临床诊疗指南(完整资料).doc

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目 录

第一章 神经系统疾病的康复 ................................................................................ 4 一、脑血管意外 .................................................................................................... 4 二、面神经炎 ....................................................................................................... 11 三、坐骨神经痛 .................................................................................................. 21 四、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 ..................................................... 23

第二章 骨科疾病 .............................................................................................. 27 一、颈椎病 ........................................................................................................... 27 二、腰椎间盘突出症 ......................................................................................... 37 三、骨折................................................................................................................ 42 四、手外伤 ........................................................................................................... 50 五、肩关节周围炎 .............................................................................................. 56 六、软组织扭伤、挫伤、劳损 ....................................................................... 59 九、骨关节炎 ....................................................................................................... 64 第三章 外科疾病 .................................................................................................. 70 一、伤口感染 ....................................................................................................... 70 二、静脉炎 ........................................................................................................... 71 三、甲沟炎 ........................................................................................................... 72

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四、丹 毒 .............................................................................................................. 73 五、乳腺炎 ........................................................................................................... 74 六、烧 伤 .............................................................................................................. 75 七、膀胱炎 ........................................................................................................... 80 八、前列腺炎 ....................................................................................................... 81 九、前列腺增生症 .............................................................................................. 82 十、附睾炎 ........................................................................................................... 83 十一、痔................................................................................................................ 84 十二、直肠肛管周围脓肿. ............................................................................... 86 十三、血管闭塞性脉管炎 ................................................................................ 87 十四、急性淋巴管炎 ......................................................................................... 89 十五、单纯性甲状腺肿 ..................................................................................... 56 十六、乳腺癌 ....................................................................................................... 56 十七、腹外疝 ....................................................................................................... 57 十八、急性阑尾炎 .............................................................................................. 60 十九、肠梗阻 ....................................................................................................... 61 二十、下肢静脉曲张 ......................................................................................... 63

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附录一 大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防 ........................................... 105 附录二 压疮诊疗与护理规范 ....................................................................... 112 附录三 ........................................................................... 114

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心肺复苏诊疗规范

第一章 神经系统疾病 一、脑血管意外

【概述】

脑血管意外（CVA)又称脑卒中，是一组由各种不同病因引起的脑部血管性疾病的总称，分为出血性（脑出血、蛛网膜下腔出血）和缺血（短暂性脑缺血发作、脑血栓形成和脑栓塞性）两大类，临床上以起病急骤与出现局灶性神经功能缺失为特征，无论是脑出血或脑缺血，其临床表现与病变的脑血管部位密切相关。

【诊断要点】 1.临床表现

运动障碍：最常见的是病变半球对侧肢体的中枢性偏瘫，包括肌张力降低或增高，腱反射减弱或亢进，病理反射阳性及可能的阵挛；肢体运动时出现病理模式或协同运动，表现为上肢以屈肌张力增高为主，下肢以伸肌张力增高为主。

感知觉障碍：包括偏身感觉障碍、一侧偏盲和感知觉障碍；实体感缺失；失认症；失用症等。

认知障碍：主要表现在记忆、注意、定向、思维、解决问题等能力方面的功能障碍。

言语障碍：①失语症：常见有运动性失语、感觉性失语、命名性失语、传导性失语、皮质性失语等。②构音障碍：表现为发音异常和构音不清楚，早期常伴有吞咽功能障碍。

吞咽障碍：属于功能性吞咽障碍或神经性吞咽障碍。 心理情绪障碍：主要为抑郁症或焦虑症。

日常生活活动能力障碍：表现在穿衣、梳洗、进食、洗澡及大小便处理等方面的能力减退。

脑神经麻痹：包括：1)面神经麻痹：眶以下的面肌瘫痪，常伴有偏瘫及舌肌瘫痪。2)假性延髓（球）麻痹：为双侧运动皮质及其发出的皮质脑干束受损引起，属于上运动神经元病变。

2.影像学检查CT、MRI等影像学检查可发现相应的脑部病变。 【康复评定】

1.临床神经功能缺损程度评定 表1-1-1是我国第四届脑血管学术

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会议推荐应用的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评定标准，最高分得分45分，轻型0〜15分，中型16〜30分，重型31〜45分。

表1-1-1 脑卒中患者神经功能损伤（1995年) 评价内容 得分 评价内容 得分

一、意识（最大刺激、最佳反应） 五、上肢肌力

1.提问：①年龄；②现在是几月份 V级 正常 0

(相差2岁或1个月都箅正确） IV级 不能抵抗外力 1

都正确 0 Ⅲ级 抬臂高于肩 2

一项正确 1 Ⅲ级 平肩或以下 3

都不正确进行以下检査 Ⅱ级 上肢与躯干夹角＞45° 4

2.两项指令：握拳、伸掌；睁眼、 I级 上肢与躯干夹角≤45° 5

闭眼（可示范） 0 6

均完成 3 六、手肌力

完成一项 4 V级 正常 0

均不能完成，进行以下检査 IV级 不能紧握挙 1

3.强烈局部刺激健侧肢体 Ⅲ级 握空拳，能伸幵 2

定向退让 6 Ⅲ级 能屈指，不能伸 3

定向肢体回缩 7 Ⅱ级 能屈指，不能及举 4

肢体伸直 8 I级 指微动 5

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无反应 9 0 6 二、水平凝视功能 七、下肢肌力

正常 0 V级 正常 0 1

侧方凝视功能受限 2 IV级 不能抵抗外力

眼球侧方凝视 4 Ⅲ级 抬腿45°以上，踝或趾可动 2

三、面瘫 Ⅲ级 抬腿45°左右，踝或趾不能动 3

正常 0 Ⅱ级 抬腿离床不足45° 4

轻瘫，可动 1 I级 水平移动，不能抬高 5

全瘫 2 0 6 四、语言 八、步行能力

正常 0 正常行走 0 交谈有一定困难，需借助表情动作表 2 独立行走5m以上，跛行 1

达；或流利但不易听權，错语多 独立行走，需拐杖 2

可简单交流，但复述困难，语言多迂 5 他人扶持下可以行走 3

回，有命名障碍 能自己站立，不能走 4

词不达意 6 坐不需支持，但不能站立 5

卧床 6

2.躯体功能评定

运动功能：包括以下几个方面，可根据患者身体情况加以选择。 肌张力及痉挛：可采用临床肌张力分级和改良Ashworth痉挛量表

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（表1-1-2）评定。

肌力：可采用徒手肌力检查法,有条件也可以作等速肌力测定。 平衡：可采用平衡量表（如Berg平衡量表、Tirmetti能力量表）评定，有条件可以用平衡测试仪检测。

步行能力：主要通过临床观察患者在步态周期中不同时相的表现进行分析，也可以用“站起-走”计时测试、6min或lOmin步行测试评定；有条件可以采用步态分析系统测试。

整体运动功能：如Brunnstrom肢体功能恢复分期（表1-1-3）、FuglMeyer运动功能评定（表1-1-4）。

感知功能：可根据患者存在的情况采用相应的评定方法予以评定，如 Alben划杠测验、删字测验（Diller测验）等。

3.认知功能 常用简易精神状态检查量表（MMSE)，也可选用韦氏智力量表（WAIS)和韦氏记忆量表（WMS)。

4.言语功能评定

失语症：可用汉语失语症检查法、波士顿失语症检查法或西方失语症检查法评定

构音障碍：一般采用弗朗蔡构音器官功能性检查法评定。

吞咽障碍：可以采用临床吞咽检查法、透视录像吞咽检查法以及内镜下吞咽检查法评定。

5.心理精神评定多用汉密尔顿抑郁量表（HAMD)、汉密尔顿焦虑量表 (HAMA)或症状自评量表（SCL-90)。

6.日常生活活动能力评定常用巴氏指数（Barthel Index，表1-1-5)评定，有条件也可以采用功能独立性测量（HM)。

7.生活质量评定采用SF-36(中文版)。一般急性期不作生活质量评定, 多在出院前或随访中进行。

【康复治疗】 1.适应证和禁忌证

适应证：无特殊禁忌的脑血管意外患者。

禁忌证：生命体征不稳定，如发热（体温>38°C)、血压波动大、症状继续进展的患者，可以延迟开始康复或暂停康复治疗。

2.康复目的和原则

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（1）治疗目的

急性期的治疗目的：主要是诱发肢体的随意运动，预防继发性损害 (如压疮、呼吸道感染等），防止出现异常运动模式。

恢复期的治疗目的：促进运动功能恢复，改善肢体的选择性运动，抑制不正常的联合反应，改善步行能力，提高手的精细功能和预防可能出现的肩关节半脱位、肩手综合征（复合性区域性疼痛综合征）、关节僵硬等合并症。具体包括：改善功能，最大限度地恢复或改善患者的运动、认知、言语等功能；提高生活自理能力，尽可能恢复或改善患者的日常生活活动能力，提高患者的生活自理能力；提高患者的生活质量，使患者重返社会。

（2）治疗原则

早期开始：对生命体征稳定、症状无进展、神志清醒的患者，即可开始治疗。对昏迷患者或住在重症监护病房的患者，只要没有发热、瘫痪没有进展、血压稳定，也可以开始肢体的被动活动或通过物理因子干预。

综合治疗：除了药物治疗之外，主要采取物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、康复护理、康复生物工程，以及中医治疗（包括针灸、中 药)。

循序渐进：治疗项目由少到多，治疗时间逐渐增加，治疗强度逐渐加大；治疗中外界给予患者的帮助逐渐减少，患者的主动参与逐渐增多。

持之以恒：从发病开始，康复即介人，直至患者的功能达到最大程度的恢复。

3.临床治疗 主要为控制血压、稳定生命体征、改善脑循环、支持疗法以及预防并发症。对缺血性脑血管意外可以采取针对性的溶栓、抗凝、降纤、 抗血小板治疗等；对出血性脑血管意外治疗的重点是减轻脑水肿、降低颅内压，必要时外科手术治疗。

（1）脑缺血的治疗

溶栓治疗：发病5〜6h内可以选用尿激酶或其他溶栓药物静脉给药。

抗血小板治疗：可以口服阿司匹林。

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抗凝治疗：使用低分子肝素或常规肝素可能对稳定进行性脑缺血有效，并严密监测凝血酶原时间。

中药治疗：丹参注射液、三七注射液等可作为辅助治疗药物。 （2）脑出血的治疗

降低血压：可选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)和α受体阻断剂等降压药。

控制颅内压：20%甘露醇脱水治疗，严重者可行手术减压治疗。 （3）并发症的治疗

对没有严重禁忌证的严重偏瘫患者，建议使用小剂量低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成和肺栓塞。

密切观察呼吸道是否通畅，有无吞咽困难、呼吸道感染等症状。 有继发癫痫发作的患者可以给予抗癫痫治疗。 出现应激性溃疡的患者可以使用制酸药。 4.不同病期的康复治疗

（1）急性期：病后数日，以急诊抢救为主。如果患者神志清醒，病情无进展，应尽早康复治疗。

预防并发症：可采取定时翻身（一般每2h翻身一次）或使用翻身床、交替充气气床垫等措施来预防压疮；保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染；经常活动肢体，预防深静脉血栓形成等。

预防关节挛缩、变形：按摩可促进血液淋巴回流，减轻肢体水肿；被动活动瘫痪的肢体可以维持肌张力和关节活动范围；抗痉挛体位的摆放可预防异常模式的发展。例如，仰卧位时的抗痉挛体位：上肢肩稍上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘腕伸展，掌心向上，手指伸展并分开；下肢骨盆和髋前挺，大腿稍向内收并稍内旋，患侧大腿外侧放置垫物以防下肢外旋，膝关节稍垫起微屈，踝关节90°，足尖向上。

（2）恢复期：急性期后，患者生命体征稳定，意识清楚，即可进行功能训 练，恢复期一般可分为迟缓性瘫痪期、痉挛期和改善期。

迟缓性瘫痪期：即BrunnstromⅠ期，治疗重点是恢复或提高肌张力， 诱发肢体的主动运动。

痉挛性瘫痪期：即BrunnstromⅡ、Ⅲ期，治疗重点是缓解肌痉挛、控制异常的运动模式，促进分离运动的出现。

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运动控制改善期：即BrunnstromⅣ、Ⅴ期，治疗重点是进一步降低肌痉挛，恢复正常的肌张力，促进肢体的选择性运动，改善运动的协调和运动的控制。运动控制的训练根据正常的运动发育规律，由简到繁，由易到难的顺序进行，从翻身—坐—坐位平衡—双膝立位平衡—单膝立位平衡—坐到站—站位平衡—步行的顺序循序渐进进行。

5.康复措施与方法

（1）早期或迟缓性瘫痪期

正确体位的放置：采取抗痉挛体位，定时翻身。

保持关节活动范围：对有肢体瘫痪的患者，四肢关节应由被动运动、 主动-辅助运动逐渐过渡到主动运动。早期肢体的被动运动可以10〜15min/次， 2〜3次/d。意识清醒的患者可以用健侧手握住患侧手来带动患侧肢体完成主动-辅助运动；完成主动运动时应避免诱发肢体的病理模式或利用协同运动来 完成。

诱发肢体的随意运动：可采用Brunnstrom技术、Bobath技术、Rood 技术、PNF技术以及运动再学习技术中具有诱发肢体随意运动的方法。

床上运动：如果病情容许，可以进行桥式运动（由双桥到单桥）、床上翻身训练（健侧向患侧，患侧向健侧）、床上坐起及坐位平衡训练（由静态平衡至动态平衡)。

体位转移训练：如果病情容许并已经掌握了床上坐起及坐位平衡能力， 可以进行床-椅转移、坐-站转移及站立训练（由靠斜床站立、扶持站立到独自站立）。

其他的物理因子治疗：①直流电碘离子导人疗法：一般采用眼-枕或额-枕法，电流强度1〜5mA，20min/次，1〜2次/d，10d—个疗程。②功能性电刺激疗法：电极放在瘫痪肢体的运动点上，频率为20〜30Hz，电流强度为患者最大耐受量，20〜30min/次，1〜2次/d，10d—个疗程。③经颅电刺激疗法：主电极放在双侧乳突，辅电极放在双侧合谷穴。45min/次，1次/d，10次一个疗程。

高压氧治疗：病情稳定后，无高压氧治疗禁忌症者，可行高压氧舱治疗。

中医治疗：可采用针灸、按摩等方法。

（2）恢复期或痉挛期：除了继续迟缓性瘫痪期的治疗之外，重点

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实施以下治疗：

抑制痉挛肌群的肌张力：采用抗痉挛体位、系列夹板、Bobath技术、治疗球等。

增强患肢运动功能的训练：可以采用Rood技术、PNF和运动再学习技术。训练的重点躯干是屈伸和旋转功能，上肢是肩胛带和肩关节的活动、肘的屈伸控制；下肢是屈伸膝活动、踝背伸控制、伸髋屈膝活动以及伸髋屈膝踝背伸的控制。

平衡控制训练：包括坐位静态和动态平衡、坐位到站立位的动态平衡、站立位的静态和动态平衡能力控制训练。具体方法可以使用平衡训练板、治疗球（Bobath球）、平行杠内训练。有条件的还可以借助于平衡训练仪训练。

步态训练：包括原地单腿支撑、交替单腿支撑、原地迈步，平行杠内行走、室内、室外行走、上、下楼梯训练。有条件时可利用减重步行训练系 统。

其他的物理因子治疗：包括水疗法、温热疗法、痉挛肌电刺激等，应用时可以根据具体情况适当选择。

作业治疗：重点在上肢功能的训练、日常生活活动能力的训练以及感知和认知功能的训练。①上肢功能的训练法包括肩、肘关节活动的控制，前臂旋前旋后的训练，手的精细动作和协调性、灵巧性训练。②日常生活活动的训练包括训练穿脱衣服、如厕及沐浴的指导和训练，以及自助具的应用（如餐具、梳洗修饰、穿着、洗澡等自助具)。③对某些患者经积极的康复治疗，腕手、踝足的功能仍没有完全恢复，可佩戴适当的支具，如固定式休息位低温热塑腕手夹板、功能位低温热塑腕手夹板、休息位低温热塑踝足夹板和活动式前臂夹板等。④对有偏盲的患者，先让患者了解自己的缺陷，然后进行双侧活动的训练，例如，将物体放在两侧，让患者通过转头，将有效部分的视野作水平扫描，以补其不足，或用拼板拼排左右结构的图案，用文字删去法多次训练患者，使患者认识到因视野缺损而漏删的部分文字。

言语治疗：包括失语症和构音障碍的治疗。①个性化训练：由治疗师对患者进行一对一的训练。②集体治疗：把有类似言语障碍的患者分为一组, 由治疗师进行训练。③自主训练：患者接受一段时间的治

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疗并掌握了一些交流技巧后，布置任务让患者自己训练。④家庭治疗：由治疗师设计治疗方案，指 导家属对患者进行治疗，定期复查。⑤交流辅助工具：对于严重言语障碍患者，经过系统的言语训练仍无法改善言语功能，可以通过辅助交流工具，如交 流板进行交流。

心理治疗：有抑郁或焦虑症的患者，给予针对性的心理辅导或咨询。

传统中医康复：包括中药、针灸、中医按摩等方法。 （3）后遗症期：发病2年以后进入后遗症期。

继续进行恢复期的各项康复训练，以进一步改善功能或防止功能的减退。

充分利用残余功能，尽可能改善患者的周围环境条件以适应残疾，争取日常生活在最大限度内自理。对功能恢复很差者，重点是发挥健侧肢体的代偿功能。

对有工作潜力的、尚未退休的患者，酌情进行职业康复训练，使患者尽可能回归社会。

适时使用必要的辅助器具（如手杖、步行器、轮椅、支具）以补偿患肢功能。

如果有可能，对家庭和居住的小区环境做必要的改造。 重视职业、社会、心理康复。 （4）其他症状的处理

面肌运动障碍：中枢性面瘫是一侧皮质脑干束受损的病损，对侧眼眶以下的面肌瘫痪，一般经过面肌按摩、主动运动训练、电疗法或针灸等处理可望得到恢复。

吞咽困难：由真性或假性延髓麻痹所致，以后者多见。表现为吞咽肌麻痹引起的饮水或进食误入气管而发生呛咳。患者宜采取坐位进食，并进行吞咽动作训练，亦可配合针灸治疗。严重者鼻饲管进食。

6.注意事项 脑卒中患者在康复训练中的主要危险因素有脑血管意外复发、心血管并发症、跌倒致软组织损伤或骨折、继发肺栓塞、手法不当引起肩关节半脱位等，在康复中要予以监护和防范。同时要患者保持平稳的情绪，训练过程中要适当休息，避免过度疲劳。

辅助检查

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CT检查：可鉴别硬膜外血肿、硬膜下血肿、颅内血肿，还可了解脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、脑室、脑池系统的变化以及中线结构有无移位等。

MR1检查：对慢性硬脑膜下血肿及临近中线部位的病变较CT有着明显的优越性。对脑水肿、脑出血、脑肿胀等均表现为高信号，图像不如CT 直观易辨，因此，对急性颅脑损伤的诊断价值不如CT。

X线平片：所有颅脑损伤患者，尤其是开放性损伤，应常规摄头颅正位与侧位片。

腰椎穿刺：了解颅内压及脑脊液含血情况，是否并发颅内感染。 神经电生理检查：脑电图检查对脑挫裂伤、脑水肿、颅内血肿、硬脑膜下积液等有一定的诊断意义，并可作为监测、了解脑的恢复情况的参数。视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位等脑诱发电位适用于颅脑损伤的康复期。

【康复评定】

1.脑外伤严重程度评定

（1）格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS)：是国际上普遍采用的评定方法（表1-2-2)，该方法可用于判断脑外伤的严重程度，并对预测预后有一定的意义。GCS总分为15分。临床上根据GCS计分和昏迷时间长短将脑外伤的严重程度分为：①轻度：13〜15分，昏迷时间20min以内；②中度： 9〜12分，伤后昏迷时间20min至6h;③重度：<8分，伤后昏迷时间在6h 以上，或在伤后24h内出现意识恶化并昏迷在6h以上。

重度脑损伤的患者中，大约10%有出现持续性植物状态（persistent vegetative state， PVS)。PVS是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果，其诊断标准如下：1)认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；2)保持自主呼吸和血压；3)有睡眠-觉醒周期；4)不能理解和表达言语；5)能自动睁眼或刺痛睁眼；6)可有无目的性眼球跟踪活动；7)丘脑下部及脑功能基本正常。以上7个条件持续一个月以上。

（2）Galveston定向力、遗忘检查：主要检查受伤后记忆丧失至恢复记忆所需时间及情况，可作为受伤严重性的参考，对结果作出重要的预测，是评定外伤后遗忘（PTA)的客观可靠方法。恢复时间<60min

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为轻度，1〜24h为中度，1〜7d为重度，>1周为很重。根据回答10个问题的正确与否评分。75〜100为正常；66〜74为边缘；<66为异常。

（3）残疾分级量表：主要用于中度和重度残疾的颅脑外伤患者，目的是评定功能状态及其随时间的变化。共有8项，前3项（睁眼、言语反应、运动反应）为格拉斯哥昏迷量表的简化形式，反映残损；第4〜6项（认知水平在进食、如厕、洗漱修饰方面的表现）反映残疾；第7项（功能水平）和第8项 (就业能力）反映残障。该量表的最大特点是评定简单，约5min即可完成。

2.认知功能检查 脑外伤后认知功能障碍包括意识改变、记忆障碍、听力理解异常、空间辨别障碍、失用症、失认症、忽略症、体象障碍、皮层盲和智能障碍等。Rancho Los Amigos认知功能评定是描述脑损伤恢复中行为变化中常用的量表之一。从无反应到有反应分为8个等级：I级：没有反应 患者处于深睡眠，对任何刺激完全无反应；Ⅱ级：一般反应 患者对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的反应，与出现的刺激无关； Ⅲ级：局部反应 患者对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的反应，与出现的刺激无关，以不协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令；IV级：烦躁反应 患者处于躁动状态，行为古怪，亳无目的，不能辨别人与物，不能配合治疗，词语常与环境不相干或不恰当，可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期和长期的回忆；Ⅴ级：错乱反应 患者能对简单命令取得相当一致的反应，但随着命令复杂性增加或缺乏外在结构，反应呈现无目的、随机或零碎的；对环境可现现出总体上的注意，但精 力涣散，缺乏特殊注意能力，用词常常不恰当并且是闲谈，记忆严重障碍常显示出使用对象不当，可以完成以前常有结构性的学习任务，如借助帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息；Ⅵ级：适当反应 患者表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与指导，遵从简单的指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细；Ⅶ级：自主反应 患者在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活动，很少差错，但比较机械，对活动回忆肤浅，能进行新的学习，但速度慢，借助结构能够启动社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍；Ⅷ级：有目的反应 患者能够回忆并且整合过去和最近的事件，对环境有认识和反应，能进行新的学习，

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一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力，如抽象思维，对应急的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等。

3.言语障碍 与脑血管意外所致言语障碍相似，评定方法参照“脑血管意外”部分。

4.运动障碍 与脑血管意外所致运动障碍相似，评定方法参照“脑血管意外”部分。

5.日常生活活动能力 评定方法参照“脑血管意外”部分。 【康复治疗】 1.适应证和禁忌证.

