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级妇产科医院评审评价标准

2023-08-25 来源:好走旅游网


三级妇产医院评审标准(2011版)

一、医院运行基本监测指标

(一)资源配置

1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位、待产与分娩床位。

2.全院员工总数、卫生技术人员数(其中:医师数、护理人员数、医技人员数、助产人员数)。

3.医院医用建筑面积。

(二)工作负荷

1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。

2.年住院患者入院、出院例数,出院患者实际占用总床日。

3.年住院手术例数、年门诊手术例数。

4.年分娩例数、新生儿数。

(三)治疗质量

1.术中手术冰冻病理切片与石蜡病理切片诊断符合例数。

2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。

3.住院患者死亡与自动出院例数。

4.住院手术例数、死亡例数。

5.住院危重抢救例数、死亡例数。

6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。

7.新生儿患者住院死亡率。

(四)工作效率

1.出院患者平均住院日。

2.平均每张床位工作日。

3.床位使用率。

4.床位周转次数。

(五)患者负担

1.每门诊人次费用(元),其中药费(元)。

2.每住院人次费用(元),其中药费(元)。

(六)资产运营

1.流动比率、速动比率。

2.医疗收入/百元固定资产。

3.业务支出/百元业务收入。

4.资产负债率。

5.固定资产总值。

6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比例。

(七)科研成果(评审前五年)

1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次(以中国科技核心期刊发布信息为准)、SCI 收录论文数/每百张开放床位。

2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。

3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。

二、住院患者医疗质量与安全监测指标

(一)住院重点疾病:总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

1.产前出血性疾病

2.产后出血

3.产褥感染

4.妊娠合并心脏病

5.盆腔炎性疾病

6.异位妊娠ICD-10: O00(不包括: 剖宫产切口妊娠ICD-10:

7.剖宫产切口妊娠ICD-10:

8.女性生殖器脱垂ICD-10: N81

9.直肠阴道隔子宫内膜异位症ICD-10:

10.卵巢恶性肿瘤ICD-10: C56

11.妊娠滋养细胞疾病ICD-10: O01

12.重度卵巢过度刺激综合征ICD-10:

13.重度子痫前期ICD-10:

14.早产ICD-10:

15.多胎妊娠ICD-10: O30

16.胎膜早破ICD-10: O42

17.妊娠合并糖尿病ICD-10: O24

18.新生儿窒息ICD-10: P21

19.新生儿呼吸窘迫综合征P22

20.恶性肿瘤术后化疗ICD-10:

(二)住院重点手术:总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。

1.子宫切除术ICD-9-CM-3:宫腔镜下宫腔粘连切除术ICD-9-CM-3:

3.盆底重建术ICD-9-CM-3:

4.剖宫产术ICD-9-CM-3:产钳助产术ICD-9-CM-3:

6.卵巢癌减灭术ICD-9-CM-3:

7.子宫颈根治性切除术ICD-9-CM-3:

8.乳腺癌根治术ICD-9-CM-3:

9.腹腔镜下子宫次全切除术ICD-9-CM-3:

10.腹腔镜下子宫全切除术

11.腹腔镜下子宫肌瘤切除术

12.宫腔镜电切术

13.阴式子宫肌瘤切除术

(三)麻醉

1.麻醉总例数。

2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。

3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。

4.麻醉复苏(Steward苏醒评分)管理例数。

5.麻醉非预期的相关事件例数。

6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数。

(四)住院患者安全类指标

1.孕产妇危重抢救例数、死亡例数。

2.新生儿窒息数及复苏成功率。

3.各类别早产儿/低体重儿抢救成功率、死亡率、自动出院率。4.各类别新生儿院内感染发生率、死亡率。

5.各类别分娩方式新生儿产伤发生率。

6.住院患者压疮发生率及严重程度。

7.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。

8.择期手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出)发生率。

9.盆腔手术的相关安全指标,如:盆腔感染、内出血、盆腔临近脏器损伤等。

10.因用药错误导致患者死亡发生率。

11.输血/输液反应发生率。

12.手术过程中异物遗留发生率。

13.医源性气胸发生率。

14.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。

15.重度卵巢过度刺激综合症。

16.多胎妊娠(非自然)。

三、特定病种质量监测指标

(一)剖宫产质量控制标准ICD-9-CM-3:

