +3 3 一 4 般 项 目 预埋螺栓 预留洞 5 11 7 2 +3 3 4 +2 6 6 2 -3 -2 4 1 4 2 3 11 4 轴线位置 底模上表面标高 模板 安装允许 偏差 截面内部尺寸 层高 垂直度 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m -5 +6 -2 3 1 3 +2 4 2 4 5 +3 +5 5 0 3 3 1 7 2 4 相邻两板表面高低差 表面平整度 1 2 3 2 4 6 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 施工班组长 主控项目全部合格，一般项目符合设计和验收规范要求，检查评定合格。 项目专业质量检查员： 2010年01月13日 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 精选范本,供参考！

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02010121 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 / 主体分部工程 验收部位 项目经理 分包项目经理 / 4#楼 4#楼十层柱及屋面梁板 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主1 控项目 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板的地坪、胎模质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置 预埋管、预留孔中心线位置 预埋 件、 预留 孔洞 允许 偏差 插筋 中心线位置 外露长度 中心线位置 外露长度 中心线位置 尺寸 《砼结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3mm 3mm 5mm +10,0mm 2mm +10,0mm 10mm +10,0mm 5mm ±5mm ±10mm +4,-5mm 6mm 8mm 2mm 5mm 1 7 2 1 +3 2 5 3 3 9 2 -2 -4 5 1 2 2 √ 监理(建设)单位 验收记录 / √ / √ 1 3 6 2 3 0 1 9 5 3 -3 +3 3 4 3 1 -2 -2 4 1 3 4 8 一 4 般 项 目 预埋螺栓 预留洞 3 11 7 2 +2 +1 5 3 11 4 +2 4 +4 +2 4 2 4 2 5 8 4 4 3 +4 +3 轴线位置 底模上表面标高 模板 安装允许 偏差 截面内部尺寸 层高 垂直度 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m -5 +6 +2 3 1 +2 4 2 4 5 -3 +5 2 1 3 3 0 2 7 2 4 相邻两板表面高低差 表面平整度 1 2 3 2 6 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 施工班组长 主控项目全部合格，一般项目符合设计和验收规范要求，检查评定合格。 项目专业质量检查员： 2010年01月21日 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 精选范本,供参考！

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02010123 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 / 主体分部工程 验收部位 项目经理 分包项目经理 / 4#楼 4#楼楼梯、电梯机房柱及屋面梁板 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主1 控项目 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板的地坪、胎模质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置 预埋管、预留孔中心线位置 预埋 件、 预留 孔洞 允许 偏差 插筋 中心线位置 外露长度 中心线位置 外露长度 中心线位置 尺寸 《砼结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3mm 3mm 5mm +10,0mm 2mm +10,0mm 10mm +10,0mm 5mm ±5mm ±10mm +4,-5mm 6mm 8mm 2mm 5mm 1 5 1 2 +3 0 2 2 3 √ 监理(建设)单位 验收记录 / √ / √ 1 6 3 7 2 +2 +1 5 4 2 0 1 2 7 9 1 4 -3 +3 3 一 4 般 项 目 4 5 1 -2 -2 2 1 3 预埋螺栓 预留洞 8 11 9 2 -2 4 3 6 +4 +3 3 11 4 +2 3 +4 2 2 8 4 轴线位置 底模上表面标高 模板 安装允许 偏差 截面内部尺寸 层高 垂直度 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m -5 +6 +2 3 1 +2 4 2 4 5 -3 +2 2 1 3 3 0 2 +2 +5 5 2 4 5 1 2 7 2 4 相邻两板表面高低差 表面平整度 1 2 3 2 6 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 施工班组长 主控项目全部合格，一般项目符合设计和验收规范要求，检查评定合格。 项目专业质量检查员： 2010年 月 日 精选范本,供参考！

监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 精选范本,供参考！

模板安装工程检验批质量验收记录

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02010125 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 / 主体分部工程 验收部位 项目经理 分包项目经理 / 4#楼 4#楼屋面水箱 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主1 控项目 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板的地坪、胎模质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置 预埋管、预留孔中心线位置 预埋 件、 预留 孔洞 允许 偏差 插筋 中心线位置 外露长度 中心线位置 外露长度 中心线位置 尺寸 《砼结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3mm 3mm 5mm +10,0mm 2mm +10,0mm 10mm +10,0mm 5mm ±5mm ±10mm +4,-5mm 6mm 8mm 2mm 5mm 2 3 4 3 +2 0 2 2 3 √ 监理(建设)单位 验收记录 / √ / √ 1 6 3 7 2 +2 +1 5 1 2 0 1 2 7 9 1 4 -3 +3 3 一 4 般 项 目 4 5 1 -2 -2 2 1 3 预埋螺栓 预留洞 8 11 9 2 -2 4 3 6 +4 +3 3 11 4 +2 3 +4 2 2 8 4 轴线位置 底模上表面标高 模板 安装允许 偏差 截面内部尺寸 层高 垂直度 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m -5 +6 +2 3 1 +2 4 2 4 5 -3 +2 4 0 4 3 1 2 +2 +5 5 2 4 5 1 2 7 2 4 相邻两板表面高低差 表面平整度 1 2 3 2 6 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 施工班组长 主控项目全部合格，一般项目符合设计和验收规范要求，检查评定合格。 项目专业质量检查员： 2010年 月 日 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 精选范本,供参考！

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