适应证：无特殊禁忌的所有颅脑损伤患者都是康复治疗的对象。 禁忌证：体温>38°C，症状继续进展的患者，可以延迟开始康复或暂停康复治疗。

2.临床处理 主要为稳定生命体征、改善脑循环、支持疗法以及预防并发症。

（1）一般处理：床头抬高15〜30°,以利于头部静脉回流。昏迷者侧卧，保持呼吸道通畅，注意吸痰，必要时气管切开。存在疼痛症状的患者，可给以镇静止痛药。高热时给以物理降温或药物降温。昏迷者或呕吐者，可静脉补充液体能量。

（2）减轻脑水肿

脱水：通过渗透性药物或利尿药物进行脱水治疗，以减轻脑水肿、降低颅内压、防止脑疝的发生。常用脱水剂有人体白蛋白、甘露醇、呋塞米等。

皮质激素：常用地塞米松或氢化可的松。肌肉或静脉给予地塞米松、 口服强的松均可预防和治疗脑水肿，并能增强机体对创伤的耐受能力。但应严格掌握指征，以防大量、长期应用激素，造成多种副作用。

低温疗法：应用冬眠药物结合头部物理降温，能降低脑组织代谢，减 少耗氧量，并能提高神经细胞及身体其他重要脏器对缺氧的耐受能力，减轻脑组织对创伤的反应，防止脑水肿的发生、发展。

早期应用抗生素可以有效地预防感染。 （3）改善脑功能

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神经营养药物。常用药物有胞磷胆碱、甲氯芬酯、吡拉西坦和都可喜等。

高压氧治疗。

（4）手术治疗：严重脑挫裂伤、脑水肿、上述治疗病情继续恶化或有发生脑疝的体征时，施行手术减压治疗。

3.康复治疗目的

（1）姿势控制：增加肌力，控制肌张力，维持正常姿势控制。 （2）维持关节活动范围：维持和增加关节活动范围，防止关节挛缩。

（3）呼吸护理：保持呼吸道通畅，防止呼吸道感染，增强呼吸功能。

（4）发挥身体残留能力，提高日常生活独立能力。 （5）改善可能存在的言语、认知、心理障碍问题。 4.

肌张力分级评定 等级 0 1 2 3 4

肌张力

标准

软瘫 被动活动肢体无反应。 低张力 被动活动肢体反应减弱。 正常 被动活动肢体反应正常。 轻、中度增高 被动活动肢体有阻力反应。 重度增高 被动活动肢体有持续阻力反应。

（二）痉挛评定 若患者出现肌张力增高，为了进一步评定痉挛程

度，通常采用Ashworth痉挛量表和改良Ashworth量表，两者是应用最多的评定痉挛的量表，具有良好的效度和信度，二者的区别在改良Ashworth量表在等级1与2之间增加了一个等级1+，其它完全相同

Ashworth痉挛量表与改良Ashworth痉挛量表 等级 0 1

标 准

肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。

肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力。

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1+ 2 3 4

肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后 1/2ROM中有轻微的阻力。 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动。

肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难。

肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力更大，被动活动十分困难。

注：没有1+即是Ashworth痉挛量表 、

三)踝关节痉挛评定 Ashworth痉挛量表和改良Ashworth痉挛量表评定上肢痉挛的信度优于下肢，对下肢痉挛，可以采用综合痉挛量表（composite spasticity scale，CSS），CSS包括3个方面：跟腱反射、肌张力及踝阵挛。

评定方法及评分标准如下： 1、跟腱反射

病人仰卧位，髋外展，膝屈曲。检查者使踝关节稍背伸，保持胫后肌群一定的张力，用叩诊锤叩击跟腱。0分：无反射；1分：反射减弱；2分：反射正常；3分：反射活跃；4分：反射亢进。

2、踝跖屈肌群肌张力

病人仰卧位，下肢伸直，放松。检查者被动全范围背伸踝关节，感觉所受到的阻力。0分：无阻力（软瘫）；2分：阻力降低（低张力）；4分：正常阻力；6分：阻力轻到中度增加，尚可完成踝关节全范围的被动活动；8分：阻力重度（明显）增加，不能或很难完成踝关节全范围的被动活动。

3、踝阵挛

病人仰卧位，下肢放松，膝关节稍屈曲。检查者手托足底快速被动背伸踝关节，观察踝关节有无节律性的屈伸动作。1分：无阵挛；2分：阵挛1～2次；３分；阵挛2次以上；４分：阵挛持续，超过30秒。

结果判断：7分以下无痉挛，7～9分（不含7分）轻度痉挛；10～12分中度痉挛；13～16分重度痉挛。

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二、肌力评定

用代表脊髓有关节段神经运动功能的肌肉的手法测试（MMT）进行评定，通常将肌力分成0～5级

肌力分级标准 级别 名 称 0 1 2 3 4 5

标 准

正常肌力% 0 10 25 50 75 100

零(zero，0) 没有肌肉收缩

微缩(trace，T) 肌肉有收缩，但无关节运动 差(poor，P) 关节不抗重力（减重状态下）全

范围活动

尚可(fair，F) 关节抗重力全范围活动 良好(good，关节抗部分阻力全范围活动 G) 正常关节抗充分阻力全范围活动 (normal，N)

二、面神经炎

【概述】

面神经炎又称贝尔（Bell)麻痹。它是面神经非化脓性炎症致周围性面神经麻痹，多为单侧、偶见双侧，病因尚不清楚，部分患者因头面部受凉或病毒感染后发病。

【诊断要点】

1.症状 发病较急，多晨起洗漱时发现口角漏水，口眼歪斜，眼闭不紧，流泪，进食齿颊间隙内积食，患侧可有耳后、耳内、乳突区轻度疼痛。

2.体征 患侧耳前或乳突区有压痛点，患侧表情肌瘫痪，额纹变浅或消失，眼裂扩大，不能皱额蹙眉，眼睑闭合不良或不能闭合，鼻唇沟变浅或平坦，口角下垂，鼓颊或吹哨时漏气，角膜反射、眼轮匝肌反射减弱或消失等。

【康复评定】

1.按照病情严重程度分级 共分6级。 I级:正常（100%)。

Ⅱ级：轻度功能障碍（99%〜75%)，仔细检查才发现患侧轻度无

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力，并可觉察到轻微的联合运动。

Ⅲ级：轻、中度功能障碍（74%〜50%)，面部两侧有明显差别，患侧额运动轻微受限，用力可闭眼，但两侧明显不对称。

IV级：中、重度功能障碍(49%〜25%)，患侧明显肌无力，双侧不对称， 额运动轻微受限，用力也不能完全闭眼，用力时口角有不对称运动。

V级：重度功能障碍（24%〜1%)，静息时出现口角歪斜，面部两侧不对称，患侧鼻唇沟变浅或消失，额无运动，不能闭眼（或最大用力时只有轻微的眼睑运动），口角只有轻微的运动。

VI级：全瘫（0%)，面部两侧不对称，患侧肌张力消失，不对称，无运 动，无连带运动或患侧面部痉挛。

2.肌力检查

0级：相当于正常肌力的0%。嘱患者用力使面部表情肌收缩，但检查者看不到表情肌收缩，用手触表情肌也无肌紧张感。

1级：相当于正常肌力的10%。让患者主动运动（如：皱眉、闭眼、示齿等动作），仅见患侧肌肉微动。

2级：相当于正常肌力的25%。面部表情肌做各种运动时虽有困难，但主动运动表情肌有少许动作。

3级：相当于正常肌力的50%。面部表情肌能做自主运动，但比健侧差，如皱眉比健侧眉纹少或抬额时额纹比健侧少。

4级：相当于正常肌力的75%。面部表情肌能做自主运动，皱眉、闭眼等基本与健侧一致。

5级：相当于正常肌力的100%。面部表情肌各种运动与健侧一致。 3.电诊断 一般于发病后14天开始做电诊断检查，主要做强度-时间曲线检查，它不仅可以评定神经病变程度，还可以预测后果。其结果分析及预后判断如下：

（1）强度-时间曲线为正常神经支配曲线，时值（2）强度-时间曲线为部分失神经支配，时值1〜10ms，大约3〜6个月面肌功能可以恢复。

（3）强度-时间曲线为完全失神经支配，时值>10ms,面肌功能需

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一年或更长时间恢复，且多有面肌痉挛、连带运动、眼流泪等后遗症。

4.面神经传导检查 起病5〜7天检查，可判断预后。患侧诱发的肌电动作电位M波波幅为健侧的30%或30%以上者，可望在2个月内完全恢复；波幅为健侧的10%〜30%者，则需2〜8个月恢复，且可能留有后遗症；波幅为健侧的10%以下者，需6〜12个月恢复，且多有后遗症。

【康复治疗】

1.一般治疗 注意休息，少看书报，避免局部受凉。 2.物理治疗 （1）急性期

电疗法：①超短波疗法：发病次日即可进行，采用小功率治疗机，两个中号圆形电极，分别置于耳前和乳突处，并置，或大功率治疗机，玻璃电极置于患侧耳前，单极，无热量，12〜15min/次，1次/d，10〜15次。②毫米波疗法：毫米波辐射器置于患侧耳前，20〜30min/次，1次/d, 15〜20次。

光疗法：He-Ne激光或半导体激光，小剂量患侧穴位照射，常用的穴位有阳百、四白、耳门、地仓、颊车等穴位。

（2）恢复期

电疗法：①直流电离子导人疗法：半面具电极置于患侧面部，接阴极，加10%碘化钾，另一个200〜300cm2电极，置于颈后或肩胛区，15〜20min/次, 1次/d，15〜20次。②低频脉冲电、调制中频电、感应电、间动电等低中频电 疗法均可应用，但治疗过程应注意患侧肌肉如果出现肌张力增髙或肌痉挛，应立即停止治疗，改用蓝光疗法、蜡疗法等治疗。

光疗法：红外线或白炽灯照射，照射患侧耳前与面部，距离30〜 50cm, 15〜20min/次，1次/d，10〜15次（需注意避免照射眼部）。

（3）运动疗法

增强肌力训练：可按肌力的不同情况，给予不同治疗。肌力为0级时，可用手帮助患者做各表情肌被动运动；肌力为2〜3级时，可教给适当的主动 运动，如抬眉、皱眉、鼓腮等动作；肌力为4〜5级时，局部给一定的阻力进行训练。

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自我训练：让患者对着镜子做抬眉、皱眉、闭眼、鼓腮、示齿等动作。要用力做每个动作，每个动作3〜5遍，以后逐渐增加，每次约lOmin，3〜4 次/天,坚持至恢复正常时。平时可用患侧咀嚼口香糖，以训练面肌。

3.按摩治疗 沿眼轮匝肌、口轮匝肌作环向按摩，以及沿面肌向耳根部按摩，强度中等，每次20〜30遍，2次/d。多用于恢复期。

4.药物治疗 急性期可用强的松或氢化可的松，肌肉注射维生素B1、维 生素B12，口服血管扩张剂等。

5.手术治疗 病后一年还留有明显后遗症者，可考虑整容术、面-舌下神经吻合术、面-副神经吻合术。

6.注意事项

（1）一般热疗后再行按摩治疗效果更好。

（2）发病15天内，宜用改善局部血液循环、消炎、消肿的治疗，忌用刺激性治疗。

（3）如果患者眼睑不能闭合、好流泪者，需戴眼镜或眼罩，并滴消炎眼药水或涂眼药膏以保护眼睛。

三、坐骨神经痛

【概述】

坐骨神经痛是以坐骨神经通路及其分布区疼痛为主的综合征。有原发性和继发性坐骨神经痛两种。前者发病多与寒冷和潮湿有关；后者多由腰椎间盘突出症、腰椎疾病、骶髂关节炎、盆腔疾病、肿瘤、椎管狭窄等病引起。中年多见，多单侧。

【诊断要点】

1.症状 腰骶或臀部疼痛，并向下沿坐骨神经通路（股后、小腿后外侧、足背外侧、足底）放射，疼痛为钝痛、刺痛、灼痛，呈持续性，阵发性加重。弯腰、行走、久坐、下肢伸直、咳嗽和打喷嚏时疼痛加剧。

2.体征 臀部、腘窝、踝外侧有压痛，小腿外侧、足背、皮肤痛觉减退或过敏；跟腱反射减弱或消失。患侧直腿抬高试验阳性。

3.辅助检查 X线、CT、MRI等影像学检查，可发现椎管内疾患、

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脊柱疾患、骨盆、盆腔疾患等病因。

【康复治疗】

1.一般治疗 坐骨神经炎急性期患者应卧床休息，避免受凉。 2.物理治疗 （1）电疗法

超短波疗法：采用大功率治疗仪，中号或大号板状电极，置于腰骶部与患肢小腿后，并置，无热量〜微热量，10〜15min/次，1次/d，10〜15次 (先行超短波疗法后行紫外线疗法则效果更好，这两个方法一般用于急性期）。

干扰电疗法：四个3cmX4cm的电极在腰骶部交叉放置，亦可放置于坐骨切迹外侧，腓肠肌内侧和坐骨切迹内侧，腓肠肌外侧，使两路电流交叉于坐骨神经的通路上，差频90〜100Hz和0〜100Hz,各lOmin，1次/d，8〜15 次。

直流电离子导人疗法：200cm2或300cm2电极，横置于腰骶部，加 1%乌头酊（接阳极）或加10%碘化钾（接阴极），另一电极置于患肢小腿后或外侧，15〜20min/次，1次/d，10〜15次。多用于下肢麻的患者。

分米波或厘米波疗法：用长形辐射器，沿坐骨神经走向放置（以腰骶、臀部为主），微热量，15〜20min/次，1次/d，10〜15次。

中药电熨疗法：以活血化瘀中药（粗末）作为电极衬垫，置于病患区，两极对置或并置，接以低、中频电疗，20〜30min/次，1次/d，15〜20次为 一疗程。

温热低频电疗法：大电极置于腰骶部，两个小电极分别置于患侧臀部 和小腿后，按病情选择处方1或处方2。

（2）光疗法

紫外线疗法：四区法，第一区腰骶部，第二区患侧臀部，第三区患肢大腿后，第四区小腿后，或三区法，第一区患侧臀部，第二区大腿后，第三区小腿后。第一、二区4〜5个MED,第三、四区6〜8个MED,每日照射一区，重复照射时每区增加1〜2个MED，重复3〜4次。

半导体激光疗法：功率150〜200mW/cm2，痛点照射，每点3min,

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每日或隔日1次，5〜6次。

（3）超声波疗法：超声波声头直径4cm左右，置于腰骶、臀部、大腿后及小腿外侧疼痛分布区，移动法，剂量0.8〜1.2W/cm2, 10〜15min/次， 1次/d，8〜12次。

3.药物治疗用止痛药如阿司匹林、布洛芬等。急性期可用肾上腺皮质 激素如地塞米松、泼尼松等。

4.注射治疗 对顽固性慢性坐骨神经痛，可试用无水乙醇或苯酚注射缓解疼痛。

5.中医治疗 针灸、按摩、穴位注射均可应用。

6.其他 继发性坐骨神经痛，尤以腰椎间盘突出症多见，可按腰椎间盘突出症处理。其他原因所致的继发神经痛，应去除病因，对症治疗。

四、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病

【概述】

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病又称吉兰-巴雷综合征（Guillain-BaM Syndrom；GBS),病因不明，可能是一种自身免疫性疾病。发病可能与感染、中毒、变态、自身免疫有关。主要表现是急性或亚急性的对称性的周围神经瘫痪。康复治疗的主要目标为消除炎性水肿，减慢或减轻肌肉萎缩；防止肢体发生挛缩畸形，矫正畸形，重返社会。

【诊断要点】

1.症状 发病急，发展迅速，数日内出现四肢对称性、迟缓性瘫痪，多从下肢开始。一般下肢重于上肢。可有面肌麻痹，个别呼吸肌麻痹，危及生命。肢体麻木、疼痛等症状。

2.体征 四肢对称性、迟缓性瘫痪；手套样、袜子样感觉减退；腱反射减弱或消失；皮肤潮红，手足肿胀，多汗，血压增高或降低，心动过速。

3.脑脊液检查 可见蛋白质含量增多，白细胞正常（称为“蛋白细胞分 离”现象，一般第2周开始，第3周最明显，第4周以后逐渐下降）。

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4.电生理检查 肌电图早期F波潜伏期延长，以后出现运动或合并感觉传导速度减慢，三周后可出现失神经电位。

【康复评定】

1.诊断标准 由中华神经精神科杂志编委会1993年结合Asbnry的资料 和我国国情提出（见表1-8-1)。

表1-8-1我国GBS诊断标准

Ⅰ.进行性肢体力弱，基本对称，少数也可不对称，轻则下肢无力，重则四肢瘫，包括躯体瘫痪、球麻痹、面肌以至眼外肌麻驿。最严重的是呼吸肌麻痹。

Ⅱ.腱反射减弱或消失，尤其是远端常消失。

Ⅲ.起病迅速，病倩呈进行性加重，常在数曰至1、2周达高蜂，到4周停止发展，稳定，进入恢复期。 .

感觉障碍主诉较多，客观检查相对较轻，可呈手套、袜子样感觉异常或无明显感觉障碍，少数有感觉过敏、神经干压痛。

颅神经受损以舌咽、迷走、面神经多见，其他脑、颅神经也可受损，但视神经、听神经几乎不受累。

可合并自主神经功能障碍，如心动过速、高血压、低血压、血管运动障碍、出汗多，可有一时性排尿困难等。

IV.病前1〜3周约半数有呼吸道、肠道感染，免疫接种后，不明原因发烧、水痘、带状疱疹、腮腺炎、疟疾、淋雨受液、疲劳、创伤、手术等。

V.发病后2〜4周进入恢复期，也可迁延至数月才开始恢复。 VI.脑脊液检査，白细胞常少于10 x10s/L, 1〜2周蛋白质升高，呈蛋白质、细胞分离，如细胞超过 10X106/L以多核为主，则需排除其他疾病。细胞学分类以淋巴、单核细胞为主，并可出现大量吞噬细胞。

VII.电生理检查，病后可出现神经传导速度明显减慢，F波潜伏期有延长倾向，证明近端神经干有脱髓鞘变性。 2.按病情严重程度分型 由中华神经精神科杂志编委会1993年提出（见表 1-8-2)。

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表1-8-2按病情严重程度分型

Ⅰ-轻型：四肢肌力3级以上，可独立行走。 Ⅱ-中型：四肢肌力3级以下，不能行走。

Ⅲ-重型：舌咽、迷走和其他脑神经麻痹，不能吞咽，同时四肢无力到瘫痪，

活动时有轻度呼吸困难，但不需要气管切开人工呼吸。

IV-极重型：在数小时至2天，发展到四肢瘫、吞咽不能、呼吸肌麻痹，必须

立即气管切开人工呼吸。伴严重心血管功能障碍或爆发型亦并入此型。

Ⅴ再发型：数月（4〜6个月）至10多年可有多次再发，轻重如上述症状，应加倍注意。往往比首发重，可由轻型直到极重型症状。

Ⅵ慢性型或慢性炎症脱髓鞘多神经病：由2个月至数月乃至数年缓慢起病，经久不愈，颅神经受损 少，四肢肌肉萎缩明显，脑脊液蛋白质持续增高。

Ⅶ变异型：纯运动型GBS;感觉型GBS;多颅神经型GBS;纯全自主神经功能不全GBS;其他还有 Fisher综合征、少数GBS伴一过性锥体束征和GBS伴小脑共济失调等.其中Fisher综合征是以全眼外肌麻痹、运动失调和腱反射消失为特征。 【康复治疗】

发病两周内要不失时机地采取康复措施，如关节被动活动，电刺激，用夹板防止畸形等。

1.综合治疗 保持呼吸道通畅，防止继发感染。咳嗽无力、排痰不畅应积极吸痰。呼吸道分泌物多和气体交换量不足时应尽早行气管切开。出现呼吸麻痹时应及时用辅助呼吸机。人工呼吸患者要确保痰液稀释并排出，防止肺炎、肺不张、肺脓疡等并发症。要加强护理，给患者多翻身，防止压疮发生。 面瘫者需保护角膜。因本病可合并心肌炎，故应密切观察心脏情况，补液量不宜过大。其他治疗还包括激素治疗、血浆交换治疗、中药治疗等。

2.物理治疗 促进局部循环，促进神经再生，缩短瘫痪病程。

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（1）电疗法

超短波疗法：采用大功率治疗仪，中号板状电极，于脊柱颈段与下胸 段（上腰段）上、下并置（即颈、腰膨大投影区），无热量〜微热量，10〜 15min/次，1 次/d，15〜20 次。

直流电离子导入疗法：200〜300cm2电极2个，置于脊柱颈、腰膨大投影区上、下并置，进行碘离子导入。

低频三角波电刺激等治疗。 （2）光疗法：主要采用紫外线疗法，脊柱三区照射，3〜4个MED，每H 一区，重复照射时增加1/2〜1MED, 6〜9次。

（3）运动疗法：是周围神经损伤的重要康复疗法。 保持功能位，防止关节挛缩变形。

被动运动和按摩：采用人工或器械进行瘫痪肢体的被动运动和按摩， 其主要作用为维持和增加关节活动范围，防止肌肉萎缩、挛缩，保持肌肉的长度和肌张力，改善局部循环。按摩的手法要轻柔，长期强力按摩有加重肌萎缩的危险。

步行训练：指导患者按照直立床倾斜站立-直立、站立-平行杠内站立、 行走-使用步行器行走-独立行走的顺序进行步行训练。

3.作业治疗 可进行一些有针对性的作业治疗项目，增强患者的肌力、关节活动度和协调性，重点进行手的各种主动的、简单的作业治疗和日常生活活动训练。

4.不同病程的康复治疗

(1)急性期治疗：此期的特点是患者肌力完全丧失，故治疗目的以维持关节活动范围，维持皮肤的完整性及精神上的支持为主要内容。

关节活动范围的维持：根据患者肌力情况相应进行主动运动、主动-辅 助运动或被动运动，但应注意避免疲乏，活动应轻柔以避免牵拉伤，可以使用矫形器来维持关节功能位。

皮肤完整性的维持方法：每2h翻身一次，适当用衬垫。

精神支持方面：向患者及家属解释疾病的发展特点，让患者配合治疗。

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（2）中期治疗：此期已有明显的肌力恢复，患者一般情况好转，故治疗目的以维持关节活动范围，增加肌力，肌肉再训练，步态训练及日常生活活动训练为内容。

关节活动范围训练：以踝关节、髋关节、膝关节为重点。训练以肌力恢复水平为依据。

肌力训练：等张训练、等长训练或等速训练等肌力训练方式均可使用，切忌导致疲乏出现。

肌肉再训练：生物反馈、敲击肌腹、电刺激等方法。

步态训练：在髋、膝肌力3级以上时才能进行，以骨盆的稳定性和躯干平衡为主要内容，或可借助于游泳池、功率自行车进行或使用拐杖、步行辅助器等进行。

有些患者需要使用下肢短或长矫形器。 日常生活活动训练：以生活自我料理为主。

（3）慢性期治疗：如果患者的肌肉无力较严重，而且持续6个月以上，则进入慢性期。此期内有持续广泛及严重的轴突损害。故此期的康复治疗方法与轴突性周围神经病变相同。

5.药物治疗 大剂量免疫球蛋白、激素类药物，血浆置换治疗（起病两周内有效，适用于病情严重者）、ATP、辅酶A、细胞色素C、维生素B1、维生素B12、中药等。

第二章 骨科疾病 一、颈椎病

【概述】

颈椎病是指颈椎间盘退行性变、颈椎肥厚增生以及颈部损伤等引起颈椎骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，刺激或压迫颈脊髓、颈部神经、血管而产生一系列症状的临床综合征。主要表现为颈肩痛、头晕头痛、上肢麻木、肌肉萎缩、严重者双下肢痉挛、行走困难，甚至四肢麻痹，大小便障碍，出现瘫痪。多发在中老年人，男性发病率高于女性。

【发病原因】

颈椎病是中、老年人常见病、多发病之一。据统计，其发病率随年龄升高而升高。在颈椎病的发生发展中，慢性劳损是首要罪魁祸首，

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长期的局部肌肉、韧带、 关节囊的损伤，可以引起局部出血水肿，发生炎症改变，在病变的部位逐渐出现炎症机化，并形成骨质增生，影响局部的神经及血管。外伤是颈椎病发生的直接因素。往往，在外伤前人们已经有了不同程度的病变，使颈椎处于高度危险状态，外伤直接诱发症状发生。不良的姿势是颈椎损伤的另外一大原因。长时间低头工作，躺在床上看电视、看书，喜欢高枕，长时间操作电脑，剧烈的旋转颈部或头部，在行驶的车上睡觉，这些不良的姿势均会使颈部肌肉处于长期的疲劳状态，容易发生损伤。颈椎的发育不良或缺陷也是颈椎病发生不可忽视的原因之一，亚洲人种相对于欧美人来说椎管容积更小，更容易发生脊髓受压，产生症状。在单侧椎动脉缺如的患者，椎动脉型颈椎病的发生率几乎是100%，差别的只是时间早晚的问题。另外，颅底凹陷、先天性融椎、根管狭窄、小椎管等等均是先天发育异常，也是本病发生的重要原因。