1.实施母婴情况评估,符合剖宫产指证。

2.预防性抗菌药物选择与应用时机。

(1)术前预防性抗菌药物的种类选择;

(2)在胎儿娩出(断脐带)后即使用预防性抗菌药物;

(3)手术超过三小时加用抗菌药物一次;

(4)术后停止使用预防性抗菌药物的时间。

3.再次手术率。

4.评估产后出血量。

5.手术后并发症(包括新生儿)。

6.为患者提供剖宫产术的健康教育。

7.切口愈合:II/甲。

8.术后7天内出院。

9.住院费用。

10.患者对服务满意程度评价。

(二)异位妊娠ICD10 O00

1.患者病情评估。

2.患者首次血常规、尿hCG和/或血βhCG及超声检查完成的时间。

3.药物保守治疗规范(有适应征、无禁忌症者)。

4.手术的时机以及手术方式的选择的合理性。

5.自体输血。

6.手术并发症。

7.为患者提供有关异位妊娠的健康教育,书面告知术后随访与病情监测注意事项。

8.切口Ⅰ/甲愈合。

9.平均住院日与费用。

10.患者对服务满意程度评价结果。

(三)宫颈癌 -10 C

1.实施宫颈癌FIGO/或TNM分期以及术前的风险评估。

2.按照宫颈癌分期确定手术适应症、选择手术方案。

3.预防性抗菌素选择与使用时机。

4.依据术后病理分期,制定术后规范化宫颈癌综合治疗方案。

5.宫颈癌术后DVT等并发症的预防及再手术。

6.输血量≤400m。

7.为患者提供宫颈癌术前、术后、出院时健康教育。

8.切口甲级愈合。

9.患者住院天数与住院费用。

10.患者对服务满意程度评价结果。

11.术后随访。

(四)子宫肌瘤 ICD10:D25

1.实施病情评估,有适应证,合理的术式选择。

2.术前住院时间。

3.预防性抗菌药物选择与应用时机。

(1)术前预防性抗菌药物的种类选择;

(2)在手术前一小时内开始使用预防性抗菌药物;

(3)手术超过三小时加用抗菌药物一次;

(4)术后停止使用预防性抗菌药物的时间。

4.手术并发症。

5.术后有关子宫肌瘤的健康教育。

6.患者住院天数与住院费用。

7.患者对服务满意程度评价结果。

(五)乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病母婴阻断

1.乙肝 HBV母婴阻断。

(1)孕妇体内乙肝病毒含量风险评估。

2.孕期核苷类抗病毒药物选择及应用时机(有适应症,无禁忌症)。

3.分娩方式的选择(有适应症,无禁忌症)。

4.产时降低传播的措施。

5.生后阻断的措施。

6.母乳喂养的选择(有适应症,无禁忌症)。

7.宫内感染符合临床诊断指标。

8.丙肝母婴阻断。

9.孕妇体内丙肝病毒含量风险评估。

10.孕期核苷类抗病毒药物选择及应用时机(有适应症,无禁忌症)。

11.分娩方式的选择(有适应症,无禁忌症)。

12.产时降低传播的措施。

13.生后阻断措施。

14.母乳喂养的选择(有适应症,无禁忌症)宫内感染符合临床诊断指标。

15.梅毒(ICD-10)。

16.艾滋病 HIV(ICD-10)。

四、重症医学(ICU)质量监测指标

(一)非预期的24/48小时重返重症医学科率%。

(二)呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防。

(三)呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率‰。

(四)中心静脉导管相关性血行性感染率‰。

(五)导尿管相关的泌尿系感染率‰。

(六)重症患者预期死亡率与实际死亡率(APACHE II评分)%。

(七)重症患者压疮发生率(APACHE II评分)%。

(八)各类导管管路滑脱与再插率%。

(九)人工气道脱出例数。

五、合理用药监测指标

(一)抗生素处方数/每百张门诊处方。

(二)注射剂处方数/每百张门诊处方。

(三)药费收入占医疗总收入比重。

(四)抗菌药占西药出库总金额比重。

(五)常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。

六、医院感染控制质量监测指标

(一)呼吸机相关肺炎感染‰。

(二)留置导尿管所致泌尿系感染‰。

(三)血管导管所致血行感染‰。

(四)手术部位感染%(按手术风险分类)。

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