正式运行的电源上所接的非永久性用电
临时用电安全作业证
部门拼音简写 +作 业名称简写 +年份 +编号
申请单位
作业单位
申请人
作业人或作业现
场负责人
时
分始至
作业证编号
作业时间
自
年
月
日
年
月
日
时
分止
不超过 15 天，特殊情况不超
过 1个月
作业地点 电源接入点 用电设备及功率
作业人
xx 车间 xx 岗位
工作电压
380V
电焊机 +功率大小
王 xx
电工证号 T+身份证号
危害辨识 触电
序号 1 2
安全措施
安装临时线路人员持有电工作业操作证
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求 临时用电的单项和混用线路采用五线制
临时用电线路在装置内不低于 2.5m，道路不低于 5m 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于 0.7m
确认人
作业现场负
责人
3
4
5
9
6
7 8
现场临时用配电盘、箱有防雨措施
临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护” 有点设备、线路容量、负荷符合要求 其他安全措施：
编制人：
作业现场负责人
同意
签字： 作业单位负责人
年
月
日
时
分
10
实施安全教育人 作业单位意见
配送点单位意见 同意
签字：所在车间负责人 年
审批部门意见 同意
签字：生产部门负责人
年
月
日
时
分
月
日
时
分
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