【病理生理】

颈椎病的基本病理变化之一是椎间盘的退行性变。颈椎间盘运动范围较大，容易受到过多的细微创伤和劳损。其主要病理改变是：早期为颈椎间盘的脱水，髓核的含水量减少和纤维环的纤维肿胀，继而发生变性，甚至破裂。颈椎间盘变性后，耐压性能及耐牵拉性能减低。可以发生局限性或广泛性向四周隆突，使椎间盘间隙变窄、关节突重叠、错位，以及椎间孔的纵径变小。

椎间盘退变常会引起继发性的椎间不稳定，椎体间的活动度加大和使椎体有轻度滑脱，继而出现后方小关节、钩椎关节和椎板的骨质增生，黄韧带和项韧带变性，软骨化和骨化等改变。而在椎体与突出的椎间盘及韧带组织之间形成的间隙，由于有组织液积聚，再加上微细损伤所形起的出血，使这种血性液体发生机化然后钙化、骨化，于是形成了骨赘。

椎体前后韧带的松弛，又使颈椎不稳定，更增加了受创伤的机会，使骨赘逐渐增大。骨赘连同膨出的纤维环，后纵韧带和由于创伤反应所引起的水肿或纤维疤痕组织，在相当于椎间盘部位形成一个突向椎管内的混合物，对颈神经或脊髓产生压迫作用。钩椎关节的骨赘可从前向后突入椎间孔压迫神经根及椎动脉。

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椎体前缘的骨赘一般不会引起症状，但文献上也有这种前骨赘影响吞咽或造成嘶哑的报告。脊髓及神经根受压后，开始时仅为功能上的改变，如不及时减轻压力，逐渐会产生不可逆的变化。因此如果非手术治疗无效，应及时进行手术治疗。

【诊断要点】 1.神经根型颈椎病

(1)症状：可有颈部僵硬不适、活动受限，头、枕、颈、肩、臂部疼痛, 手臂串麻等症状。

(2)体征：颈椎棘突、横突、冈上窝、肩胛内上角和肩胛下角等部位存在压痛点；压顶试验、臂丛牵拉试验、低头试验和仰头试验、旋转挤压试验等检查阳性；上肢皮肤感觉异常；腱反射增强或减弱；重者可见手部肌肉萎缩。

(3)影像学检查：X线平片可见生理曲度消失或反张、椎体前后缘增生、 钩椎关节增生、小关节增生、椎间隙狭窄、椎间孔狭窄、前纵韧带钙化、项韧带钙化等表现。怀疑有后纵韧带钙化或颈椎间盘突出时可相应进行X线断层、CT或MRI检查。

2.脊髓型颈椎病

(1)症状：常表现为下肢无力、酸胀、小腿发紧、抬腿困难、步态笨拙、下肢与上肢麻木、束胸感、束腰感、手足颤抖等；症状多从下肢开始，逐渐发展到上肢。严重者可出现大小便失控，单瘫、截瘫、偏瘫、三肢瘫、四肢瘫 (均为痉挛性瘫痪）等。症状复杂，可因脊髓受压的部位和程度而不同。

(2)体征：可因脊髓受压的部位和程度不同相应出现腱反射异常、生理反 射减弱、病理反射阳性等不同体征；Hoffmarm征、Rossollimo征、Babinski征等病理反射阳性；髌阵挛、踝阵挛阳性；屈颈、伸颈试验 阳性。并可出现相应节段水平的感觉异常等。

(3)影像学检查：X线平片可见椎管狭窄（椎管矢状径与椎体矢状径之比 值小于0.75)、颈椎后缘增生、椎间隙狭窄等表现。MRI检查可见硬膜囊或脊髓受压、变形、颈椎曲度异常、椎体后缘增生以及椎间盘膨出、突出、脱出等表现，少数T2W1像可见脊髓内高信号（说明脊髓有局灶性缺血或水肿）、黄韧带肥厚等改变。

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3.椎动脉型颈椎病

(1)症状：可有发作性眩晕（可伴有恶心、呕吐）、耳鸣、耳聋等椎-基底 动脉供血不足的症状，特点是症状的出现与消失多与头部位置有关。

(2)体征：颈椎旋转试验可阳性，低头、仰头试验也可诱发眩晕。 (3)影像学检查：X线平片可见钩椎关节增生、小关节增生并向前突人椎间孔内。椎动脉造影时，72%〜85%的患者存在椎动脉弯曲、扭转等表现。

(4)脑血流图检查：转颈或低、仰头时枕乳导联的波幅低于正常。 4.交感神经型颈椎病

(1)症状：可有偏头痛、头晕、恶心、呕吐、心慌、胸闷、心前区疼痛、 血压不稳、手肿、手麻、怕凉、视物模糊、易疲劳、失眠等自主神经功能紊乱的症状，各患者表现不一。

(2)体征：可有心率过速、过缓，血压高低不稳等体征，低头和仰头试验可诱发症状产生或加重。

(1)影像学检查：X线平片可见颈椎退行性改变的影像学表现。 5.混合型颈椎病

同时存在以上两型的症状和体征。 【康复评定】

1. 关节活动度及相关肢体的运动功能评定 见表2-1-1 ，如颈部关节活动度测量、上、 下肢肌力评定（包括握力）、肢体周径测量等。

表2-1-1 运动功能评定

内容 检查部位 结果 项目 肌张力 双侧上肢 正常□ 增高□ 降低□ 障碍□ 肌 力 双侧上肢 采用MMT肌力分级标准： 级 关节活左侧右侧左旋右旋前屈 后伸 动范围颈 椎 屈 屈 转 转 （ROM（AROM） ） 【最新整理，下载后即可编辑】

感觉功双侧上肢 能评定 2.专项评定量表 2.1 神经根型颈椎病病情评估量表 （1）VAS疼痛评分量表

请受试者在以下10CM横线上以竖线标记目前的疼痛情况，然后评价者以刻度尺度量受试者标记点的长度并在横线右侧的□□中填写具体数字(小数点后1位)，即为该项得分。

无痛(0)剧痛(10)□.□分 （2）日本整形外科协会神经根型颈椎病疗效评定方法（JOA 20分法） 项目 评分 项目 评分 一、症状与主诉 四、体征

A 颈肩部的疼痛与不适 A. Spurling试验（椎间孔挤压试验） a. 没有 3 a. 阴性 3

b. 时有 2 b. 有颈肩疼痛而无颈椎运动受限 2 c. 常有或有时严重 1 c. 有上肢、手指疼痛而无颈椎运 1 d. 常很严重 0 动受限或既有颈肩疼痛又有颈 B 上肢疼痛与麻木 椎运动受限

a. 没有 3 d. 既有上肢、手指疼痛，又有颈椎 0 b. 时有 2 运动受限 c. 常有或有时严重 1 B. 感觉

d. 常很严重 0 a. 正常 2

C 手指疼痛与不适 b. 轻度障碍 1 a. 没有 3 c. 明显障碍 0 b. 时有 2 C. 肌力

c. 常有或有时严重 1 a. 正常 2 d. 常很严重 0 b. 轻度减退 1 二、工作和生活能力 c. 明显减退 0 A．正常 3 D. 腱反射

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B．不能持续 2 a. 正常 1 C．轻度障碍 1 b. 减弱或消失 0 D．不能完成 0 三、手的功能

A．正常 0 B．仅有无力、不适而 无功能障碍 –1

C .有功能障碍 -2

2.2脊髓型颈椎病的评定量表

脊髓型颈椎病的功能评定报导较多，也较成熟。其评定方法有Odom分级 方法、Fager分方法、Nurick颈椎病脊髓功能分型、日本骨科学会脊髓功能 评定（JOA评分法）、国内殷华符等颈椎病脊髓功能40分评分方法以及王葵光等量化计分方法等。现介绍国际常用的改良JOA评分法（见表2-1-2)和国 内常用的颈椎病脊髓功能40分评分法（见表2-1-3)。

表2-1-2改良JOA评分法

项 目 功能状态 评上肢功能 不能写字 0 字迹不能识别 1 只能写大写字母 2 笔迹变形 3 正常 4 下肢功能 不能行走 0 平地行走需手杖或支撑物 1 上下楼梯时蔣手杖或支撑物 2 无手权或支撑物可以行走，3 正常 4 憋觉（上下肢、躯干各2分，共明显感觉缺失 0 轻度感觉缺失 1 正常 2 膀胱功能 完全尿潴留 0

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严重排尿困难，费力、淋漓 1 轻度障尿频、尿踌躇 2 正常 3

表 2-1-3颈椎病脊髓功能40分评分法

项 目 功能状态 评上肢功能（左、右分别评定，每无使用功能 0 侧 8分，共16分） 勉强握食物逬餐，不能系2 能持勺进餐，勉强系扣，写4 能持筷进餐，能系扣但不灵6 基本正常 8 下肢功能（左、右不分，共12不能端坐、站立 0 能端坐但不能站立 2 能站立但不能行走 4 拄双拐或需人费力搀扶勉强6 拄单拐或扶梯上下楼 8 能独立行走，跛行步态 10 基本正常 12 括约肌功能（共6分） 尿潴留或大小便失禁 0 大小便困难或其他陣碍 3 基本正常 6 束带感觉（躯干，共2分） 有束带感 0 基本正常 2

2.3 椎动脉型颈椎病评定量表 见2-1-4

2-1-4颈性眩晕症状与功能评估量表（满分共30分）

眩晕（16分）

A．程度 8分：无症状

6分：轻度眩晕，可忍受，能正常行走 4分：中度眩晕，较难受，尚能行走

2分：重度眩晕，极难受，行走有困难，徐扶持或坐下 0分：剧烈眩晕，几乎无法忍受，需卧床

B．频度 4分：无症状 3分：每月约1次 2分：每周月一次 1分：每天约一次

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0分：每天数次

C．持续 4分：无症状 3分：几秒-几分钟 时间 2分：几分钟-1小时 1分：几小时 0分：1天或以上 颈肩痛（4分）

2分：无症状 1.5分：轻度，可忍受 1分：中度，较难受 0.5分：重度，极难受 0分：剧烈，几乎无法忍受 日常生活及工作(4分)

A．发病期间日常生活需帮助情况（2分） B.发病期间工作情况（2分）

2.0分：不需要 2.0分：与原来一样

1.5分：偶尔需要 1.5分：需适当减轻，能上全班 1.0分：经常需要，尚可自理 1.0分：需明显减轻，尚能上全班

0.5分:大量需要，离开帮助自理有困难 0.5分：需大量减轻，只能上半班

0分:完全依赖，离开帮助无法自理 0分：无法上班工作 心理及社会适应（4分）

没有 极少 偶有 常有 一直有

Ο觉得闷闷不乐，情绪低沉 □ □ □ □ □ Ο比平时容易生气，激动、烦躁 □ □ □ □ □ Ο对自己的病情感到担心 □ □ □ □ □ Ο睡眠比往常差 □ □ □ □ □ Ο难像往常一样与人相处 □ □ □ □ □

粗分：没有(4分) 极少(3分) 偶有(2分) 常有(1分) 一直有(0分)

标准分：按粗分得分折算 4分：17-20分 ；3分：13-16分 2分：9-12分 ；1分：5-8分；0分：0-4分

【康复治疗】 1.物理治疗

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（1）颈椎牵引疗法

目的：解除颈肌疼挛；恢复颈椎椎间关节的正常列线；使椎间孔增大， 解除神经根的刺激和压迫；拉大椎间隙，减轻颈椎间盘内压力，有利于膨出的椎间盘回缩以及外突的椎间盘回纳；改变扭曲椎动脉与钩状突之间的关系，以减少在颈椎活动中可能发生的刺激等。

方法：常用枕颌带牵引法，患者取坐位或卧位，以坐位多用。①角度: 颈椎屈曲，牵引角度小时，最大应力位置靠近颈椎上段；牵引角度增大时，最大应力位置下移，因此应根据X线片所明确的病变部位来选择牵引角度。同时参考患者舒适感调整角度。一般上颈段病变宜采用0〜15°屈曲位，下颈段 病变宜采用20〜30°屈曲位。由于臂丛均由下颈段脊神经组成，因此对神经根型颈椎病多采用20〜30°屈曲位。②时间：一般10〜30min/次，年老体弱者时间可短些，年轻力壮者时间可长些。1次/d。③牵引重量：以逐渐增加为好。 开始重量为体重的7%〜10%，以后逐次增加1〜2kg，最大达14〜15kg。 ④方式：多数用连续牵引法，也可采用间歇牵引法，间歇与牵引的时间比例为3: 1或4 : 1,但在间歇时重量不应回复至0。⑤禁忌证：颈椎及周围组织结核、肿瘤等疾病，脊髓受压严重，牵引后症状加重者禁用；神经根型和交感型急性期、颈椎失稳症、脊髓型硬膜受压或脊髓轻度受压暂时不用或慎用。⑥注意事项：是否需要牵引以及牵引剂量应按病情决定。牵引过程中要了解患者反应，如有不适或症状加重应及时停止治疗，寻找原因或更改治疗。对脊髓型颈椎病用颈椎牵引治疗应慎重。

（2）其他物理因子治疗：物理因子治疗颈椎病的方法很多，上列是目前常 用的方法，除此之外，还有各种热疗，如太阳灯、红外线、蜡疗等。以前采用较多的有间动电、电兴奋、音频电、干扰电、音乐电、激光等疗法。近年来还 有用高压氧疗法、热磁振疗法等。

（3）手法治疗：手法治疗是以颈椎骨关节的解剖及生物力学的原理为治疗基础，针对其病理改变，通过操作者的双手对颈椎及颈椎小关节用推动、牵拉、旋转等手法进行被动活动治疗，以达到改善关节功能、缓解疼挛、减轻疼痛的目的。手法治疗派系较多，目前常用的手法有关节松动术等。注意，无论采用何种手法，均必须轻柔，避免加重症状或产生损伤。

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（4）运动疗法：适用于各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期的患者。适当的运动疗法对预防该病的发生也有很好的作用。

目的：可增强颈肩背肌的肌力，使颈椎稳定，减少对神经根的刺激，改善颈椎间各关节功能，增加颈椎活动范围，减轻肌肉痉挛，纠正不良姿势。长期坚持运动疗法可促进机体的适应代偿过程，从而可巩固疗效、减少复发。

常用方法：徒手操、棍操、哑铃操等。有条件时也可用器械训练。 注意事项：脊髓型颈椎病患者行运动疗法时应避免颈过伸、过屈及旋转的动作，以避免脊髓损伤。

2.中医治疗

（1）按摩、推拿、正骨疗法：可用于各种类型的颈椎病，其作用是疏通脉络、减轻疼痛和肢体麻木，缓解肌肉紧张与痉挛，增大椎间隙与扩大椎间孔，整复滑膜嵌顿和小关节半脱位，改善关节活动范围，松解神经根粘连等。注意，采用按摩、推拿、正骨疗法时切勿用力扳动颈部。

（2）针灸疗法：主要作用是止痛、调节神经功能，解除肌肉和血管痉挛, 改善局部血液循环，增加局部营养，防止肌肉萎缩，促进功能恢复。取穴可根据循经取穴的原则，常用的穴位有绝骨、后溪等。

（3）其他传统疗法：火罐、药枕、中药外敷等。 3.药物治疗

（1）缓解肌肉紧张：采用氯美扎酮0.2g，2次/d或每晚一次。 （2）止痛消炎：用吲哚美辛栓50mg或lOOmg，肛内每晚一次，同时口服艾司唑仑lmg，具有较好的止痛作用（如有高血压者慎用）。也可用强筋松、布洛芬、双氯芬酸等止痛药。

（3）营养神经：用维生素B1 100mg和维生素B12注射液250ug肌肉注射。1次/d，20次一疗程，或口服维生素B1和B12、弥可保等。

（4）扩张血管和改善血管功能：可用地巴唑、复方芦丁、维生素C、维生素E等。

（5）调节自主神经功能：采用谷维素10〜20mg，3次/d。

（6）中药：如骨仙片、天麻片、颈复康、根痛平冲剂、旭痹冲剂等有活血 化淤、散风祛湿、舒筋止痛等作用。

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4.手术治疗

（1）手术指征：脊髓型颈椎病脊髓受压或/和脊髓症状明显者，宜及早手术治疗。其他各型颈椎病如果症状严重且反复发作，非手术治疗无效者应考虑手术治疗。

（2）术后康复：术前配备好颈围，术后症状稳定后可戴上颈围下床活动， 同时可做肢体远端的运动。一般颈围固定6〜8周，去除颈围后可做头颈部活动，活动量按手术方式、范围决定。如切口有炎性反应可进行局部紫外线和毫米波治疗；手术局部有粘连可做等幅中频电疗、超声波、蜡疗、太阳灯等治疗。

5.健康教育由于不良姿势可诱发颈椎病症状出现或使症状加重，故对患者进行日常生活活动的指导是很重要的。

（1）枕头与睡眠姿势：枕头要合适，采用圆形枕头或前面高后面稍低弧形的枕头。枕头髙度按颈长短决定，一般为12〜15cm,枕芯软硬度以舒适为准。枕头应置于颈后，保持头部轻度后仰的姿势，使符合颈椎的生理曲度。侧卧时枕头应与肩同高，保持头与颈在一个水平面上，这样可使颈肩部肌肉放松。睡眠时不要将手放在头顶，以避免影响上肢血液循环。

（2）工作姿势：坐位工作应尽量避免长时间低头，不要趴在桌子上写字， 看书时不要过分低头，尽量将书和眼睛保持平行（有可能时，采用20°〜30°的斜板放书以避免低头位阅读）。看书、写字、使用计算机、驾驶汽车等的时间也不宜太长，一般每工作50〜60min做1〜2min的头颈部活动或改变一下姿势。

（3）日常生活与家务劳动：行走时要挺胸抬头，两眼平视前方；坐姿要直；不要躺在床上看书，因在床上看书很难保持正确的姿势；喝水、剃须、洗 脸不要过分仰头；缝纫、绣花及其他手工劳作不要过分低头；看电视（电视机 应放在与眼睛同一平面上）时间不宜太长；切菜、剁馅、擀饺子皮、包饺子等家务劳动的时间不宜太长，要经常改变姿势。

二、腰椎间盘突出症

【概述】

腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各

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部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1发病率最高，约占95%。

【发病原因】 （一）基本病因

1.腰椎间盘的退行性改变是基本因素髓核的退变主要表现为含水量的降低，并可因失水引起椎节失稳、松动等小范围的病理改变；纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。

2.损伤：长期反复的外力造成轻微损害，加重了退变的程度。 3.椎间盘自身解剖因素的弱点

椎间盘在成年之后逐渐缺乏血液循环，修复能力差。在上述因素作用的基础上，某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素，即可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环，造成髓核突出。

4.遗传因素

腰椎间盘突出症有家族性发病的报道，有色人种本症发病率低。 5.腰骶先天异常

包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因素可使下腰椎承受的应力发生改变，从而构成椎间盘内压升高和易发生退变和损伤。

（二）诱发因素

在椎间盘退行性变的基础上，某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。常见的诱发因素有增加腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。

【临床分型及病理】

从病理变化及CT、MRI表现，结合治疗方法可作以下分型。 1.膨隆型

纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。

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2.突出型

纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。

3.脱垂游离型

破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。

4.Schmorl结节

髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。

【诊断要点】

1.症状 大多数患者具有腰扭伤和/或腰痛病史，以后腰痛可缓解，而下肢痛明显，或两者同时存在。腹压增高时下肢痛加剧，疼痛严重时患者可卧床不起、翻身闲难。较多患者疼痛可反复发作，并伴随发作次数的增加而程度加重、持续时间延长，且发作间隔时间缩短。同时可伴有小腿麻木感。突出物大且为中央型时可出现双侧下肢痛。

2.体征

（1）腰椎曲度异常：表现为腰椎生理曲度减小或消失，或有侧弯畸形。反侧凸的强制动作加重下肢痛症状。

（2）腰部活动受限：前屈或向患侧侧屈活动明显受限，强制活动时可加重疼痛症状。

（3）压痛与放射痛：深压椎间盘突出部位的椎体棘突旁时，局部有明显疼痛并可伴有放射性痛。

（4）直腿抬高试验和/或加强试验阳性：直腿抬髙60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待疼痛消失，再被动背屈患肢踩关节以牵拉坐骨神经，如又出现反射痛称为加强试验阳性。

（5）屈颈试验与颈静脉压迫试验（Naffziger征）阳性。 （6）股神经牵拉试验阳性，提示L2〜4神经张力增加。

（7）运动和感觉异常：坐骨神经受累时，腓肠肌张力减低，足姆背伸肌力减弱；病程较长者，常有足背肌萎缩；股神经受累时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩。皮肤感觉在初期为感觉过敏，以后为迟钝

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或消失。改变区域与受累神经根相关。

（8）腱反射改变：L5-S1神经根受压时，跟腱反射迟钝或消失；L3-4神 经根受压时，膝反射迟钝或消失。

3.影像学检查

（1）X线平片：腰椎生理曲度消失，腰椎侧弯。部分患者可见某一或更多节段腰椎间隙前窄后宽。大多数患者伴有脊柱退行性改变。同时可除外局部结核、肿瘤等导致腰骶神经痛的骨病。

（2）CT：可见椎间盘髓核向后、侧方突出，压迫硬膜囊或神经根。同时可显示是否有椎管及侧隐窝狭窄等情况。

（3）MRI：可显示椎间盘髓核突出及压迫硬膜囊或神经根等情况。同时可鉴别有无马尾肿瘤、椎管狭窄等其他疾病。

注意：无论何种影像学检查，均必须结合病史、症状和体征方能作出最后诊断。

4.肌电图检查 若患者存在脊神经根损害时，肌电图检查可协助定位诊断和鉴别诊断。

【康复评定】

1.临床评定 评价下腰痛的严重程度及改善情况，JOA下腰痛评价表（见表2-2-1）

2.疼痛评定 主要可采用目测类比法（VAS)、简化McGill疼痛问卷和压力测痛法等评定方法。

3.运动功能评定 包括对患者的姿势、有无脊柱侧弯和骨盆不对称、腰椎和下肢关节活动范围（ROM)（见表2-2-2）、腹肌、背肌及下肢肌力、肌张力、步态、体能等项目进行评定。

4.ADL评定 即对各种日常生活活动能力（包括翻身、起坐、站立、行走和弯腰等实用功能）进行评定。对那些疼痛反复发作、严重影响生活和工作者，更需要进行该项评定，以便指导康复治疗。

5.职业评定 详细了解患者的职业，特别是职业性质，如有无长期坐位作业、转身活动作业、高负荷作业等。

6.心理学评定 若患者长期腰痛达6月以上，应考虑进行心理学方面的评定。

7.其他 了解患者外伤史、业余爱好和性格特征等。

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表2-2-2腰椎活动度测量表

测量部位

运活动度

参考中

动

左值立 类右侧

侧 （°） 位 型 前

屈 腰 部 活 动 度

后

伸 侧

屈

90

测量方法

30

直 立

20-30

侧

30 旋

【康复治疗】

1.制动 急性期宜制动，睡硬板床2〜3周，减少病变部位的活动，以利于减轻局部的炎性反应、消退突出部位的椎间盘水肿及还纳突出物。绝对卧床时间一般不宜超过1周。也可采用腰围固定腰部，以减少腰椎的活动。

2.物理治疗

（2）腰椎牵引：一般认为有神经根刺激症状时即为适应证。可于急性期开始应用。牵引重量一般从自身体重的60%开始，渐增到相当于自身体重或增减10%左右，20〜30min/次，1次/d。一般认为采用屈髋屈膝、放松腰大肌的姿势牵引较为合理。

（2）电疗法

超短波疗法：腰腹部对置和/或腰与患侧小腿后并置，无热量， lOmin/次，1 次/d。

调制中频电疗法：电极并置于下腰部，止痛处方，20min/次，1次/d。

微波疗法：圆形辐射器于下腰部，50〜100W,15min/次，1次/d， 20

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次为1疗程。

（3）磁疗法：腰骶部及沿坐骨神经走行，旋磁法、贴敷法均可选用。

（4）温热疗法：红外线、热光浴或蜡疗于腰部及患侧下肢后侧，20〜30min/次，1次/d，20次为1疗程，多用于慢性期。

（5）手法治疗：其顺序及手法选择有很多不同。一般常用的方法为：患者俯卧位，治疗师于局部采用揉、滾、推、一指禅推、拔、穴位点按、掌压、下肢牵拉与拔伸、侧扳等手法，手法先轻而缓，后重而快，最后又用轻手法结 束。15〜20min/次，1次/d，20次为1疗程。

（6）运动疗法

脊柱柔韧性训练：患者坐位，保持骨盆不动，放松腰背肌肉作腰椎屈、伸、左右侧弯及左右旋转运动。运动速度平稳缓慢，幅度逐渐增大。避免引起疼痛感觉。

腰背肌和腹肌肌力训练：疼痛症状初步消退后宜尽早开始卧位腰背肌和腹肌肌力训练，此时宜作腰背肌和腹肌的等长收缩训练，或以恢复生理曲度为终止点的动力性训练，避免腰椎过屈或过伸的动作。症状进一步好转时，再作进一步的腰背肌和腹肌训练，原则上腰背肌和腹肌同时训练，以求脊柱前后肌力平衡且同时增强肌力，但具体应根据腰椎曲度、骶骨前倾角大小及腰背肌、腹肌肌力比值大小而有所偏重。运动训练应每天进行，至少持续3个月，以后适当进行巩固性训练。神经根症状消失后应开始恢复脊柱活动度的训练。

药物治疗 可口服各种止痛药物，以减轻疼痛；对局部有明确痛点者， 可进行局部封闭治疗；疼痛严重者，也可用慨管、硬膜外封闭治疗。

三、骨折

【概述】

骨或骨小梁的完整性和连续性发生断离，称之为骨折。骨折可分为：稳定和不稳定骨折；闭合骨折和开放骨折；外伤性骨折和病理骨折。骨折愈合大致可分为肉芽修复期、原始骨痂期、成熟骨板期和塑型期四期。康复治疗应遵循骨折后的病理变化过程，促进骨折愈合。

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骨折的整复、固定和功能训练是骨折 治疗的原则，也是康复治疗的原则。康复目的是采取积极措施，以消除创伤及长期固定造成的负面影响，最大程度地促进骨折愈合和功能恢复。

【诊断要点】

1.症状 骨折发生后均有不同程度的疼痛，局部肿胀、瘀斑、畸形（成角、旋转、重叠等)。

2.体征 局部压痛和叩击痛，异常活动及骨擦音；运动功能障碍或感觉功能障碍（若骨折合并神经损伤)。

3.影像学检查 X线检查是确定骨折部位、程度及骨折类型的常规检查。

【康复评定】

1.骨折愈合情况 （附成人常见骨折临床愈合时间表，表4-3-1） 注意骨折对位对线、骨痂形成情况；注意发现是否存在延迟愈合或未愈合、假关节形成、畸形愈合等愈合不良情况；注意有无感染及血管、神经损伤、关节挛缩、骨化性肌炎等并发症。

2.关节活动范围的评定。 3.肌力评定。

4.肢体长度及围径的评定。 5.感觉功能评定。

6.日常生活活动能力的评定：上肢骨折时重点评定饮食、写字、更衣等 功能障碍。下肢骨折主要评定步行、负重等功能障碍。

【康复治疗】

为便于临床康复治疗，骨折康复大致以时间划分为骨折固定期（早期）和骨折愈合期（后期）两个阶段。

1.骨折固定期（早期） 持续肿胀是骨折后致残的主要原因，早期康复治疗重点是消除肿胀，减轻疼痛。

（1）抬高肢体：肢体远端必须高于近端，近端要高于心脏平面。 （2）物理治疗：作用为减轻肿胀疼痛，改善血液循环，促进骨痂形成，减轻粘连，软化瘢痕。

电疗法：主要采用超短波疗法，患部对置，骨折1周内无热量，1周以后微热量，10〜15min/次，1次/d，15〜30次为1疗程。此法可在

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石膏外进行，但有金属内固定物时禁用。

光疗法：主要采用紫外线疗法，骨折局部，亚红斑量或红斑量，每日或隔日1次，3〜5次为1疗程。如局部石膏固定，可在健侧相应部位照射。

磁疗法：选用脉冲电磁疗法，患肢位于环状磁极中，或采取患区对置法，20min/次，1次/d，20次为1疗程。

手法治疗：在骨折部位近心端进行按摩，使用向心性手法，15min/次， 1〜2次/d。

运动疗法：主动运动是预防及消除水肿的最有效、最可行和花费最少的方法。①伤肢未被固定关节的各个轴位上的主动运动，必要时给予助力。每次lOmin左右，每日数次。②进行固定部位肌肉有节奏的等长收缩训练，以预防失用性肌萎缩，并使骨折端对合有利骨愈合。每次训练lOmin左右，每日数次。③关节内骨折应尽早开始功能训练，以促进关节软骨面的修复塑形，并可减轻关节内粘连。一般在固定 2〜3周后，每日短时取下外固定，进行损伤关节不负重的主动运动或被动运动，运动结束后继续原位固定。④健肢和躯干应尽可能维持其正常活动，以改善全身状况，防止合并症发生。

2.骨折愈合期（后期） 治疗目的是消除残存的肿胀，软化和牵张纤维组织，增加关节活动范围，增强肌力及训练肌肉的灵巧度。

（1）物理治疗

运动疗法：①主动_辅助运动和被动运动：初去石膏的肢体难以自主活动，可采用主动-辅助运动，以后随着关节活动度改善可减少助力。对有组织挛缩及粘连严重，被动运动及主动-辅助运动无效者，可采用被动牵张训练或关节松动技术来松动僵硬的关节，但牵张时应平稳、轻柔，不引起明显疼痛和肿胀，切忌暴力，以免造成新的组织损伤。②主动运动：受累关节进行各活动轴方向的主动活动，包括摆动训练、牵张训练等。运动幅度应逐渐增大，在患者耐受范围内进行，每次30min左右，每日数次。有时为提髙治疗效果宜每小时进行一次，每次5〜lOmin。③肌力和耐力训练：骨折不伴随神经损伤时，肌力训练常采取抗阻训练方式，既要发展原动肌肌力，又应发展拮抗肌肌力。 常用的抗阻训练方法为渐进抗阻法，重负荷（抗阻)、重复次数可少些

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（10次左 右)，2次/d。耐力训练的方法则取中等负荷（抗阻)、多次重复（超过20〜30 次），每次20min左右，1次/d。

温热疗法等其他物理治疗：蜡疗、红外线、短波、热敷促进循环，改善关节活动范围；直流电碘离子导入疗法软化瘢痕，松解粘连（参见“骨折固 定期”中的有关内容)。

手法治疗：在热疗后进行，并着重于深推和按压，以牵张纤维粘连及 消除残存的肿胀。与早期相比，后期的治疗手法应增强，通过按摩可减轻疼痛。揉捏和摩擦引起肌肉内的活动，有助于牵张粘连以获得更大的运动范围。每次15min左右，1〜2次/d。

（2）夹板和矫形器的应用：当关节挛缩严重时，为维持治疗效果，可在治疗间歇期内用夹板或矫形器固定患肢，以减少纤维组织的弹性回缩。随着关节活动范围的改善，夹板和矫形器须做相应的更换。

（3）作业治疗：针对骨折患者的具体的功能障碍，从日常生活活动、手工操作劳动和文体活动中选出一些有助于患肢功能和技能恢复的作业。

3.常见骨折的康复要点

（1）肱骨近端骨折（切开复位内固定术后） 术后患肢首先用吊带悬吊和绷带包扎10d。

伤口拆线后，如果内固定牢靠，可开始轻柔的钟摆式功能训练。此时需仔细判断，如果有严重骨质疏松及内固定欠牢固，则推迟功能训练。

若骨折块固定牢固，术后第2〜3周开始钟摆式活动。第3〜4周可以做轻柔的被动前屈和内旋外旋活动。第4〜6周才可以做一些主动或抗阻训练。

（2）肱骨干骨折（髓内钉固定术后）

术后石膏托和颈腕吊带固定2〜3d。如果稳定性欠佳，也可用管型石膏外固定。

术后4〜7d开始肩和肘关节主动关节活动度训练。 骨折愈合通常需要12周或更长时间。

（3）肱骨远端骨折（切开复位内固定术后）

手术目的是恢复关节面，对骨折做牢固的内固定，以利于早期关

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节活动。

术后以腋后皱襞至手掌石膏托固定。

术后7d创口愈合满意，可定期取下石膏托，做轻柔的主动的和被动的关节活动度训练，训练后仍用石膏托固定。

术后3周去除石膏托，上臂用吊带悬吊固定。如果患者能忍受疼痛，可主动活动肘关节。禁忌肘关节主动或被动强力活动以及麻醉下行手法操作，因为强力活动会增加肘关节周围出血和纤维化，加重对关节刺激，降低关节活动能力。

（4）尺、桡骨骨折：除尺、桡骨骨折治疗需恢复肢体长度、对位和轴线外，如果要达到良好旋前旋后ROM，必须取得正常旋转对线。

钢板内固定术后：用后侧石膏托固定3〜4d,术后24h拔除负压引流 管。鼓励患者做肩部和手的主动的和主动-辅助的关节活动度训练。当前臂肿胀减轻时，进行肘关节屈伸和前臂旋转训练。

髓内钉固定术后：用石膏夹板固定2周。若内固定不牢固，需用长臂管型石膏外固定。维持前臂旋转中立位，屈肘90°位。在骨折愈合前，在保护下进行功能活动。骨折愈合后去除管型石膏，分级进行功能训练。

（5）股骨颈骨折和粗隆间骨折：为老年人常见骨折，尤以女性及骨质疏松者多见。目前主张积极手术治疗，以减少因长期卧床引起的各种并发症。手术种类可概括为复位内固定和人工髋关节置换两大类。

股骨颈骨折复位内固定术后：对于内固定合格的患者，一般术后1〜2 周可在床上运动，预防肺部感染、静脉炎等并发症，并为患者选择一个合适的辅助器具，以恢复ADL独立性及扶拐下地活动。如果患肢负重时不感到疼痛，则可逐步扶拐训练行走，直至骨折愈合，方可弃拐。术后随诊，数日内拍X线片证实复位及内固定质量可靠，然后约每2〜3个月复查摄片一次。一般愈合时间约需4〜6个月。骨折愈合后仍应继续随诊，每6〜12个月复查一次，直至术后5年，以便早期发现股骨头缺血性坏死和塌陷。

股骨粗隆间骨折：可釆用牵引治疗（由于患者死亡和髋内翻的发生率较高，国外已很少采用，但在我国仍为常用的治疗方法）。适用于所有类型的粗隆间骨折，只要患者能够耐受长时间的牵引和卧床。

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牵引时，将患肢保持在外展中立位，防止下肢内收和旋转。一般牵引持续时间约8〜12周，原始错位的严重患者，牵引时间应延长。牵引期间，应向患者讲清保持体位的重要性；加强护理，鼓励患者主动活动，防止肺炎、压疮等并发症。应经常检查牵引力 是否有效，以避免滑轮被卡住或牵引重量失效等情况发生。

（6）股骨干骨折：股骨干骨折多为创伤所致，常合并多系统损伤。目前有数种治疗方法，各有其优缺点及适应证。但不管选择何种方法，下述治疗原则已获得一致，且必须遵循：恢复肢体对线、旋转和长度；保留血液供应以促进骨折愈合，防止感染；促进患肢及全身的康复。

钢板螺丝钉固定术后：术后当天允许坐起，术后48h拔除引流管。无论是开放性或闭合性骨折，术后24h均用抗生素。允许跟趾点地负重。鼓励患者主动膝关节ROM训练。不鼓励患者肌力训练，因为过分的应力将作用于钢板-骨或螺丝钉-骨的界面，并且应力方向难以控制。待X线显示骨折愈合后1个月内，允许患肢部分负重，并逐渐开始肌力训练，然后允许非限制性负重。

髓内钉固定术后：单纯骨折时，用Thomas架支持5〜7d，不需制动；待术后反应消失，及早进行腘绳肌和股四头肌训练。如果腿部肌肉能够控制下肢活动，年轻患者一般在术后7〜10d扶拐行走。在术后最初的4〜6周，可扶拐行走，但仅允许患肢点地负重。待桥形骨痂出现后，可允许在扶拐下逐渐增加负重。如果愈合过程正常，则最早在12周时可允许弃拐完全负重行走。

（7）髌骨骨折

采用张力带钢丝固定。

用大腿石膏后托固定患肢于伸直位。术后第1天即可下床活动，并根据患者耐受情况决定患肢的负重程度。

固定部位肌肉的等长训练。

如果骨折固定牢固，并且支持带撕裂较少的患者术后即行连续被动运动（CPM)。

术后2〜3周，伤口愈合后，主动关节活动度训练。

术后6〜8周，经X线证实骨折已愈合，去除石膏托，开始分级抗阻训练。

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大约术后18〜24周，股四头肌肌力完全恢复，活动可不受限制。 骨折固定欠牢固及支持带广泛损伤者，主动活动应推迟至骨折愈合后才能进行。一般在术后6周，在佩戴控制活动的膝关节支具下，开始进行关节活动度训练。允许完全伸直，但屈曲程度取决于内固定程度。

（8）胫骨干骨折：因胫骨特殊的解剖部位，使其开放性骨折比其他部位的长骨更为常见，而且胫骨的血液供应较其他有肌肉包绕的骨骼差得多，胫骨骨折可能并发骨-筋膜间室综合征或神经血管损伤。踩和膝关节均为铰链关节, 不能调整骨折后的旋转畸形，因此在复位时特别注意矫正旋转畸形。延迟愈合、不愈合和感染是胫骨干骨折常见的并发症。

不稳定性胫骨干骨折钢针和石膏联合固定术后：使用管型石膏固定3〜6周；稳定性的横行骨折，而且位置较好者，固定钢针可在3〜4周去除；但粉碎性或斜行骨折，一般在4〜6周才能拔针。拔针后，改用塑形良好的长腿行走管型石膏固定，开始扶拐逐渐增加负重训练。一般在8〜10周后，长腿石膏改为短腿膑腱石膏（Sarmiento石膏）继续固定，直至骨折愈合。

长斜行或螺旋形骨折螺丝钉横穿固定（ASIF)术后：维持膝关节轻度屈曲，踝关节中立位下，将患肢由大腿中部到足趾以石裔固定（非行走石膏）。3〜4周后更换为长腿行走管型石膏，扶拐逐渐负重行走8〜10周。10周后更换为膑腱支撑短腿石膏，直至骨折完全愈合，一般需要3〜4个月。

短斜行或横行骨折钢板螺丝钉固定术后：如果内固定牢靠，患肢可用后侧石膏托外固定，术后第2天即可开始早期负重。6周内保持最轻微负重，术后6〜12周才逐渐增加负重。对于骨折固定不稳定的患者，需用管型石裔固 定，根据骨折愈合情况确定石膏固定和限制负重时间。

胫骨骨折髓内钉固定（Ender钉）术后：根据髓内钉固定稳定程度选择治疗，如果能控制骨折旋转及成角，可在患者能耐受的前提下，轻度负重扶拐行走；如果固定不够坚实，则采用短腿或长腿石膏加强，负重程度取决于内固定所达到的稳定性。

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踝关节骨折：踝关节骨折复位后的X线应达到恢复踝骨的正常解剖关系；踩关节负重面必须与小腿纵轴线垂直；踝关节负重面的轮廓应尽可能光用石裔托固定踝关节于中立位，并抬高患肢。

若骨质条件好，且内固定牢靠，2〜4d后开始关节活动度训练。 6周内限制负重，如果骨折愈合较好，6周后开始部分负重，完全负重一般在12周以后。

4.注意事项

（1）患者骨折肢体的康复应当及早开始，但具体开始时间需根据骨折和软组织的稳定度而定。运动疗法应与其他物理治疗相结合。

（2）与骨折邻近的关节应当尽可能早地开始活动。但是在开放性骨折中，覆盖骨折处的肌肉-肌腱单元的活动会刺激软组织，并使其降低对感染的抵抗力，因此需要采用石膏夹板、支架对骨折邻近的关节进行制动。一旦软组织愈合情况允许，即开始主动或主动-辅助的关节活动度训练。

（3）因神经损伤导致的肢体主动活动能力丧失者，其关节需用夹板固定于功能位，预防挛缩。

（4）在骨折愈合过程中，负重应当加以限制。这需要根据骨折固定的稳定程度、固定材料及其固定方式和患者全身情况而定。患肢负重的增加应当根据X线所示骨的稳定度和骨痂生长情况而定。

（5）关节活动度训练和肌力训练应当在治疗师的监视和指导下进行。

表2-3-1 成人常见骨折临床愈合时间表

骨折愈合的时间

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不同条件的骨折，即使在同一部位，愈合时间也可有很大差别。 常见骨折愈合时间

指骨（掌骨） 4—8（周） 骨盆 6—10 （周）

趾骨（跖骨） 6—8（周） 股骨颈 12—24（周） 腕舟骨 >10（周） 股骨粗隆间 6—10（周） 尺桡骨干 8—12（周） 股骨干 8—14（周） 桡骨远端 3—4（周） 小儿 3—5（周） 肱骨髁上 3—4（周） 胫骨上端 6—8（周） 肱骨干 5—8（周） 胫骨干 8—12（周） 肱骨中医科颈 4—6（周） 跟骨 6（周） 锁骨 5—7（周） 脊柱 10—12（周） 临床愈合标准：

1）局部无压痛，无肢体纵向叩击痛；2）局部无异常活动； 3）X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；4）解除外固定后，追踪观察2周，局部不变形。

5）受伤上肢向前平举1公斤重物能坚持1分钟，受伤下肢不扶拐可在平地上步行3分钟不少于30步

骨性愈合标准：1）具备临床愈合标准；2）X线片显示骨小梁通过骨折线，骨折线消失。

四、手外伤

【概述】

手外伤康复是在手外科诊断和处理的基础上，针对手功能障碍的各种因素 (如瘢痕、挛缩、肌腱粘连、肿胀、关节僵硬、肌肉萎缩、组织缺损等）采用相应的物理治疗、作业治疗和夹板等治疗手段，使伤手恢复最大程度的功能。

【诊断要点】

1.症状 都有外伤史，临床表现为手部疼痛、局部肿胀、畸形（如成角畸形、缺如）等。

2.体征 手局部压痛或叩击痛、异常活动或骨擦音、运动障碍或感觉异 常、肌萎缩、关节僵硬等。

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3.辅助检查

（1）骨关节损伤需X线检查。 （2）肌麻痹需电生理检查。 【康复评定】

1.手与上肢状况 通过视诊、触诊和患者的主动活动，对伤手情况应有基本判断，包括手和上肢的完整性、血液循环、伤口感染、皮肤发汗、瘢痕、畸形、肿胀、萎缩、疼痛以及关节活动范围。

2.运动功能

（1）肌力测定：可采用徒手肌力检查法。此外，握力测定可用握力计测量；捏力测定可用捏力计测量（包括侧捏力、二指捏力、三指捏力）。

（2）关节活动度（ROM)测定：采用手量角器测定主动运动和被动运动的ROM。测量关节包括腕关节、掌指关节、近节指间关节、远节指间关节、拇指腕掌关节。若ROM评定小于正常ROM,则需鉴别以下3种情况：主动 ROM与被动ROM范围相同，障碍原因在于关节本身；没有主动ROM，被动 ROM正常，障碍原因在于肌腱断裂；主动或被动ROM受附近关节位置改变而改变，障碍原因在于手外或内在肌挛缩，或内在肌挛缩。

3.感觉功能 参照英国医学研究院神经外伤学会（MCRR)于1954年制订的分级标准。

（1）浅感觉：痛觉、温度觉、触觉。 （2）深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。 （3）复合感觉：二点辨别感觉、立体觉。

（4）叩击试验（Tinel试验）：判断再生神经纤维生长情况，判断陈旧性神经损伤的部位。

4.巧性协调性 临床常用九孔柱测试和Mober拾物测试。 【康复治疗】 1.手部骨折

（1）各期康复要点

骨折固定期（3〜5周）：①控制水肿：抬高患肢；非受伤关节主动运动；采用超短波疗法，无热量，对置法，lOmin/次，1次/d。②

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预防或减轻关节僵硬：维持未固定部位关节的主动活动。③预防及减轻肌萎缩无力：固定部位肢体的肌肉等长收缩训练；不稳定性骨折及复合性骨折脱位者应固定5周，待去固定后开始主动训练。

骨折临床愈合期（去除石膏、夹板之后）：治疗重点是消除残余的肿胀；软化、松解纤维瘢痕组织，增加关节活动范围；恢复肌力和耐力；恢复手的协调、灵活性。①减轻水肿：抬高患肢；在能耐受范围内主动活动；压力手套（或指套）、按摩、蜡疗。②在骨折愈合情况允许下进行轻微主动活动。③增加关节主动活动。④指间关节、掌指关节屈曲、抓握和拇外展动作训练。 ⑤渐进性主动抗阻训练。⑥增加肌耐力训练。⑦日常生活活动（ADL)训练。

（2）常见手部骨折的康复

掌骨骨折：常见并发症为严重肿胀；侧副韧带、关节囊挛缩；成角畸形；掌指关节僵硬。

治疗要点：减轻肿胀。第二、三掌骨骨折时，维持掌弓；第一掌骨骨折时，维持指蹼宽度。预防侧副韧带及关节囊挛缩，预防关节僵硬，预防骨折畸形愈合，尤其要避免背侧或掌侧成角畸形愈合。

指骨骨折：常见并发症为骨折部位肌腱粘连；骨间肌挛缩；近端指间关节屈曲挛缩和骨折成角或旋转畸形愈合。

治疗要点：减少粘连，减少肿胀，预防关节僵硬。牵拉骨间肌，预防骨间 肌挛缩。增加指间关节和掌指关节ROM。维持手于功能位。握力训练。

腕舟骨折：常见并发症为舟骨近侧骨折段坏死、骨折不愈合和创伤性腕关节炎。

治疗要点：一般固定6〜12周，若到达预定骨折愈合时间，骨折仍未愈合，应再继续固定1〜2个月。固定期应避免进行强力握持动作训练。石膏去除后数周内，在手夹板保护下进行关节活动度训练和肌力训练，避免腕关节过度背伸。

2.手部肌腱修复术后 （1）屈指肌腱

术后采用手背侧动力性手夹板固定，维持腕关节60°屈曲，掌指关节 45°屈曲，近侧指间关节10°〜20°屈曲，远侧指间关节0°〜

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10°屈曲。手指由于弹性牵引而被动屈曲，然后可主动伸直手指。当手指放松，弹性牵引能将手指拉到完全屈曲位，主动伸指不费力，则表明弹力强度合适。

术后24〜48h开始训练。令患者主动伸指，当伸直到背侧手夹板阻挡时放松，靠弹性牵引，手指被动屈曲。每次做2或3回屈伸指活动，开始时6〜8次/d,以后逐渐增加训练次数。

术后4周去除手夹板，开始主动屈伸指训练。在伸腕位，手指主动屈曲；主动伸腕，同时做手指屈曲训练；主动伸直手指，同时屈曲腕关节。

术后6周时，若手指不能完全伸直时，将腕关节固定于中立位，轻柔被动牵引屈指肌；轻度抗阻运动训练；轻度ADL训练。

术后8〜12周开始渐进手抓握肌力训练、耐力训练和ADL训练。 术后12周后，允许进行所有功能性活动。 （2）伸指肌腱（IV〜Ⅶ区）

术后采用动力性掌侧手夹板固定，维持腕关节背伸30°〜40°。同时用橡皮筋牵拉伸直所有指间关节，另外用掌心侧辅助夹板防止掌指关节屈曲。

术后1〜3周内，主动屈指间关节，被动伸指，每次2〜3回，6〜8次/d。 以后逐渐增加训练次数。

术后3周时，去除掌心侧辅助手夹板，患者继续主动屈指被动伸指训练。

术后7周时，去除夹板，开始主动伸指训练，包括各条肌腱滑动训练。

术后8〜10周进行轻微抗阻运动训练。

注意事项：屈指肌要比伸指肌力强壮，所以主动屈曲应在控制下和缓进 行，以免牵拉到修复的伸指肌腱。

3.手部神经损伤

(1)正中神经损伤（神经修复术后）

腕关节屈曲位固定3周，随后逐渐伸展腕关节至正常位（大约4〜6周）。

主动活动训练。

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用视觉来保护感觉丧失区。

日常生活辅助器具使用，例如拇对指夹板。

感觉再训练（腕部正中神经损伤，术后8周开始)。 预计神经恢复无望者，可考虑拇外展功能重建术。 （2）尺神经损伤

佩戴掌指关节阻挡夹板，预防环、示指爪形指畸形。 用视觉代偿，保护手尺侧缘皮肤感觉丧失区。 对神经无恢复者，可考虑手内在肌功能重建术。 （3）桡神经损伤

手夹板固定腕关节伸直，掌指关节伸直位，拇指外展位。预防伸肌过度牵张，协助手的抓握、放松功能。

肌肉再训练，手抓握及松弛训练。

对神经无恢复者，可施行伸腕、伸拇、伸指功能重建术。 4.感觉再训练

（1）基本概念：感觉再训练是周围神经损伤患者整体康复程序的一个组成部分。它能使患者在功能性感觉恢复中发挥最大的潜能。

手的感觉恢复程序（Dellon):痛觉和温觉、30Hz振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、256Hz振动觉、辨别觉。因此，感觉训练程序分为早期和后期阶段。早期主要是触觉和定位、定向的训练。后期主要是辨别觉训练。腕部正中 神经和尺神经修复术后8周，可以开始早期阶段的感觉训练。假如存在感觉过敏，则脱敏治疗应放在感觉训练程序之前。

（2）训练方法

要求患者在手上画出感觉缺失区域。 训练前进行感觉评定。

当保护觉恢复时，感觉训练即可开始。 感觉训练后的评定，每月一次。

感觉训练时间不宜过长、过多，10〜15min/次，3次/d为宜。 （3）感觉再训练效果的评定：对感觉再训练效果的评定，目前尚无一个精确的方法。临床主要根据某些参数进行粗略评估。这些参数有：

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定位觉的错误次数减少。

在限定的时间内，能够完成较多的“配对”测试或识别试验。 完成各项训练的时间缩短。 两点识别能力提髙。

患者进行ADL能力和作业活动能力提高。

其中最重要的评定标准是患者在工作中和休闲活动中利用患手能力的增强。

5.手部作业治疗 是手外伤整体治疗的重要组成部分之一。通常针对伤手的功能障碍，从日常生活活动、手工操作劳动和文体活动中选出一些有助于伤手功能和技能恢复的作业。让患者参与“适应性活动”，并按指定的要求进 行训练，逐步恢复伤手最大的功能。作业治疗的程序可分为早期、中期和后期 阶段。每个阶段都有其预定的治疗目标，根据该目标选择与其相适应的活动，从而达到治疗目的。

（1）内容

ADL训练，例如：穿衣、梳洗、用餐、用厕等。

小活动量作业活动训练，例如：术后早期，通过治疗性娱乐、绘画、剪纸、编织等手工艺品制作等活动，以达到减少肿胀、增加关节活动范围、增强肌力、改善眼-手协调能力的目的。

大活动量作业活动训练，根据患者的原先职业和现有的手功能情况。可分别选择相关的木工、金工、电器等作业活动，进行增强肌力、耐力和协调 性的强化训练，为患者重新就业作职业前的训练。

（2）注意事项

首先评定患手的功能，以及对作业活动的性质、特点及治疗作用进行分析。

根据患者的性别、年龄、职业、症状及预期治疗目标来选择作业治疗的项目和作业活动量。

向患者讲清楚作业治疗的重要性。教给患者具体做法，并给予具体指导，定期评定。

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开展作业治疗要因地制宜，就地取材，方便易行，安全可靠。用于作业治疗的项目，只要和患者的治疗目的一致，采用任何形式的作业活

动都可 以，主要在于理解它的原理、使用方法和治疗效果。

五、肩关节周围炎

【概述】

肩关节周围炎（简称肩周炎）是以发生于肩关节周围软组织（肌肉、肌腱、筋膜、滑囊、关节囊等）的无菌性炎症为病理基础，表现为肩部疼痛和肩 关节运动功能障碍症候群的一种疾病。

【诊断要点】 1.症状

（1）疼痛：肩部疼痛多呈弥散性，可向颈、背、臂、手放散，夜间或肩部活动时疼痛加重。

（2）活动受限：表现为穿衣、梳头、系裤、摸背等日常生活活动困难。

3.体征

（1）肩关节活动功能障碍：表现肩关节各向的主动、被动活动范围减少， 通常以前屈上举、外展、外旋、后伸及后伸内旋屈肘活动的受限为著。

（2）压痛：肱骨大结节、胲骨结节间沟、肩峰下缘突、肱二头肌腱附着处、大小圆肌及肩胛骨外侧缘等压痛。

（3）肌肉痉挛：可触及斜方肌、菱形肌、提肩胛肌等的痉挛及压痛。

（4）肌肉萎缩肌力减弱：在后期，肩周肌肉萎缩以肱二头肌、三角肌为著。

原则：急性期消炎止痛，慢性期松解粘连改善功能。

1.物理治疗 目的：改善血液循环及营养代谢，促进充血的消散、水肿的吸收，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，松解粘连，改善功能。

（1）电疗法

高频电疗法可酌情选用超短波、短波、微波、毫米波等，急性期宜无热量，慢性期宜微热量，但不宜久用。其中超短波疗法较为常用，具体方法为：超短波治疗仪，中号电极两个，患肩对置；急性期采用

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无热量，15min/次，1次/山慢性期采用微热量，15〜20min，15〜20次为一疗程。

低中频电疗法：可酌情选用低频温热电、低频调制的中频电、干扰电等相应处方或治疗参数的电疗。其中低频调制中频电疗法较为常用。急性期与超短波疗法配合，慢性期与各种热疗配合效果更好。

（2）光疗法：主要采用紫外线局部照射疗法，用于急性期。具体方法为: 中波或短波紫外线治疗仪，患侧肩关节，分前、后、侧3区照射，红斑量，每日一区，6次为一疗程，可与超短波配合。

（3）超声波疗法：用于慢性期。具体方法为：800kHz或1000kHz的超声 波治疗仪，直径2或5cm的声头，在患肩以3cm/s左右的速度移动（也可移动和痛点固定结合，每痛点固定10〜30s，但不能固定于骨突处），8〜12min/次 (根据面积大小而定），1次/d, 15〜20次为一疗程，多用于肩关节粘连。与调制中频电疗法的改善血液循环处方或蜡疗法联合使用，效果更好。

（4）激光、偏振光疗法：痛点或痛区照射。 （5）磁疗法：低频脉冲磁疗法用于急性期，电磁疗法用于慢性期。 （6）温热疗法：可酌情选用红外线、可见光、蜡疗、热袋等，用于慢性期。

（7）水疗法：水中运动疗法用于慢性期。 （8）手法治疗

Maintland手法：用于改善血运和营养，急性期消炎止痛，慢性期松解粘连，改善功能，常用手法：①前屈障碍：以AP和被动前屈活动为主。 ②后伸障碍：以PA和被动后伸活动为主。③外展障碍：以Caude和被动活动为主。每次应用2〜3种方法，手法强度依病情而定，急性期Ⅰ-Ⅱ级手法， 慢性期Ⅲ-Ⅳ级手法。每种手法60〜90s，重复3遍。

其他手法或按摩疗法：可酌情选用，不宜用撕裂性手段。 （9）运动疗法

徒手操：立位进行。①摆动：腰前屈，上肢自然下垂，做前后、左右摆动及画圈动作。②爬墙：面对墙或侧对墙，足距墙一定距离，将患肢前屈上举或外展上举以手触墙上移至最高处，重复进行。③触

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墙：背靠墙，上肢靠拢 体侧并贴紧墙面，屈肘，用双拇指触墙，再反向触胸，反复进行。④触头：双 手体前相握，前屈上举过头，触头枕部。⑤触腰：双手背后相握，以健侧带动患侧内收，再以拇指沿腰椎棘突上移至最高处，反复进行。

棍棒操：①前摆动：双手体前握棒，臂伸直前屈上举左右摆动。②后摆动：双手背后握棒，臂后伸左右摆动，屈肘上提。③背拉：双手背后握棒，以健侧手握棒上端，患手反握棒下端，斜背并向健侧拉推。

吊环：双手分握通过滑轮的二只吊环，以健肢拉动患肢外展和前屈上举。

绕环：面对肩关节回转训练器，调正手柄在滑动杆上的位置，使患肢伸直做绕环回转动作。

肩梯：面对或侧对肩梯，前屈或外展患肢，用手指勾住阶梯牵拉患肩。

拉力：面对、侧对或背对拉力器，患侧手握拉力绳柄拉动。 下垂摆动（Codman)训练：在躯体前屈位下，使患臂自然下垂，并使肩关节周围肌腱放松（放松的标志是当推动该臂时出现自然摆动，则表明已松 弛）；在此体位下作前后、内外、绕臂摆动训练；幅度可逐渐增大；训练时间应坚持较长，直至手指发胀、麻木为止。该训练在患者能力可及的情况下，也可由患者手持1〜2kg的重物进行。2次/d。若患者存在腰痛等情况时，也可在俯卧位下，将患肩垂于床外，然后进行上述放松摆动或提重物摆动训练，该法多用于急性期。

2.药物治疗 疼痛剧烈者，可酌情选用吲哚美辛、强筋松、布洛芬、双氯芬酸、凯扶兰等消炎镇痛药物。

3.局部封闭疗法 在肩周痛点部位进行局部封闭，可采用普鲁卡因加醋酸泼尼松龙等药物。

4.中医治疗 （1）中药：适当服用活血化淤、通经活络、散寒祛温药对症治疗。 （2）针灸：可选用相应穴位针灸治疗，如肩井、肩髁、肩髎、肩贞等。

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六、软组织扭伤、挫伤、劳损

【概述】

软组织损伤包括肌肉、肌腱、韧带、筋膜、腱鞘、血管、神经等组织的损伤，可以是单独损伤（扭伤、挫伤、断裂、撕脱）或伴有骨折、脱位；可分闭合性或开放性损伤两种。软组织扭、挫伤是急性单纯性闭合性损伤，是在日常 生活或劳动中，由于姿势不协调或遭受暴力直接撞击，而引起的局部软组织肿 胀、充血、渗出等炎性病理改变。软组织劳损是由于急性损伤治疗不当或不彻底，或单一劳动姿势、持久负重引起的累积性损伤加之环境潮湿寒冷，引起局部软组织的变性、增生、粘连等病理改变，多发生在颈、肩、臂、腰、背、踝等处。

【诊断要点】 1.病史

（1）急性扭挫伤：有明显的外伤史，如：下楼时不慎，足内翻跖屈引起踝外侧韧带扭伤；弯腰突然扭转抬提重物时，引起腰扭伤。病程短，数天至数周。

（2）慢性劳损：可有急性损伤史，但多数患者仅述慢性自发性起病或有慢性累积性损伤史，如长期不良姿势，连续弯腰或过度疲劳。病程长，数月至数年。

2.症状

（1）急性扭挫伤：局部肿胀或肌肉痉挛、疼痛。

（2）慢性劳损：局部酸、胀、钝痛或刺痛，无力或沉重感，症状不剧烈、 不持续，在休息或经常变换体位时减轻，活动过度、劳累、弯腰过久时加重。

3.体征

（1）急性扭挫伤：局部皮下有淤血斑或血肿，压痛，伴有活动受限或异常姿势。

（2）慢性劳损：压痛部位不甚明确，仅能指出局部大片不适；可有相对固定的压痛点；无神经刺激征。

4.辅助检查

（1）X线片检查：急性损伤可见局部软组织阴影增大，同时可排除有无韧带断裂或撕脱性骨折；慢性劳损一般无异常发现或有退行性

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变。

（2）其他检查：如CT、MRI、B超、血液等检查，在慢性劳损时，为排除其他疾病，如腰椎间盘突出症、肿瘤、内科、妇科等疾病时作相应的检查。

【康复评定】

1.疼痛的评定 通常采用目测类比法（VAS)、简化McGill疼痛问卷和压力测痛法等评定方法。

2.专项评定量表 如引起腰痛的腰部慢性劳损可采用Oswestry下背痛功能障碍问卷以评定腰痛对功能丧失的影响(见表2-6-1)，其内容有疼痛强度、个人资料、提举、走路、坐、站、睡眠、性生活、社会生活、旅行等10个方面的问题各5 题，每题0〜5分，0分正常，5分最严重。用实际评分之和/50X 100%来表 示，0%为正常，越接近100%功能障碍越严重。

3.关节活动范围评定 急性损伤由于疼痛，一般均有局部活动范围减小，如肌腱、韧带断裂，则活动范围增大。根据损伤部位不同，受限的范围不同。 慢性劳损一般无明显的关节活动度受限。

4.步行功能评定 下肢等部位的急性扭挫伤目测观察分析为典型的疼痛步态，由于肌肉肌腱韧带损伤后，患肢负重时疼痛，患者尽量缩短支撑期，使腱肢摆动呈跳跃或快速前进，步幅变短。另外，患者常一手按住疼痛部位，一手伸展。据疼痛部位不同，表现有差异。

表2-6-1 Oswestry下背痛功能障碍问卷 项目顺序 观察项目 腰痛腿痛程度 项目名称（项目名称下方的数字即为该项评分） 0 1 2 3 4 5 得分 1 无任何疼痛 轻微疼痛 疼痛中等 严重疼痛 疼痛相疼痛异 当严重 常严重 【最新整理，下载后即可编辑】

2 个人生活料理情况 正常料理个人生活，不会增加任何疼痛 能够正常料理个人生活，但非常疼痛 需要一料理个些帮人生活助，但时疼可完成痛，动绝大部作缓慢分个人且小心 料理 由于疼痛，不能将重物从地上提起，但如位置合适，可提起较轻物品 由于疼痛，行走不超过100米 由于疼痛，坐立不能超过半小时 绝大部分个人料理都需要帮助才能完成 不能穿衣，洗漱有困 难，需要卧床 3 提举重物情况 提举重物时不会增加疼痛 4 行走状况 坐立状况 疼痛不影响行走 可以坐在任何座椅上，时间不受限制 5 由于疼痛，不能将重物从地能够提上提举重起，但物，但如位置疼痛有合适，些增加 可提起放在桌上的重物 由于疼由于疼痛，行痛，行走不超走不超过4里过2里路 路 能够坐由于疼在合适痛，坐的座椅立不能上，时超过1间不受小时 限

能提举起较轻物品 不能提举或携带任何物品 只能借助拐杖或腋杖行走 由于疼痛，坐立不能超过10分钟 大多数时间卧床，只 能爬行去厕所 由于疼痛，根本不能坐立 【最新整理，下载后即可编辑】

由于疼由于疼站痛，站痛，站立6 立不能立不能状超过1超过半况 小时 小时 睡因疼因疼偶尔因眠痛，每痛，每7 疼痛影状天睡眠天睡眠响睡眠 况 不到6h 不到4h 性生活性性生活性生活基本正生完全正正常，疼痛严常，但8 活常，疼但疼痛重影响会引起状痛不会会有所性生活 严重疼况 增加 增加 痛 疼痛对社生活生疼痛对社会生社会生会活正社会生活完全活影响生常，但活有影9 正常，不大，活疼痛会响，基不会增但会限状有所加本不出加疼痛 制大体况 重 家门 力运动 可到任疼痛较旅可以自由于疼何地方重，但行用旅痛，旅10 旅行，可应付状行，不行不能但会有2h以上况 伴疼痛 超过1h 些疼痛 旅行 总分＝（所得分数/5×回答的问题数）×100% 能任何长时间站立，不会增加疼痛 睡眠从来不受疼痛困扰 能任何长时间站立，但会增加疼痛 由于疼痛，站立不能超过10分钟 因疼痛，每天睡眠不到2h 由于疼痛，几乎没有性生活 由于疼痛，只能在家中进行社会生活 由于疼痛，旅行不能超过半小时 由于疼痛，根本不能站立 因疼痛，根本无法入睡 由于疼痛，完 全没有性生活 由于疼痛，没有任何社会生活 由于疼痛，不 能旅行 5.心理评定 慢性劳损的患者可能会有不同程度的心理问题，具体可采 用抑郁调査表等进行评定。

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【康复治疗】

1.一般治疗 扭挫伤后休息，局部加压包扎

2.药物治疗 可外贴止痛膏、搽止痛药；或口服非皮质类固醇消炎镇痛药和局部药物封闭治疗。有抑郁者给予抗抑郁药。

3.物理治疗 对软组织损伤，具有显著的镇痛、消肿和解除肌肉痉挛的作用。一般急性损伤在24h后进行，小剂量1〜2次/d，短时期可痊愈；慢性损伤，剂量较大，1次/d或隔日1次，疗程较长。这类治疗方法很多，可同时选择1〜3种。

（1）冷疗法：冰敷、制冷剂如氯乙烷制剂喷雾。

（2）磁疗法：旋磁、脉动磁、脉冲磁等，置于患处，15〜20min/次，1〜 2次/d，6〜12次一疗程。也可应用磁片敷贴。

（3）电疗法

干扰电、间动电、经皮电神经刺激（TENS)等低中频电疗法：选择适当电极、波形、频率、强度，并置或交叉并置于患处，10〜20min/次，1〜 2次/d, 6〜12次一疗程。

超短波疗法：选适当电极，并置或对置局部，无热量-微热量_热量， 8〜15min/次，1次/d，6〜12次一疗程。

微波疗法：据不同部位选择辐射器，距离10〜15cm，50〜120W, 5〜 20min/次，1次/d，5〜15次一疗程。

（4）超声波疗法：急性期止痛宜用小剂量，0.2〜0.5W/cm2，同时可将止痛药膏调入耦合剂中，3min/次，1次/d，5〜6次一疗程；慢性期，较大剂量（1.5W/cm2) 8min/次，隔日一次，10〜12次一疗程。

（5）光疗法

红外线疗法：可采用红外偏振光、TDP等，一般用于慢性劳损，20〜 30min/次，1次/d, 10〜15次一疗程。

紫外线疗法：用于急性期，红斑量照射，每周1〜2次，具有止疼、消瘀斑作用。

（6）蜡疗法：用于损伤恢复期，20〜30min/次，1次/d, 10〜15次一疗程。

（7）运动疗法

关节活动度训练：①原则：尽早、缓慢、轻柔、最大限度的活动。

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②方法：需要训练的关节每天进行2次被动活动，每次3遍，病情缓解后改为 主动-辅助训练再到主动训练。③注意事项：避免急性期活动破坏组织的修复 过程，避免活动造成该部位新的损伤，避免活动导致疼痛、肿胀等症状加重。

肌力训练：①原则：为达到增强肌力的目的，训练必须有一定的阻力，而且肌肉的负荷要超过日常的活动，否则不能改善肌力，训练次数宜多（病情允许）至疲劳但不过度疲劳的原则。②方法：等张训练，宜选用渐进抗阻训练方法；等长训练，简单易行，宜尽早开始训练；等速训练，须借助特定的仪器。上述三种方法据病情及条件来选择。③注意事项：训练时避免屏气，最用力时宜吸气，否则加重心肺负担；选择适合患者的重量缓缓开始逐渐递增；急性期疼痛肿胀时禁忌抗阻训练；避免训练时或24h后疼痛；有髙血压或其他心肺疾病者慎用。

（8）牵引疗法：适用肌肉痉挛和活动范围刚出现受限的关节，如腰椎牵引、颈椎牵引、上下肢牵引，根据部位不同，选择不同角度、重量、时间。

4.健康教育

（1）解除患者思想顾虑，加强治疗的信心。

（2）纠正不良姿势，在生活、工作、劳动中采取正确的坐、卧、站、驾驶、伏案书写、打字及搬抬提举重物姿势。慢性腰肌劳损者，可用护腰等防护用具。

（3）避免过度疲劳，改善生活、工作环境，如可能应经常变换工作姿势，注意工间休息、工间操等，避免环境寒冷潮湿。

（4）坚持运动锻炼，如散步、体操、慢跑、骑车、游泳等，运动种类、时间、强度因人而异。

5.中医治疗针灸、推拿、拔罐等传统治疗，对软组织损伤有较好疗效。 必要时可行痛性筋束松解术。

九、骨关节炎

【概述】

骨关节炎是发生在滑液关节的一种发展缓慢的，以局部关节软骨破坏，并伴有相邻软骨下骨板骨质增生/骨唇形成为特征的骨关节病。

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此外，该病还可伴有不同程度的特有的滑膜炎症反应。以上病变可仅表现于放射学检查所见，或可同时引起相应的症状。在临床上和康复工作中所指的骨关节炎，一般都是指既有放射学检查所见的病理变化，又有相应临床症状的骨关节炎、亦即“症状性骨关节炎”。

骨关节炎所出现的病理变化是关节对多种不同损害的作用而起的反应，这些损害可来自外伤、劳损、疾病、关节解剖异常/生物力学异常，等等。随着损害性质、受患关节部位以及患者年龄不同，其反应也各不相同。

【病理改变】

OA的病理改变发生于软骨、骨、关节腔和关节囊上。

大体解剖可见软骨表面凹凸不平，有断裂和溃疡，色泽变成黄色、褐色或不透明，严重者软骨消失。组化检查可见软骨基质染色不均，乃局灶性软骨基质戮液样软化和局灶性硫酸软骨素减少的缘故。新生的纤维组织或纤维软骨组织覆盖演疡面，并有微血管侵人。早期软骨细胞成堆或成串增生，晚期细胞数目减少。超微结构检查可见软骨基质中工型胶原蛋白增多，以细胞周围更为明显。胶原纤维网络松弛紊乱。基质中透明质酸成分减少，聚合体和亚基体积减少，亚基聚合性降低，核心蛋白多处中断。硫酸软骨素链缩短。

软骨下骨可硬化增厚，颇似象牙，其间血管扩张充血，有新骨形成即骨赘。增生的骨鳌可位于关节囊和韧带附着处，或突人关节腔，其基底为骨皮质或软骨下骨，可夜盖透明软骨或成纤维软骨。大骨赘可致关节半脱位。骨髓腔常被纤维软骨代替，也可形成新骨。后期有骨质疏松，还可见骨小梁微骨折和骨痴。关节附近骨质可见囊性变，囊内为薪液或脂样物质，也可为纤维组织。

【临床表现】 1.膝关节骨关节炎

①发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。

②膝关节活动时疼痛加重，其特点是初起疼痛为阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚，上下楼梯疼痛明显。

③膝关节活动受限，甚则跛行。极少数患者可出现交锁现象或膝关节积液。④关节活动时可有弹响、磨擦音，部分患者关节肿胀，日

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久可见关节畸形。

⑤影像学检查：X线片显示关节间隙狭窄、软骨下致密硬化、关节面边缘变锐、关节边缘骨赘形成、关节面增大和皮质下骨囊性改变，关节内可有游离体。后期可有关节腔消失、结构破坏、畸形。

2.髋关节骨关节炎

①症状：2/3的患者为单侧发病。患者可表现为髋关节疼痛，可放射到 股内侧和膝关节内侧，活动后疼痛加重，活动受限，下蹲尤其困难。

②体征：检查关节无红、肿，压痛不明显，被动活动（内、外旋）受限，“4”字试验阳性，有时患侧腹股沟下，相当于股骨头的部位有明显压痛。

③影像学检查：X线片正位可见髋臼或股骨头边缘有骨刺、关节间隙变窄，负重处骨质硬化，软骨下骨质有一个或多个囊腔，严重者股骨头增大、变形。

3.腰椎退行性关节病

①症状：慢性腰痛，晨起、坐久、更换体位时腰痛，活动后减轻。腰僵硬感，尤其晨起时明显，弯腰困难，活动或捶腰后症状减轻或消失。少数患者伴有单侧或双下肢麻痛，间歇性跛行。

②体征：检查可有腰肌紧张，无明显确定压痛点，偶有腰椎及椎旁有压痛。

③影像学检查：主要为X线检查，

其结果为：椎体边缘骨质增生，可呈唇样骨赘形成，多见于腰椎前缘及侧缘，重 者可于两椎体间形成骨桥；椎间隙不均匀变窄；腰椎小关节间隙变窄、小关节面骨质增生而使椎间孔变小；腰椎前凸生理曲度消失甚至变直；变性的髓核或韧带钙化，可呈似骨质样密度的斑片或条带状钙化影。

【诊断标准】

美国风湿病学院（ACR）制定的骨性关节炎分类标准如下；

（一）膝关节标准 有膝痛及该膝X相示有骨骜，是伴有下述任一条者。

1、年龄>50岁。

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2、受累膝僵硬<30min。 3、有骨摩擦音。

（二）髋关节标准 髋痛同时有以下三条中至少两条者。 1、血沉<20mm/第1h。

2、X线示股骨或股骨头有骨赘。 3、X线示至少有关节腔狭窄。 【康复评定】

1.疼痛的评定 可从疼痛的持续时间、严重程度、缓解方式、服用镇痛药的类别、药量等方面进行评定。

2.关节活动范围的评定 骨关节病可致关节活动障碍，甚至出现畸形, 用量角器测量关节活动范围以作为康复治疗前后的对比。（见表2-9-1、2-9-2）

3.日常生活活动能力（ADL)的评定 直接评定患者的日常活动情况，进行评分。在症状发作期和存在功能障碍、畸形的缓解期，应根据患者功能障碍的发生部位和情况，有所侧重地选择评定项目。

4.肌力的评定 以徒手肌力评定为主。当累及指间、掌指等小关节时，评定宜采用握力计法：将血压袖带卷折充气形成小气囊。气囊内压力保持在 30mmHg (4kPa)，令患者双手分别在无依托情况下紧握气囊，血压计水银柱上升数减去原有30mmHg数即为实测数。连续测3次，取均值。同理可测出 捏力、夹力。

【康复治疗】

1.适当休息 早期阶段，休息可减轻疼痛，应取关节功能位休息。但因过多休息会引起僵硬，而过多活动又会使症状加重，所以应尽量使休息与活动达到平衡。

2.物理治疗 （1）电疗法

直流电离子导入疗法：选用醋酸根离子或中药导人，极性随药物而变，衬垫法，电极置于患处，对置或并置，20min/次，1次/d，20次为1疗程。

超短波疗法：电极置患部，前后对置，微热量，10〜15min/次，1次/d， 20次为1疗程。

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微波疗法：患者取舒适体位，50〜70W，距离10cm,ISmin/次，1次/d，15次为1疗程。

局部或全身热疗法

局部泥疗或蜡疗：应用于关节局部，温度多采取50°〜53°C，20〜 25min/次，1次/d, 20次为1疗程。

全身泥疗：多应用于全身骨关节病，泥温30°〜40°,12〜25min/次，1次/d, 20次为1疗程。

（3）水疗法：主要采用矿泉浴，可用全身矿水浴、盐水浴、淡水浴、氡泉浴等，将38°〜41T：的矿泉水，引注于各式池内，患部以入浴方式浸泡，15〜 20min/次，1次/d，在池内可徐徐轻动患部，以扩大接触面，形成活性薄膜，以达到消炎、止痛，改善循环及提高新陈代谢的作用。

（4）磁疗法：脉冲磁疗法或旋磁疗法，患区局部，磁场强度50〜150mT， 20min/次，1次/d，15〜20次为1疗程。

（5）光疗法：主要采用红外线疗法，患区局部照射，距离30cm左右，温 热感，20〜30min/次，1次/d, 20次为1疗程。

（6）运动疗法

关节活动度训练：适宜的关节运动可以维持关节的正常活动范围，可以促进血液循环，消除慢性炎症，以缓解临床症状。并可对关节软骨进行适度的加压与减压，以促进软骨基质液与关节液的交换，改善关节软骨的营养与代 谢。具体方法为：器械上的连续被动运动；关节不负重的主动运动。下肢运动 最好在坐位与卧位进行，以减少关节的应力负荷。必要时亦可做恢复关节活动范围的牵引。

肌力训练：患病关节周围肌群及患肢的肌力训练，可给关节以一定的应力刺激，可预防和治疗失用性及关节源性肌萎缩，可增强关节的稳定性，起到保护关节的作用。具体方法：在不引起疼痛的角度上，作等长收缩肌力的训 练，以多点等长训练更好。其用力程度或阻力可逐渐增加。

有氧训练：全身大肌群参加的有氧运动有利于脂质代谢，再配合适当 的饮食控制，可促使体重正常化，从而减轻关节负荷。

3.作业治疗 骨关节病常因关节劳损所致，选用作业治疗项目时，

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应以不增加关节负担为原则，一般可选择养花、种菜等项目。

4.康复工程 可根据需要选用各种拐、杖、助行器、支架、轮椅等，一般以拐与杖使用较多。及时使用拐或杖，可以减轻罹患下肢关节的重力负荷，有积极的治疗作用。

表2-9-1 膝关节活动度测量表

测活动度 量运动类参考值 中立

测量方法

部型 左侧 右侧 （°） 位 位 膝 关 节

屈曲 120-150 活 动 度

2-9-2 髋关节活动度测量表

测活动度 量运动参考值 中立

测量方法

部类型 左侧 右侧 （°） 位 位

髋 伸展 关 节 活 动

前屈 度

10-15°

130-140

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外展

内收

内旋

外旋

40-50

30-40

第三章 外科疾病 一、伤口感染

【概述】

伤口感染常见于割伤、刺伤、擦伤、裂伤、咬伤及手术等开放性损伤后，因细菌的侵人而发生。

【诊断要点】

1.症状 皮肤或粘膜有缺损，局部疼痛，皮肤红、热。

2.体征 伤口处红、肿、热，可触及浸润性硬块并有压痛。重者伴有低热、寒战等全身症状。

3.化验检查 血白细胞及中性粒细胞可正常或增多。 【康复治疗】 1.物理治疗 （1）光疗法

紫外线疗法：先用紫外线红斑量在患处照射，1次/d，3〜6次为一疗 程。如伤口创面新鲜，可用亚红斑量局部照射，1次/d，每次增加1/2〜1MED，以促进伤口愈合。

（2）电疗法

超短波疗法：两板状电极对置于患病部位，无热量〜微热量，10

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〜15min/次，1次/d。腋下淋巴结肿大可用超短波腋下患处对置，无热量〜微热量，10〜15min/次，1次/d。疗程视病情而定，一般6〜12次。

厘米波疗法：厘米波辐射器照射患病部位，无热量〜微热量，15〜20min/次,1次/d，10次为1疗程。

毫米波疗法：辐射器对准患部，30min/次，1次/d,6〜10次为一疗程。

等幅正弦中频电疗法：用两个电极并置于病变处，感觉阈，20min/次， 1次/d, 15〜20次为1疗程。伤口愈合后可用。

（4）磁疗法：主要采用脉冲磁疗法，两磁头并置于病变处，0.4〜0.8T， 20min/次，1次/d，6〜12次为一疗程。适用于局部有纤维性硬结者。

（5）其他治疗：激光疗法、太阳灯疗法、蜡疗法等也都有消炎、止痛、促 进伤口愈合和软化硬结等作用。伤口愈合后，如局部有纤维性硬结，可采用等幅中频电疗法、脉冲磁疗法、激光疗法、太阳灯疗法、蜡疗法等治疗。

2.药物治疗 局部或全身抗生素治疗。

二、静脉炎

【概述】

因手术、外伤、感染、静脉输液等致静脉壁的损害，引起静脉炎症。主要病理变化为静脉壁及静脉周围炎性细胞浸润，静脉壁增厚。甚至出现静脉血栓，若静脉炎与静脉血栓同时存在，则称为血栓性静脉炎。

【诊断要点】

1.症状 患处疼痛，多见于浅表静脉，尤其是重复输液的静脉。血栓性静脉炎，多发生在下肢静脉，尤其是静脉曲张时，患者体温多升高，脉搏加速，全身症状明显。

2.体征 沿静脉走向出现红带，静脉周围及远端肿胀，局部皮肤温度升 高，可扪及条索状物，有明显压痛。血栓性静脉炎局部，可扪及索条状静脉或炎症块。

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3.静脉造影 可见血栓部位。 【康复治疗】

1.一般治疗 急性期应卧床，抬高患肢，合并血栓者早期应避免局部剧烈活动，防止血栓脱落引起栓塞。

2.物理治疗 (1)电疗法

超短波疗法：并置法或对置法于患处，无热量，12〜15min/次，1〜2次/d，疗程根据病情确定，一疗程不超过15次。用于急性期。

等幅中频电疗法：两个电极并置或对置于病变的静脉处，耐受量，20min/次，1次/d，15〜20次为1疗程，有消炎、止痛、软化的作用。

（2）光疗法

紫外线疗法：紫外线沿受累静脉走向分区照射，3〜5MED，1次/d， 每次增加1MED，2〜3次一疗程。对浅层静脉炎有较好的消炎、止痛和改善 侧支循环的作用。用于急性期。

太阳灯、红外线疗法：患区照射20〜30min/次用于输液引起的浅静脉炎。

（3）磁疗法：主要采用脉冲电磁疗，两磁头对置于患病的部位，0.4〜0.8T，20min/次，1次/d，具有消炎、止痛、软化的作用。

（5）注意事项：如有血栓形成，治疗时特别注意避免血栓脱落。

三、甲沟炎

【概述】

甲沟炎是指甲一侧皮下组织感染、炎症，可蔓延到甲根部和对侧甲沟，形

成全甲炎，脓液可在指甲下蔓延，使整个指甲下积脓，重者可致骨髓炎。

【诊断要点】

症状手指或足趾，常有刺伤或逆剥损伤史，或因修甲过短、嵌甲所 致。患指、趾疼痛。

体征指甲损伤侧皮肤红、肿，局部压痛明显，有时甲沟见浅黄色脓 液。重者甲下积脓，甚至指甲浮起，脱落。偶有全身感染症状。

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【康复治疗】

治疗原则早期抬高患肢，制动；已化脓者宜拔除指甲，并充分引流。

物理治疗

光疗法：主要采用紫外线疗法，早期（脓形成前）用大剂量紫外线照 射，一般1〜2次可愈。

其他：超短波疗法、毫米波疗法均可应用。方法同疖的治疗方法。 药物治疗如果症状重，或出现全身症状，需同时用抗生素治疗。

四、丹 毒

【概述】

丹毒是由P-溶血性链球菌，从皮肤或粘膜微小损伤处侵入皮内网状淋巴管 而引起的急性浅表性蜂窝织炎。炎症蔓延快，不化脓，常有高热等全身症状。 好发于小腿与面部。

【诊断要点】

症状发病急，常有畏寒、高热、头痛、不适等全身症状。

体征病变局部皮肤呈鲜红、边缘不齐、界限清楚、且稍隆起，压之褪 色，去压后红色即恢复，有时红肿区有水疱。附近淋巴结经常肿大，且有压痛。

化验检查血中白细胞和中性粒细胞数增加。 【康复治疗】

一般治疗休息，下肢丹毒应抬高患肢。如由足癣导致，则应同时治 疗足癣。治疗过程要注意防止接触性传染。与患处接触的物品均需消毒。

30min/次，1〜2次/d，多物理治疗 (1)电疗法

超短波疗法：板状电极患区对置或并置，无热量，12〜15min/次， 1〜2次/山疗程按病情而定，最多20次。

毫米波疗法：同“痈”的治疗方法。 微波疗法：同“痈”的治疗方法。 ⑵光疗法

紫外线疗法：患区强红斑量照射，每日或隔日1次。每次加1〜

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2MED, 3〜5次一疗程。紫外线疗法多与超短波疗法联合应用，先行超短波疗 法后行紫外线疗法。

太阳灯、红外线等疗法：患处照射，15〜20min/次，1次/d，10〜15 次为一疗程，用于全身和局部症状消失后，以避免复发。

磁疗法：采用脉冲磁疗法，两个磁头，对置病变处，0.4〜0.8T， 10〜20min/次，1次/d。用于后期。

3.药物治疗同时使用抗生素（以静脉滴人较好)。

五、乳腺炎

【概述】

乳腺炎是乳腺组织的急性化脓性炎症。患者几乎都是产后哺乳期妇女，初 产妇更为多见。主要致病菌为金黄色葡萄球菌。常由于哺乳时未能吸尽乳汁， 而乳腺又不通畅，导致乳汁淤积在乳腺内，给细菌生长繁殖创造了环境，乳头 破损使细菌侵人，导致乳腺炎发生。

【诊断要点】

症状哺乳期产妇，发病前多有乳头破损、乳晕皲裂、乳汁淤积等诱 因。乳房肿胀、疼痛明显，常伴有畏寒，高热等症状。

体征乳房患区红、肿、热，并可触及硬块，压痛明显，如脓肿形成 可有波动感，脓肿可数个同时存在。脓肿可向外破溃，也可穿过乳管自乳头排 出脓液。可伴有患侧腋下淋巴结肿大、触痛。

化验检查血白细胞和中性粒细胞增多。

超声检查如脓肿形成，超声检查可见液性暗区，穿刺可抽出脓液。 【康复治疗】

1.乳汁淤积期停止哺乳，用吸乳器吸出乳汁。

热疗法：局部热敷或太阳灯、红外线照射，同时轻揉、按摩乳房，使 乳腺管通畅，乳汁排出。

电疗法：主要采用超短波疗法，患病部位，玻璃电极或板状电极，单极法；右侧乳房可用两个板状电极前后对置法。无热量，8〜12min/次，1〜2 次/山一般治疗6〜12次。

光疗法；主要采用紫外线疗法，患侧乳房照射（乳头应遮盖）， 2MED,每次加 1/2〜1MED，1 次/I〜2d。

按摩疗法：用手掌按摩乳房，促进淤积的乳汁排出，3〜4次/d。

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只 要淤积乳汁大量排出，常可迅速缓解症状。

其他疗法：He-Ne或C02激光散焦照射疗法、毫米波疗法、微波疗 法等也可采用。

浸润期应避免挤压乳房。 (1)电疗法

超短波疗法：方法同乳汁淤积期，但时间为12〜15min/次，1〜2次/d, 8〜12次为一疗程。

厘米波疗法：圆形辐射器置于乳房患处，距离皮肤5〜10cm，30〜 50W，15〜20min/次，1次/d，疗程视病情而定。照射左侧乳房应慎用。

毫米波疗法：辐射器置于乳房患处，30〜40min/次，1次/d，8〜12 次为一疗程。

此外，还可以用激光疗法、磁疗法、热疗法等。 脓肿形成期脓肿形成后，应及时切开引流。

脓肿切开后次日开始，可用超短波疗法、紫外线疗法、激光疗法、磁疗法 等治疗，方法同伤口感染的处理。

六、烧 伤

【概述】

烧伤是热（火焰、热液体）、化学物质、电流或放射性物质等因子作用于 人体的皮肤、粘膜、肌肉等所造成的损伤。烧伤属于开放性的损伤。浅度烧伤 若不合并感染，一般没有后遗症；深度烧伤由于皮肤全层或其深层组织破坏， 大多造成机体严重的功能障碍，需要功能重建。烧伤康复目的是促进创面愈 合，预防或减轻纤维瘢痕增生、挛缩，最大程度恢复肢体功能。

【诊断要点】

症状有烧伤遗留的组织坏死创面或增生性瘢痕、奇痒、肢体畸形等、体征纤维瘢痕增生、挛缩、关节僵硬、运动及感觉功能障碍。

【康复评定】 1.烧伤分类

烧伤面积通常采用“九分法则、头和颈9%，双侧上肢各9%，双下 肢各2X9%，躯干前面2X9%，躯干后面2X9%和会阴部为1%。

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烧伤深度：普遍采用三度四分法，即I度烧伤（上皮损伤）、浅n度 烧伤（真皮浅层损伤）、深n度烧伤（真皮深层损伤）和m度烧伤（皮肤全层)。

烧伤严重程度分类：按照1970年全国烧伤会议提出的标准，将烧伤 严重程度分为四类：

轻度烧伤：总面积在10%以下的Ⅱ度烧伤。

中度烧伤：总面积在11%〜30%的Ⅱ度烧伤，或10%以下的Ⅲ度烧伤。

重度烧伤：总面积在31%〜50%的II度烧伤；或11%〜20%的Ⅲ度烧伤；或烧伤面积虽然未达上述标准，但有下列情况之一者：①伴有休克；②伴有复合伤或合并伤（严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等）；③中、重度吸入性烧伤。

特重烧伤：总面积超过50%的II度烧伤；或超过20%的Ⅲ度烧伤。 瘢痕评定主要评定瘢痕部位、大小及稳定情况。稳定瘢痕表现为，瘢痕组织充血减退，色泽变淡，质地变软，基底松动，痛痒减轻。

运动功能

评定局部及相应部位关节活动范围。 评定局部及相应部位肌力。

感觉功能主要评定受累部位及相应部位的感觉。

日常生活活动能力（ADL)在涉及上、下肢的烧伤时，应考虑对其所 致的日常生活活动能力受限进行评定。

康复治疗的效果评定 自我感觉包括

维持正确体位。后期重点是控制纤维瘢痕组织的增生、挛缩，恢复肢体功能。

1.物理治疗 光疗法

紫外线疗法：紫外线Ⅰ〜Ⅱ级红斑量照射局部可止痛，预防感染，增强机体的防御能力，刺激组织的修复功能；Ⅲ〜Ⅳ级红斑量可促使坏死组织脱 落，每次照射面积不大于600on2，并根据创面情况，酌情增减剂量和照射次 数。对大面积烧伤可行全身照射法，按全身照

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射的剂量和进度照射，15〜18 次为1疗程。

红外线疗法：目的是减少渗出液，干燥创面。20〜30min/次，1〜2次/d。 对大面积烧伤可行全身持续照射，常用的光浴器，距离身体要高，保持30〜 35°C的温度，持续6〜7h。

冷疗法：适用于Ⅰ〜Ⅱ度烧伤者。采用冰袋及冷水袋局部冷敷，以减 少渗出，温度一般控制在5°C左右，每次冷敷30min。

电疗法

超短波疗法：超短波局部并置或对置，无热量（以抑制细菌的繁殖）， 8〜lOmin/次，1次/d, 5次为1疗程。

微波疗法：同超短波法，将辐射器对准局部，无热量，6〜8min/次， 1次/d，3次〜5次为1疗程。.

音频电疗法：适用于烧伤后期影响关节活动的瘢痕组织。电极板并置 或对置，耐受量，20min/次，1次/d，20次为1疗程。

水疗法：主要采用温水浸浴疗法，用于全身面积或四肢烧伤，水温 38〜39°C, 30〜40min/次。浸浴器具应严格消毒，避免继发感染。

光疗法：主要采用激光疗法，低能量He-Ne激光，对小面积烧伤行点状照射，可减少组织液的渗出和感染。lOmin/次，1次/d。在烧伤结痂期可用大功率激光器（CO2激光器）行激光切痂，可减少出血。

高压氧疗法：有利于创面愈合，增强机体的防御能力。

其他理疗：蜡疗法及超声波疗法，均可软化瘢痕，1次/d，20次为1疗程。

运动疗法

1)当患者全身情况开始好转，体温接近正常，局部创面尚未完全愈合即 可开始，一般于伤后10d左右或术后2周左右。①呼吸训练：主要训练腹式呼 吸，一日多次迸行。②健康肢体的主动运动：可和呼吸运动交替进行。③烧伤肢体的小范围主动运动和轻柔的被动运动：做被动运动时治疗师要握持患肢， 且经常变换被握部位，以免损伤创面。④被固定肢体，进行等长肌肉收缩运 动，一日多次。上述运动15〜30min/次，每日数次。

2)卧床期间训练闭眼、张口；双臂上举、外展；肘、腕关节屈伸；前臂 旋前旋后；握拳、伸指；双下肢等长肌肉收缩训练，外展，直腿

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抬髙，屈伸 髋、膝、踝关节。

(9)瘢痕牵张

颈部：颈前瘢痕取仰卧位，肩背下垫枕，使颈过伸牵张瘢痕。颈一侧 瘢痕时头向健侧倾斜和转动。

腋部：上肢外展90°，或上举过头，仰卧位时双手交叉于脑后使腋部 伸展。一侧腋部瘢痕，患侧手放置在肩上方，健侧手放置在腰臀部，双手各握 毛巾一端，做上下擦背动作，牵张患侧瘢痕。在墙壁头顶上方装置一滑轮和绳 索，绳索两端安装把手，双手交替作上下拉动。

肘部：肘前瘢痕，用手拉门把，利用自身体重产生牵张作用。将患者 放置于桌面，手掌朝上，肘部下方垫薄衬垫，用适量沙袋加压于前臂，作缓慢 牵引。手握门把作前臂旋转运动。

手：拇外展、对掌运动，握拳、伸指运动，手指外展、内收训练。 双手指蹼：双手指相互交叉，扩张指蹼瘢痕。

髋部：髋前侧瘢痕取俯卧位牵张瘢痕，并作下肢后伸动作；仰卧位 作下肢外展活动，或下肢屈曲抱膝动作。髋后侧和臀部瘢痕取仰卧位作下肢 抬高运动。站立位将患下肢抬高，用于帮助做压腿动作，或下蹲以牵张瘢 痕。

膝部：膝后瘢痕取俯卧位伸膝牵张胭窝瘢痕组织或在膝前施加适量沙 袋加压。膝前瘢痕可做下蹲屈膝训练。

足部：仰卧位或坐位主动训练踝关节背屈、跖屈、内外翻。 2.维持功能位置

伤后48h之内应平卧。休克期后若头面部有烧伤，床头应抬高30°左右，有利于头面部消肿。1周后恢复平卧。

颈前部烧伤：去枕保持颈部中立位，预防颈两侧瘢痕挛缩畸形。或枕 垫于后颈部使颈后伸位，以预防前颈部瘢痕挛缩。

腋部、胸背部、两侧胸壁、上臂烧伤：上肢充分外展90°位。 肘部烧伤：如上肢屈侧烧伤或环形烧伤，肘关节应置于伸直位。背侧 烧伤，一般保持肘关节屈曲70°〜90°，前臂保持中立位。

手烧伤：手背烧伤，腕关节置于掌屈位；手掌或环形烧伤，腕关节以背屈位为主；全手烧伤，将腕关节置于微背屈，各指蹼间用无菌纱布隔开， 掌指关节自然屈曲40°〜50°,指间关节伸直，拇指维持

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外展对掌位（手安全位)。

臀部、会阴部烧伤：保持髋伸直位，双下肢充分外展。

下肢烧伤：若膝前侧烧伤，膝部微屈10°〜20°;若膝后烧伤，膝关节 保持伸直位。

小腿和踝部烧伤：小腿保持中立位，踝关节背屈位。 夹板支具

作用：防止关节挛缩及活动受限；保护早期创伤部位。 应用原则：与烧伤后姿势体位治疗相同。

常用夹板：手安全位夹板、踩关节背屈夹板、伸膝夹板、伸肘夹板等。

加压治疗加压治疗须在瘢痕未隆起之前开始。应连续加压，除个人清洁卫生外，其余时间不应解开，压迫6〜12个月。

弹力绷带：适用于身体各部位。肢体包扎自远端缠向近端。开始时压 力不宜过大，待患者适应后再逐渐增加压力。在不影响远端血液循环的前提 下，愈紧愈好。

弹力服：弹力服、弹力面罩、弹力背心、弹力短裤等。 作业治疗

日常生活活动训练：重点是起床、穿衣、下床、梳头、洗漱、吃饭、 喝水、用厕所和家务劳动。

自助器应用：例如进食自助器（多用生活袖套、多用旋转手柄及弯角 食具）、书写自助器、穿衣自助器等。

职业前训练：根据患者的具体病情，有计划地安排力所能及的劳动技 能和工作体能的训练。例如：脑力劳动者可训练书写、微机操作等；体力劳动 者可训练金工、木工、电工等操作。

外用药物

硅凝胶膜（dca-care):直接粘贴于瘢痕表面，必须稍超出烧伤瘢痕 面积；也可用胶带、弹力绷带、弹力套固定。

硅酮凝胶绷带：将硅凝胶直接涂在弹力绷带上制成。使用方便，固定牢靠。

桂酮气雾剂：以聚桂氧焼树脂（polysiloxane)为主要成分，均勻喷 涂患部，2〜3次/d。

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七、膀胱炎

【概述】

膀胱炎是泌尿系统最常见的疾病。多为泌尿系统感染的一部分或继发于尿 道炎、阴道炎、前列腺炎等。主要病菌是大肠杆菌和变形杆菌。分急性和慢性 两类型。急性膀胱炎，绝大多数发生在女性，新婚和妊娠期更为常见。

【诊断要点】 急性膀胱炎

症状：发病突然，以尿频（每小时排尿3〜4次）、尿急、尿痛和脓尿 为主要症状，排尿时尿道有烧灼感。

体征：尿液常有臭味，有时有终末血尿或全血尿；部分患者耻骨上有 叩痛。

化验检查：尿常规检查见红细胞、白细胞；尿液细菌培养阳性。 慢性膀胱炎

症状：病程缓慢，尿频、尿急、尿痛症状反复发作；部分患者如有下 尿道梗阻，可有排尿不畅的症状。

体征：无典型体征。

化验检查：尿常规可见少量白细胞与红细胞；尿中段细菌培养常呈阳性。

【康复治疗】

一般治疗注意休息；多补充液体；避免吃辛辣刺激性食物；女性注 意外阴清洁。

物理治疗 (1)电疗法

超短波疗法：两个板状电极，对置于膀胱区，无热量，12〜15min/次， 1〜2次/d，用于急性膀胱炎。

微波疗法：_形辐射器，对准膀胱区，距离皮表5〜10cm，20〜30W， 10〜15min/次，1次/d，急慢性均可使用。

蜡疗法：蜡块（蜡温48〜50℃)，置于下腹膀胱区，30min/次，1次/山 15〜20次为一疗程。用于慢性膀胱炎。

运动疗法：适当训练，如步行、徒手操、游泳等，以增强体质为

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目的。

3.药物治疗急性期应同时应用抗生素治疗。

八、前列腺炎

【概述】

前列腺炎是泌尿科常见病，根据临床症状、尿及前列腺液培养和镜检可分 为急性细菌性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎、非细菌性前列腺炎和前列腺痛 4种。急性细菌性前列腺炎常由尿路感染引起，病菌也可由血行、淋巴到达前 列腺。急性前列腺炎临床症状极似泌尿系感染。慢性前列腺炎常与慢性精囊炎 同时存在，病变也可以从急性期转为慢性。多数患者伴有神经症。

【诊断要点】

急性细菌性前列腺炎

症状：发病急骤，有高热、寒战、尿频、尿急、尿痛、会阴不适、沉 重、坠痛，且可涉及慨部，但无腰痛。

体征：直肠指诊前列腺肿胀，并有明显压痛。局部温度增高。 化验检查：尿内有少数白细胞，因同时有尿路感染，尿内可查到细 菌。前列腺液内充满脓液。

慢性前列腺炎

症状：有反复尿路感染史，有腰痛，会阴部不适，有尿频、尿急、尿 痛，排尿后或用力大便时有白色前列腺液从尿道滴出。常伴有性功能障碍和神

经症。

体征：直肠指诊：前列腺可正常，也可增大，表面不平，软硬不均。 如长期不愈，前列腺可缩小，变硬。

化验检査：前列腺液内白细胞增多，磷脂小体减少，细菌培养可阳性。

非细菌性前列腺炎和前列腺痛非细菌性前列腺炎、前列腺痛，与无 尿路感染症状时的慢性前列腺炎三者临床症状几乎无差别。前列腺液镜检正 常，前列腺培养阴性

【康复治疗】

一般治疗避免饮酒、喝咖啡，适当休息，劳逸结合。

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物理治疗 电疗法

超短波疗法：圆形玻璃电极置于会阴部，另一中号板状电极置于耻骨 联合处或腰骶部；或两个中号板状电极分别置于下腹（包括耻骨联合）与腰骶部。急性期用无热量，15min/次，1次/d, 10〜15次一疗程；慢性期用微热量，20min/次，1次/d，20次一疗程。

厘米波或分米波电疗法：将体腔辐射器放入直肠内5〜6cm，剂量5〜10W，8〜12min/次，1次/d，10〜15次为一疗程。

磁疗法：采用脉冲磁疗，两个磁头置于下腹和会阴部，磁场强度2〜0.4T, 15〜20min/次，1次/d，15〜20次为一疗程。

药物治疗急性细菌性前列腺炎应用抗生素。脓肿形成应切开引流。 非细菌性前列腺痛，应注意解除患者精神紧张，可用布洛芬止痛、受体阻断剂哌唑嗪等。

其他疗法慢性前列腺炎可进行前列腺按摩（1次/5〜7d，使腺体内炎性渗出排出）和热水坐浴等。

九、前列腺增生症

【概述】

前列腺增生症是老年男性的常见病之一，主要的病因目前认为是老年人的 性功能下降，激素平衡失调。肥大多逐渐发生，起初症状不明显，多在排尿不 畅时才引起注意，该病的发病率随年龄增长而增高。

【诊断要点】

症状50岁以上男性，排尿困难，尤其是进行性排尿困难。

体征直肠指诊前列腺增大，质地正常或偏硬，表面光滑，无压痛。 B超检查前列腺弥漫性增大，体积大于20cm3。 尿流量测定诊断价值很高。

膀胱镜检查当下尿路梗阻而直肠指诊前列腺增大不明显或有肉眼血 尿者，此检查甚为必要。

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无 少于少于约V2 多于几乎总过去1个月中，有排0 1/5 1 1/2 2 3 1/2 4 是 5 过去1个月中，排尿0 1 2 3 4 5 后2h内又 要排尿 过去1个月中，排尿0 1 2 3 4 5 中断和幵始多次 过去1 个月中，排尿0 1 2 3 4 5 过去1个月中，感觉0 1 2 3 4 5 过去1个月中，感觉0 1 2 3 4 5 过去1个月中，夜间0 1 2 3 4 5 睡觉时起床 排尿次数 【康复治疔】 1.物理治疗

电疗法：主要采用短波电疗法，方法同前列腺炎。 热疗法：有微波、射频、超声波经直肠聚焦法等。 药物治疗雄性激素抑制剂、5a-还原酶抑制剂等。

手术治疗药物治疗无效，症状严重，影响生活和工作；反复发生急性尿潴留、尿路感染、无原因的血尿者应考虑手术治疗。

十、附睾炎

【概述】

附睾炎是细菌经输精管感染附睾所致，偶可血行感染，多继发于前列腺 炎。精囊炎、尿道炎，炎症可使附睾管梗阻，甚至形成脓肿。附睾炎后多因瘢 痕组织阻止精子输出，影响生育，故应积极治疗。

【诊断要点】

症状急性期为阴囊局部肿胀感，疼痛、沉坠感，伴有精索肿胀和压痛 感，且全身不适、发热。慢性期主要为阴囊下坠感和不定期的肿胀、疼痛感。

体征检查见附睾肿胀、增大，急性期触痛明显，慢性期附睾质硬，有 硬节及压痛但附睾不与阴囊皮肤粘连，精索无串珠状结节。可继发鞘膜积液。

【康复治疗】

一般治疗急性期，提高阴囊减轻疼痛；早期，冰袋冷敷防止肿胀; 晚期，热敷加速炎症吸收。

物理治疗

电疗法：主要采用超短波疗法，圆形玻璃电极置于阴囊上方，另一中 号板状电极置于耻骨联合处或腰骶部；或一板状电极置于阴囊上方，另一电极 置于腰骶部。急性期，无热量；慢性期，微热量；15〜

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症 状

20min/次，1次/d， 20次一疗程。

光疗法：太阳灯、红外线治疗仪，照射会阴部（暴露阴囊），15〜 20min/次，1次/d, 15〜20次为1疗程。

药物治疗急性期及慢性期炎症活动时可用抗生素治疗。

十一、痔

【概述】

痔是齿状线上下静脉丛迂曲，扩张而致的静脉团，从而产生出血，栓塞或团块脱出，是常见病，发病于任何年龄。原因并不完全了解，有以下几种学说：1. 肛垫下移学说 2. 静脉曲张学说 【分类】

1. 内痔：是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿状线以上，表面为直肠粘膜覆盖。常见于左侧、右前、右后三处。

2. 外痔：是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿状线以后，表面为肛门皮肤所覆盖。单纯外痔，见于肛门周围，常因静脉内出血形成血栓性外痔。

3. 混合痔：内外痔静脉相通而形成。进一步发展可形成“环形痔”（易嵌顿）。 内痔分期：

第一期：排便时出血，痔块不脱出肛门外，仅肛镜检查可见。 第二期：排便时痔块脱出肛门外，便后自行回复。

第三期：排便时痔块脱出肛门外，不能自行回复，需手托回。内痔到第三期往往已经混合痔，累及直肠上下静脉丛。 第四期：痔块脱出肛门外，不能或难以还纳。 【诊断】 一、临床表现

1. 便血（便时出血）：最常见，以无痛性间歇性便后出鲜血为其特点，血于粪块表面，亦可是便后射血、滴血或手纸见血，便后自止。 2. 痔块脱出：内痔或混合痔发展到一定程度所致（二、三期）严重时每遇咳嗽行走时脱出，此时需与直肠脱垂鉴别。

3. 疼痛：单纯性的痔无疼痛症状，当皮肤粘膜受损后感染和血栓形成时即疼痛或大便不尽感。当外痔血栓形成或内痔脱出嵌顿时，疼痛剧烈。

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4. 肛门周围搔痒：内痔晚期。由于痔块脱出及括约肌松弛使粘液流出肛外，刺激皮肤致搔痒、湿疹等。

二、查体：血栓性外痔：为一突出暗紫色圆形肿块，表面水肿，四周正常，质硬，触痛明显，不活动。

脱出痔块：暗紫色，有时可见出血点，大小数目不等。 不脱出痔块：借助肛镜检查（查前行直肠指诊） 三、鉴别诊断

1. 直肠癌：严格的说，不难鉴别，但至今仍有不少直肠癌误诊为痔，延误治疗时机。主要原因是凭症状诊断，不行直肠指诊与肛镜检查。 2. 肛裂：疼痛、便秘、出血三联症。

3. 直肠息肉：圆形有蒂，指检可触及活动。

4. 直肠脱垂粘膜呈“同心环”皱裂，括约肌松弛。 【治疗】

一、对无症状静止期的痔，只需注意饮食，保持大便通畅，预防并发症的出现，不需特殊治疗。当痔合并出血，血栓形成，痔块脱出引起症状或嵌顿时才需治疗。

一、二期：以非手术治疗为主，改善饮食，通便坐浴，理疗，太宁栓，爱脉朗、迈之灵等消炎止痛活血化瘀的药物。 1. 注射疗法（常用）：适用于出血性内痔。

目的：产生无菌性炎症，使小血管闭塞和痔块内纤维增生硬化萎缩，固定松弛的肛垫。

方法：消痔灵10ml、利多卡因5ml、生理盐水10ml按四步注射法进行，每次可注射不相邻的三个部位

2. 冷冻疗法：适用于较小的出血性痔。

用－196℃液态氮通过特制探头接触痔块，达到组织冻结坏死脱落，但有继发出血可能。 3. 手术治疗：

单个孤立性痔可行：a.结扎法。b.胶圈套扎法。c.痔切除术。d.环痔切除术。e.血栓性外痔剥脱术。

原则是：尽量不要损失“肛垫”

三、四期：痔上黏膜环状切除肛垫悬吊术（PPH手术），特别是女性

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伴有直肠前膨出及直肠黏膜内套叠者。 二、术前准备：

1. 必要的常规检查，特别注意凝血功能及血糖。 2. 常规肠道准备。 3. 肛门部备皮、清洁。 三、术后处理：

1. 注意出血，必要时用纱布填塞或结扎止血。

2. 术后24小时内最好不要排便，便后立即坐浴（1/5000的高锰酸钾溶液）。

3. 应用太宁拴，肛入，Bid。必要时应用抗生素。 4. 肠功能恢复后，无渣全流食。 四、预防

增加纤维性食物，改变不良的大便习惯，用缓泻剂；早治疗引起腹压增高的疾病，戒酒，不食或少食辛辣刺激性食物。

。

十二、直肠肛管周围脓肿.

【概述】

直肠肛管周围脓肿是指肛门直肠周围软组织或其周围间隙内发生的急性化 脓性感染并形成脓肿。感染多为肛管直肠壁内感染直接蔓延或经淋巴管向外传 播时所致，隐窝炎常是直肠肛管周围感染的起源。肛门处皮炎、外伤、直肠脱 垂、痔等也是造成感染的原因。常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、 链球菌和绿脓杆菌。

【诊断要点】

症状肛周持续性剧烈疼痛，排便、咳嗽时加重，行走不便，坐卧不 安，可伴有畏寒、发热、全身不适等症状。

体征肛门周围感染区皮肤温度高，有明显红、肿，可扪及硬结或肿 块，压痛明显，脓肿形成后有波动感。脓肿常自行破溃，有脓液自小孔流出。

化验检查血常规检查可见白细胞和中性粒细胞增多 【康复治疗】

一般治疗卧床休息，局部热敷或热水坐浴，保持排便通畅。

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物理治疗 电疗法

超短波疗法：板状或玻璃电极置于肛门患部，间隙1〜2cm,无热量, 10〜15min/次，1〜2次/d，10〜15次一疗程

微波疗法：圆形辐射器，间隙5〜10cm;剂量：浅表病变40〜60W, 深部病变70〜90W，10〜15min/次，1次/d，6〜10次为1疗程。

光疗法：主要采用紫外线疗法，适于脓肿切开后。如坏死组织较多，可用6〜8MED;坏死组织已脱落，新鲜肉芽生长者，则用2〜4MED，随伤口好转剂量可逐渐减少。

(3)蜡疗法：主要采用蜡饼法，30〜40min/次，1次/d，10次为1疗程。 适于伤口愈合，但表面组织较硬者。

药物治疗肌肉注射或口服抗生素。

手术治疗经非手术治疗症状未能控制，应手术切开引流脓肿后继续 理疗。

十三、血管闭塞性脉管炎

【概述】

血管闭塞性脉管炎是一种累及全身中、小动脉的炎症，病理为慢性进行性 血管闭塞病变。早期动脉壁增厚，管壁小血栓形成，血流受阻；晚期纤维组织 增生，血管硬化，管腔闭塞。发病与吸烟、寒冷、感染、营养不良、遗传因素 等有关。康复治疗目的在于解除血管痉挛，改善血液循环，减轻或消除症状。

【诊断要点】

症状多见于有吸烟嗜好的男性青壮年，下肢远端（腯动脉及以下动 脉）有凉、麻、酸痛缺血性症状，继之出现间歇性跛行，重者静息痛，夜间痛。

体征肢端皮肤苍白或紫红色，局部皮肤温度低，足背动脉和胫后动 脉搏动减弱或消失，重者足趾溃疡、坏死。肢体位置检查（Buergei•试验）阳 性（患者平卧，下肢抬高45°，3min后观察皮肤颜色，如足部皮肤苍白、自觉 麻木或疼痛者为阳性）。

肢体血流图检查可见波型呈水纹波，波幅明显降低。 超声多普勒检查显示动脉狭窄或阻塞。

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【康复评定】

按临床肢体缺血程度，可分为三期。

第一期局部缺血期：患肢麻木、发凉、畏寒、不适，轻度间歇性跛行，

气温低时明显。足背或胫后动脉搏动减弱或消失，趾跖面皮色正常或稍白，但 压迫试验阳性。

第二期营养障碍期：上述症状加重，末梢皮肤苍白明显，间歇性跛行明 显，疼痛转为持续性静息痛，夜间更剧烈。患肢皮温降低，足背或胫后动脉搏 动消失。压迫或Buerger试验强阳性。

第三期组织坏死期：组织坏疽常从足趾开始，患侧趾（指）端发黑、干 瘪、坏疽、溃疡形成，合并感染可出现全身症状。小面积坏疽如无感染，多为 干性坏疽；大面积的深层坏疽和（或）有感染，多为湿性坏疽。

【康复治疗】

一般治疗戒烟、防止受凉、受潮和外伤。但也要注意避免局部过热， 以免增加组织需氧量，致症状加重。

物理治疗 电疗法

超短波疗法：①两个中号电极，患区对置，无热量，10〜15min/次， 1次/d，10〜15次为一疗程。②两个中号板状电极并置于腰骶交神经节，微热 量，15〜20min/次，1次/d，15〜20次为一疗程。通过作用于交感神经节， 使下肢血管扩张。上述两种方法可交替使用。各期均适用，更多用于第三 期。

毫米波疗法：辐射头对准患病区，距离1mm，30min/次，1次/d。用 于第三期。

光疗法：主要采用紫外线疗法。

腰骶部反射区照射，腰骶部、交感神经节处照射面积400cm2，n级红 斑量开始，每次增加1/2〜2MED，每日照射一次，3〜4次为一疗程，适用于 各期。

沿患肢血管走向、分区轮流照射。红斑量开始，每次增加1MED，至 8〜10MED，每日照射一区，每区照射3〜5次，此法适用于早期。

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3)病灶局部照射，亚红斑量开始，逐渐增加剂量，1〜2天照射一次，适 用于合并感染而化脓时，应在患者可以耐受的情况下进行。

磁疗法：主要采用脉冲磁疗法，两个磁头对置于患者病区，0.4〜 8T，20min/次，1次/d, 15〜20次一疗程，各期均可使用。 运动疗法

Buerger运动：患者平卧，抬高患肢45°以上，维持1〜2min，继之患 肢下垂2〜3min，然后平放2min，如此重复10〜20遍，3〜4次/d。

足部运动：足妬屈、背屈、向内外旋转，重复运动lOmin，与Buerger 运动同时进行。

医疗步行：开始用短距离和慢速度步行，逐渐增加距离与速度，1〜2 次/d，步行的距离与速度以不引起疼痛和跛行为标准，可促使侧支循环的建 立，增加代偿功能。有人认为运动后有可能使栓子脱落而发生肺栓塞，但大量 实践证实，在充分溶栓治疗的基础上，运动并不增加肺栓塞的几率。

功率自行车训练：开始25W，逐渐增至50W, 5〜lOmin/次，1次/d。 适用于老年人和无场地康复的单位。

药物治疗以改善肢体血液循环，降低血液粘度和扩张血管的药物， 如前列腺素制剂、血栓素A2 (TXA2)抑制剂、去纤剂、中药等。

手术治疗交感神经节切除术、血管重建术等。

十四、急性淋巴管炎

【概述】

急性淋巴管炎是致病菌从损伤的皮肤或粘膜侵入淋巴管所致的急性炎症, 常是伤口感染或组织化脓性炎症的一种并发症。致病菌多为溶血性链球菌、金 黄色葡萄球菌。主要病理改变是淋巴管壁水肿、增厚，淋巴管周围组织充血、 水肿、细胞浸润等。

【诊断要点】

症状起病急，常有原发感染病灶，多见于四肢。可有发冷、发热等 全身症状。

体征感染灶近侧可见一条或数条“红线”，红线延伸到区域淋巴结。 所属淋巴结可肿大、压痛。红线处肿胀、压痛或发硬。

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【康复治疗】 物理治疗 电疗法

超短波疗法：两板状电辑对置于患病部位，无热量，10〜15min/次， 1次/d，一般治疗4〜6次。

微波疗法：辐射器照射患病部位，无热量，15〜20min/次，1次/d， 10次为1疗程。

光疗法

紫外线疗法：用红斑量紫外线患病处局部照射，或沿病变的淋巴管分 区照射，1次/d, 3〜6次1疗程。与超短波疗法联合应用效果更好。

太阳灯或红外线疗法：病变区照射，15〜20min/次，1〜2次/d，疗程 按病情决定。

其他治疗同时应积极治疗原发病灶，如感染伤口、疖肿等。

十五、单纯性甲状腺肿

【病因】 1.碘的缺乏。

2.甲状腺素需要量增高，青春发育期、妊娠期、绝经期。 3.甲状腺素合成和分泌障碍。 【诊断】 一、临床表现 1.一般无全身症状

2.甲状腺可有不同程度的肿大，在腺体的一侧或两侧可触及单个或多个结节，增长速度慢，并发囊内出血时短期增大较快，伴有疼痛。 3.较大肿块可压迫邻近器官产生症状，如压迫气管可影响呼吸，压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫食管产生吞咽困难等，胸骨后甲状腺可引起纵隔内压迫症状。 二、辅助检查 1.甲功全套 2.甲状腺扫描 3.B超

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有压迫症状者拍颈部正侧位片，术前请耳鼻喉科会诊检查声带。 三、诊断依据

1.是否甲状腺肿流行地区。

2.甲状腺不同程度肿大，可触及单个或多个结节，随吞咽上下移动。 3.甲功正常。

4.B超检查发现甲状腺结节。

5.甲状腺穿刺或术中冰冻证实为结节性甲状腺肿。 【治疗】 一、手术治疗

行甲状腺结节或腺叶切除术，术中冰冻病理确诊。 二、术前准备：

1.除术前常规准备外，对有压迫症状者拍吞钡部正侧位片，了解气管、食道受累及有无胸骨后甲状腺肿。 2.术前请耳鼻喉科会诊检查声带。 三、术后处理：

1.注意观察呼吸、声音、伤口渗血等情况。 2.伤口压砂袋24小时。

3.引流条或引流管根据引流量多少在24—72小时拔除。 4.必要时床头备气管切开包。 5.抗炎止血对症治疗。

十六、乳腺癌

【诊断】

一、症状 早期乳腺癌常无症状，或表现为乳腺无痛性肿块。

二、体征 早期表现为单个小肿物，质地硬，不规则，界限不清，“酒窝征”是一个很有诊断价值的体征。中期可出现腋下淋巴结大，局部可出现乳头下陷，肿块增大。晚期局部出现“橘皮外观”进一步发展可出现皮肤破溃，肿块与胸壁粘连。 三、辅助检查

1、乳腺钼靶摄片：（1）、摄片上的肿块大小比体检时肿块小，可见透亮环

（2）、肿块有分叶状，毛刺样改变，无包膜、不光滑、密度大；

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（3）、局部皮肤下限或增厚；4砂粒样钙化灶等。

2、乳腺彩超：血运丰富、边界不清之低回声影，呈蟹足样改变，伴或不伴钙化。

3、乳腺肿块针吸细胞学检查等。 【鉴别诊断】

1、外伤性脂肪坏死 局部表现与乳腺癌很相似，肿块硬且与皮肤粘连，但多有明确外伤史，病变部位浅在。

2、乳腺结核 应了解有无全身结核病史，有无慢性窦道存在，必要时行活检或细胞学检查。

3、浆细胞乳腺炎 亦有硬的不规则包快，也与皮肤粘连，但它常有多发小脓肿存在，抗炎会有所好转，其肿块范围较大，往往在一个象限以上。

4、慢性囊性乳腺增生 此病常双侧对称，但常不易鉴别，尤其是一些有早期癌变者，必要时借助细胞学或活检来鉴别。 【治疗】

1、手术治疗 为首选的治疗方法：乳腺癌改良根治术。

年轻患者可行保乳手术。指征：（1）、肿瘤大小：原则上一切除肿瘤后切缘干净，使残留乳房外形仍能满意，一般认为是4cm肿瘤才考虑行保乳手术；（2）、乳房本身大小：乳房过小成型不满意，乳房过大放疗后易发生纤维化和萎缩；（3）、多中心灶不易行保乳手术；（4）、肿瘤距乳头的距离应大于2cm以上；（5）、有放疗禁忌者，不宜保乳；（6）、患者的意愿。

2、放射治疗 适应症：（1）、液窝淋巴结有转移超过3个，一定需行放射治疗；（2）、

肿瘤直径大于5cm或术前皮肤有溃破，术后应行胸壁及锁骨上窝的放射治疗，对于减少局部是有利的。

3、化疗 常用有CMF、CA（E）F、A（E）F、PA等方案，早期可用口服化疗药治疗。 4、内分泌治疗

（1）抗雌激素药物的应用：适合用于雌、孕激素受体阳性者三苯氧胺是激素依赖性转移乳腺癌的一线治疗药物，也是激素依赖性原发乳腺

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癌辅助治疗的首选药物。或用法乐通等代替。 （2）芳香化酶阻断剂 ：来曲唑、弗隆等。

（3）LH-RH拮抗剂：如抑那通等，常用于绝经前乳腺癌。 （4）其他：孕激素、雌激素、雄激素等。

5、生物治疗 对于Her2高表达的乳腺癌，可用Herceptin等。

十七、腹外疝

【病因】

1.腹壁强度降低，或后天性原因。 2.腹内压力增强。 3.吸烟。 4.遗传因素。 一、临床类型

1.易复性疝：指疝内容物容易还纳入腹腔。

2.难复性疝：指疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，但并引不起严重症状者。

3.滑动性疝：疝内容物（如盲肠或膀胱）构成疝囊壁的一部分，属难复性疝。

4.嵌顿性疝：疝内容物强行通过疝囊，疝囊颈弹性收缩将内容物卡住使其不能回纳。

5.绞窄性疝：疝持续性嵌顿，内容物发生血液循环障碍甚至完全阻断。 6.肠管壁疝（Richter疝）：属嵌顿性疝，内容物仅为部分肠壁，一般不发生完全性肠梗阻；如嵌顿的是小肠憩室（常是Meckel憩室），则称Littre疝。 腹股沟疝 【诊断】 一、临床表现

1.症状：腹股沟区可复性肿块，经腹股沟管突出，可进入阴囊者，为腹股沟斜疝；经直疝三角突出者为腹股沟直疝；经股管向卵圆窝突出的疝为股疝。

2.体征：斜疝外形为椭圆或梨形，上部呈带蒂柄状，回纳疝块后压住深环疝块不再突出；直疝呈半球形、基底较宽，回纳疝块后压住深环仍

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可突出；股疝表现为腹股沟韧带下方卵圆窝处半球形突起，平卧回纳疝内容物后，疝块通常并不完全消失。

二、辅助检查鉴别诊断困难时，可采用，疝囊造影，阳性率约95%。 三、鉴别诊断要点：嵌顿疝可伴发急性肠梗阻，因此在肠梗阻的病因学诊断上应考虑到腹外疝的可能。此外还应与鞘膜积液、隐睾、睾丸扭转、腹股沟区肿大的淋巴结、脂肪瘤、脓肿等鉴别。 【治疗】

1.6个月内的小儿疝不能自愈，需临床观察。其余的腹股沟疝均需要手术治疗。不

主张用疝带治疗，但无手术条件时可短期应用。如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠、糖尿病等存在时，手术前应先予治疗。嵌顿性疝嵌顿时间在3～4小时以内；婴幼儿或老年体弱或伴有较严重疾病估计肠袢尚未绞窄坏死者，可先试行手法复位。病人取头低脚高位，注射哌替啶，托起阴囊，左手轻轻按摩浅环和深环，右手持续缓慢地将疝块推向腹腔复位。

2.术前准备及术后处理：术前准备同一般腹部外科手术，绞窄性疝手术前准备同机械性肠梗阻。手术前30分钟备皮，静脉注射预防性抗生素一次，术后不再适用抗生素。术后平卧6小时，托起阴囊，必要时用约1斤重沙袋压伤口。传统的疝修补术后，应卧床1周，术后7天拆线，三个月内避免重体力劳动。无张力疝术后即可下床活动，三个月内避免重体力劳动。 3.治疗方案

（1）疝囊高位结扎术：适用于小儿疝；腹壁无明显缺损的青年人疝。 （2）传统的疝修补术，包括;

①Bassini法，切开腹横筋膜，疝囊高位结扎后，在精索后方把腹内斜肌、腹横肌弓状下缘和联合腱以及腹横筋膜缝合至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。适用于腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。

②Mcvay法，在精索后方把腹内斜肌、腹横肌弓状下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上，适用于股疝。

③Shouldice法，将腹横筋膜自耻骨结节处切开直至内环，然后将切开

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后的外下叶连续缝与内上叶的深面，将内上叶的边缘和弓状缘肌肉连续缝与髂耻束及腹股沟韧带上，再将弓状缘肌肉和腹股沟韧带连续缝合两次，再造合适的内环。适用于腹股沟直疝或腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。

（3）无张力疝修补术，常用术式为填充式无张力修补术。 材料：使用美国巴德公司生产的Marlex Mesh Plug锥形网。商品名PerFix Plug 方法：采用局麻或硬膜外麻醉 1.切皮

在髂前上棘和耻骨联合连线上作5～7cm的斜切口，基本上与腹股沟韧带平行，距腹股沟韧带约2横指。其内下端在耻骨结节外上方，这样可以在手术时清楚的显露出外环。显露耻骨结节也非常方便。 2.切开皮下脂肪和腹外斜肌腱膜

沿皮肤切口向深面切开卡巴筋膜（Camper）和斯卡巴（Scarpa）筋膜至腹外斜肌腱膜。在这两层之间有腹壁浅静脉通过，切开时注意。沿腹外斜肌腱膜的纤维方向切开腹外斜肌腱膜进入腹股沟管。在切开腹外斜肌腱膜时用解剖剪沿切开方向潜行游离一下，以免切断髂腹股沟及髂腹下神经。腹外斜肌腱膜切开后，内侧游离至腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合处，外侧游离至腹股沟韧带，两侧分离范围相当于成型补片大小，不做广泛剥离，能使补片平展地放置在精索后面即可。 3.游离精索结构

将腹外斜肌腱膜的上叶钝性与腹内斜肌游离约2～3cm，确认髂腹股沟及髂腹下神经，可用镊子轻轻提起该神经旁边的筋膜，可以较容易的将其与腹内斜肌游离。用止血钳从该神经下方夹住腹外斜肌腱膜外翻后，可使神经离开术野。用另一只手的示指从耻骨结节处钝性游离精索结构，使其与周围组织完全松解，特别是与基底的腹横筋膜的游离。将提睾肌内侧部分自髂弓状下缘及耻骨联合上方分别横行切断。提睾肌外侧部分与精索一起自腹横筋膜前整体游离达腹股沟韧带，下达耻骨结节下2cm。 4.分离疝囊

斜疝的疝囊位于精索或子宫圆韧带的前内侧。有时从腹膜后伴随突出一团脂肪遮住疝囊，容易被误认为是精索脂肪瘤。疝囊通常是灰白色

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的，可以分辨出与精索和提睾肌的分界。如不能确信是疝囊，可用止血钳提住中部，试着切开疝囊，其内是光滑的腹膜囊。疝囊确认后应将其高位游离，使疝环四周均可见到腹膜外脂肪组织。在距疝环约3cm处将疝囊横断，远端旷置，应注意用电刀将远端疝囊边缘小的出血凝住。近端疝囊用丝线连续缝合关闭，使大疝囊成为一个和网塞大小基本一致的小疝囊。小疝囊可以不切开。 5.置入网塞

在疝环平面用四把血管钳在四个方向钳夹疝囊起始部，将疝囊底向深面翻入，使之进入腹横筋膜深面。然后将网塞置入内翻的疝囊。周边用不可吸收或可吸收的合成缝线与腹横筋膜以及坚实的组织缝合固定4~8针。对疝环缺损较大着，下边可以与髂耻束或腹股沟韧带缝合。直疝：于疝颈部横断松弛的腹横筋膜后内翻疝囊，填入适合的网塞并与腹横筋膜边缘缝合固定，分离精索根部时注意有无并发小斜疝疝囊。 6.放置预裁式平片

绕精索根部放置预裁式补片，于精索及提睾肌外侧部分后方，腹横筋膜及提睾肌内

侧部分前，上达腹内斜肌、腹横肌弓状下缘前方，下达耻骨结节下2cm。用不可吸收或可吸收合成线先将燕尾端的开口缝合关闭。平片下边缘与腹股沟韧带缝合固定4～6针。上边与腹内斜肌、腹横肌腱弓缝合固定；内下边与耻骨结节前筋膜缝合固定2～3针。 7.关闭切口

逐层缝合腹外斜肌腱膜，重建皮下环，切口行皮内缝合。术后伤口均按压10～15min。 8.注意事项

疝囊游离过程中应注意勿遗漏其他疝囊。这种遗漏是术后复发的重要原因之一。 精索游离应达弓状下缘后方的腹横筋膜。斜疝修补术中网塞上缘应与腹横筋膜间断缝合固定，而尽可能不与弓状下缘固定。 提睾肌外侧部分保留可最大限度保护髂腹股沟神经及其分支，同时保留提睾功能不应将其完全切断。

耻骨结节前筋膜的缝合要严密，这是术后复发最常见的部位。同时不要缝在耻骨结节的骨膜上。

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嵌顿性腹股沟疝手术系可能污染切口，人工合成补片在有菌环境中可能形成异物，引起感染，致手术失败。

绝大多数学者认为，应用可吸收性缝线以免日后形成切口感染或慢性窦道。

十八、急性阑尾炎

【病因】

一、阑尾管腔阻塞

1. 淋巴滤泡的明显增生，多见于年轻人。 2. 粪石的阻塞，多见于成年人。

3. 异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，少见。 4. 阑尾粘连，扭曲。 二、细菌入侵

三、胃肠道疾病的影响 【诊断】 一、症状

1. 腹痛：典型的腹痛多始发于上腹、脐周部，经数小时（6～8小时）后转移至右下腹。（转移性右下腹痛）

2. 胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等出现。

3. 全身症状：乏力、发热。发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。 二、体征

1. 右下腹痛：压痛点通常位于麦氏点（MCBurey）、Lanz点或Morris点。压痛部位随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终固定在一个位置上。

2. 腹膜刺激征象：小儿、老人、孕妇、虚弱者腹膜刺激征象不明显。 3. 右下腹肿块：应考虑阑尾周围脓肿。 4. 阑尾炎时可用诱发疼痛的试验： （1）结肠充气实验（Rovsing征） （2）腰大肌试验（Psoas征）

（3）闭孔内肌试验（Obturator征）

5. 直肠指诊：直肠右前上方有触痛，提示盆位阑尾。

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三、辅助检查

（一）实验室检查：多数病人，WBC升高到（10～20）×109/L，可发生核左移，尿化验一般无阳性发现。 （二）腹腔诊断性穿刺。

（三）影像学检查：腹平片可见肠管扩张和气液平面，B超有时可发现肿大的阑尾或脓肿，诊断困难时可考虑螺旋CT检查。 四、鉴别诊断

（一）胃十二指肠溃疡穿孔：既往有消化性溃疡病史，腹痛为范围扩大而非转移，腹壁强直，肠鸣音消失，腹部立位平片膈下有游离气体。 （二）妇产科疾病：宫外孕，卵巢滤泡或黄体囊肿破裂，卵巢囊肿扭转，急性输卵管炎等。

（三）右侧输尿管结石：腹痛呈绞痛并向会阴部放射。尿中有红、白细胞，X线片可见结石阴影，B超可见肾盂积水，输尿管扩张和结石影。

（四）急性肠系膜淋巴结炎：病儿多有上呼吸道感染史，腹部脐周有压痛，且随体位改变。

（五）其他，右侧肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、急性胆囊炎、回盲部肿瘤、结核、慢性结肠炎、Meckel憩室炎、肠伤寒穿孔等也须进行临床鉴别。 【治疗】 一、治疗原则

非手术治疗适用于单纯性阑尾炎，或急性阑尾炎诊断尚未确定。急性阑尾炎一经确诊，可早期行手术治疗，安全、简单、并发症少。 二、治疗方案

1. 中西医结合非手术治疗法

（1）中药内服：原则是通里攻下，清热解毒，行气活血，调理脾胃。阑尾消炎汤，阑尾化瘀汤，阑尾清化汤，阑尾清解汤，大黄牡丹皮汤等选用。

（2）中药外敷：可选用金黄散、五露散、土大黄等外敷。 （3）中药灌肠：用通里攻下，清热解毒等中药煎剂保留灌肠。 （4）针灸：双侧足三里或双阑尾穴，右下腹“阿是穴”。

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（5）穴位封闭：10%葡萄糖20ml，用7号针头每侧足三里穴深刺有针感后注入10ml。

（6）应用有效抗生素：甲硝唑类+广谱抗生素。 （7）补液。

2. 手术治疗：依具体病情决定，行阑尾切除术，脓肿切开引流术等。 3. 急性阑尾炎的并发症及其处理。

（1）腹腔脓肿：B超和CT可以协助诊断，一经诊断即可在B超引导下穿刺或手术，中药治疗有较好的效果，阑尾周围脓肿非手术治愈后3个月左右择期手术。

（2）内、外瘘形成：X线钡剂检查或者经外瘘置管，有助于选择相应的治疗方法。

（3）门静脉炎：大剂量抗生素治疗有效。

十九、肠梗阻

【病因】

1.肠管阻塞：如蛔虫团、粪块、异物等。 2.肠壁病变：如炎症、肿瘤、先天畸形等。

3.肠外病变：粘连束带压迫，腹外疝嵌顿，肿瘤压迫等。 4.肠管变形：如肠扭转，肠套叠等。

5.神经肌肉功能紊乱：如麻痹性肠梗阻（腹腔手术后，腹部创伤，弥漫性腹膜炎等病人发生），痉挛性肠梗阻（慢性铅中毒或肠道功能紊乱等病人）。

血管闭塞：如肠系膜血管栓塞或血栓形成。 6.原因不明的假性肠梗阻等。 【诊断】

一、症状：痛、吐、胀、闭是各类急性肠梗阻共同四大症状。

1.腹痛：机械性肠梗阻多为阵发性绞痛，腹痛的同时，伴有高亢的肠鸣音。腹痛的间歇间期缩短，或剧烈的持续性腹痛，可能为绞窄性肠梗阻。麻痹性肠梗阻，多持续性胀痛。

2.呕吐：高位梗阻，呕吐出现早且频，吐出物为食物，胃液，胆汁，胰液等。低位梗阻吐粪水。若为血性，常表示肠管有血循环障碍。 3.腹胀：高位梗阻不明显或仅见到胃型，低位梗阻全腹膨胀，腹部隆起

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不均匀不对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点。

4.排气排便停止：梗阻发生后多数病人不再排气排便。绞窄性肠梗阻，可排出血性粘液样粪便。 二、体征 1.一般情况：

（1）神志：一般神志是清醒的，病情危重时则出现精神萎靡，昏迷，甚至休克。

（2）脱水，眼球凹陷，皮肤弹性减退，尿少甚至无尿。 2．腹部检查

（1）视诊腹胀，需多次定期测量腹围，机械性肠梗阻可见肠型和蠕动波。

（2）触诊：单纯性肠梗阻，腹部可有压痛，但无反跳痛及肌紧张。绞窄性肠梗阻腹部可出现腹膜刺激征和固定的压痛。

（3）叩诊：绞窄性肠梗阻腹腔有渗液，移动性浊音阳性。

（4）听诊：机械性肠梗阻可闻及肠鸣音亢进，有气过水声或金属音若肠鸣音，突然减弱或消失说明肠坏死可能等。麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。

3.仔细检查双侧腹股沟部有无肿物，注意是否腹外疝引起肠梗阻。 4.直肠指诊应列为常规检查。 三、辅助检查 1.化验室检查：

（1）血液浓缩时，血红蛋白，红细胞计数升高，有腹膜炎时，白细胞及中性分类均升高。 （2）脱水时，尿量减少，比重升高，后期肾功能不全时，尿常规异常。 （3）脱水、电解质紊乱及酸碱失衡时，红细胞压积，二氧化碳结合力或血气分析，K、Na、Cl、Ca等的测定及尿素氮，肌酐的变化都会异常。

2.X线检查：肠梗阻发生4～6小时后，X线检查即可见肠腔内有积气影，高位梗阻，可见“鱼骨刺”或“弹簧状”阴影，低位梗阻可见阶梯状的液平面，结肠胀气位于腹部周边。 四、诊断依据

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1.是否为肠梗阻：根据痛、吐、胀、闭四大症状和腹部可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进，以及物理检查即可作出诊断。 2.是机械性还是动力性肠梗阻。

3.是单纯性还是绞窄性，极为重要，关系的治疗方法的选择和病人的预后，有下列表现的应该考虑绞窄性肠梗阻的可能：

（1）腹痛发作急剧，初始即为持续性剧烈腹痛，或者在阵发性加重之间仍有持续性腹痛，有时出现腰背部疼痛。

（2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。 （3）有腹膜炎的体征，体温上升，脉率增快、白细胞计数增高。 （4）腹胀不均匀，腹部有局部隆起或有压痛的肿块（孤立胀大的肠袢）。 （5）呕吐出现早而频繁，呕吐物，胃肠减压抽出液，肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体。

（6）腹部X线检查见孤立扩大的肠袢。 （7）经积极的非手术治疗症状无明显改善。 4.是高位还是低位梗阻。

5.是完全性还是不完全性，是急性还是慢性。 6.是什么原因引起的梗阻。 【治疗】 一、基础治疗

1.禁饮食胃肠减压，可用鼻胃管（Ievin管）或Miller～Abbott管减压。 2.补液、纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡，必要时输血。 3.抗感染，选用有效抗生素。 二、非手术治疗

1.适应症：（1）粘连性肠梗阻（无血运障碍）（2）粪石性肠梗阻（3）蛔虫性肠梗阻（4）动力性肠梗阻（5）腹腔结核引起的肠梗阻（6）早期肠扭转。 2.方法：

（1）中药主攻：复方大承气汤或肠功能恢复汤，抽空胃液后经胃管注入，夹管2～3小时，密切观察，给药后4小时未缓解者可再次给药。 （2）中药灌肠：复方大承气汤，肠功能恢复汤200～300ml从肛管缓慢注入或滴入作保留灌肠，肠梗阻腹胀明显者，尤其适用该疗法。4

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～6h可重复使用。

（3）针刺治疗、穴位封闭、肾囊封闭：10%葡萄糖溶液20ml，每侧封闭10ml，也可用0.25%普鲁卡因或0.25%利多卡因30～60ml，有调整胃肠功能，起保护抑制作用。

（4）颠簸疗法：适用粘连梗阻及早期肠扭转；方法是：膝肘为颠簸30次，左右侧卧位各颠簸30次，由上而下反复颠簸震荡，对于一般情况较差，脱水严重，明显血循环障碍者则忌用，颠簸治疗前一定要做好手术准备，一旦治疗失败需及时手术治疗。

（5）推拿按摩：适用于早期腹胀不重，无腹膜刺激征的肠扭转，肠粘连，蛔虫性肠梗阻等。 三、手术治疗：

1.手术目的：解除梗阻，消除病因，恢复肠道的生理功能。

2.手术治疗适应证：绞窄性肠梗阻、有腹膜炎的各型肠梗阻、非手术治疗无效的各型肠梗阻。 3.手术方式：

①解除梗阻的病因，如粘连松解术。

②肠切除肠吻合术，如肿瘤，炎性狭窄等。 ③短路手术。 ④肠造口或肠外置术。

二十、下肢静脉曲张

静脉曲张是慢性静脉高压引起的永久性扩张，筋膜外浅静脉或交通静脉均可呈圆柱状或囊状的扩张。可分为原发性（先天性）曲张和继发性曲张。“varicose”一词来源于拉丁语”“varicose”的意思是“多节的”静脉曲张可以是局部或长短的，常合并有卷曲，延长或迂曲。 【病因】

以下因素和原发行性静脉曲张有关： 1、家族易感性。 2、年龄增加。

3、先天性静脉瓣缺如。

4、机械或激素因素引起的静脉壁薄弱； 5、肥胖

6、妊娠（静脉曲张未生育女性为21%，有一个孩子的女性为34%，有

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两个孩子的为42%）

7、继发性静脉曲张常于静脉血栓形成后发生，但也可能继发与动静脉瘘。 【诊断】

一、临床表现：1、下肢沉重感，行走或跑步后改善。 2、下肢疲劳。

3、曲张区域疼痛，特别是站立时

4、月经前曲张静脉周围以及网状和串珠状静脉疼痛 5、踝部肿胀，特别在傍晚 6、受热时症状加重 7、下肢抬高时症状改善

8、晚期出现足靴区色素沉着和溃疡形成

二、辅助检查：彩色多普勒超声，静脉压测定，静脉顺、逆行造影。 三、诊断依据：

根据临床表现下肢浅静脉扩张迁曲，甚至足靴区出现色素沉着和溃疡。大隐静脉瓣膜功能实验、深静脉通畅试验、交通静脉瓣膜功能试验、彩色多普勒或静脉顺、逆行造影可准确的判断病变性质、部位、范围和瓣膜形态及功能。 第36 / 39页 【鉴别诊断】

1、下肢深静脉血栓形成后遗综合症：是由于血栓机化后再通，深静脉回流障碍或倒流引起。浅静脉曲张是代偿性症状。

2、Klippel-Ternaunay综合症：属于先天性血管畸形，肢体静脉曲张较广泛，常累及大腿外侧和一侧，患肢较健侧增粗增长，皮肤有大片“葡萄酒色”血管痣。称三联症。

3、动静脉瘘：瘘多的部位可扪及震颤和连续性血管杂音、皮温增高，远端肢体可有发凉缺血表现。 【治疗】

静脉曲张不可忽视，如果对患者产生影响或有慢性静脉功能不全的征象时就应手术，其他指征包括反复发作的血栓性浅静脉炎或曲张静脉破裂。在年轻患者，治疗静脉曲张在某种程度上可看做一种预防疾病

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的方法。

1、治疗原则；减轻下肢淤血。促进静脉回流。 2、治疗方案：

（1）、非手术治疗：多卧床休息，避免长期站立，加压治疗，穿弹力袜，一般按病情选择压力，一般30～40mmHg，自下而上压力递减，口服降低毛细血管通透性药物。

（2）、手术治疗：高位结扎加曲张静脉剥脱；高位结扎加曲张静脉硬化剂注射。

（3）、激光腔内闭合手术：术前准备，备皮，硬外麻下常规准备。 术后处理：弹力袜或使用弹性绷带，约3—6个月。 【预防】

1、避免长期持久站立。

2、避免激烈运动后用冷水浸下肢。 3、妊娠及经常用腹压者穿弹力袜。

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附录一 大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防

静脉血栓栓塞是骨科、妇产科、脑系科等大手术后的主要并发症，包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) 和肺栓塞

(pulmonary thromboembolism，PTE)，临床上轻者无症状，严重者可导致死亡。尤其对于肺栓塞来说，肺栓塞是严重威胁人类健康的重要疾病，在美国是继高血压、心肌梗死排序第3位的循环系统疾病。长期以来，我国医学界一直将PTE视为少见病，以致造成大量的漏诊、误诊，许多病人因此而致残、致死。急性PTE起病急，病死率高，在近期创伤、脊柱、下肢骨折后卧床，骨科手术后的病人中时有发生，而其临床表现缺乏特异性，临床误诊率仍高达80%左右。PTE是住院期间较常见的肺部疾病和致死原因之一。

【深静脉血栓及肺栓塞形成的原因分析】

1.血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态是血栓形成的三大因素。手术中脊髓或全身麻醉，导致周围静脉扩张，静脉血流减慢；麻醉时静脉壁平滑肌松弛，使内皮细胞受牵拉而胶质暴露；术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能；以及术中出血、输血等。大手术后，凝血因子和血浆纤维蛋白原增加，因而处于高凝和抗凝功能削弱状态。大手术后，因切口疼痛或其它问题须卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，有时膝下垫枕呈屈曲状态， 均可使血流缓慢，从而诱发下肢深静脉血栓形成。大手术后的感染可致血管周围组织化脓性炎症，亦可损伤静脉管壁的内膜，使血小板黏附在病变的内膜上，进而发展成血栓。下肢深静脉是最常见的静脉血栓形成部位。由于解剖因素，左下肢DVT 的发生率高。大于35岁，肥胖以及术前长期住院，术后长期卧床的患者，常伴有静脉血流缓慢，故DVT 的发生风险也升高。此外，合并糖尿病、充血性心力衰竭、严重静脉曲张、有静脉血栓形成史及血凝异常疾病，均可增加围手术期发生DVT的风险 。

2.肺栓塞（pulmonnary embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其发病率在心血管疾病中仅次于肿瘤和心肌梗死，占致死原因的第三位。手术是引起肺栓塞的高危因素。肺栓塞发生的危险程度与手术大小、手术时间和患

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者年龄密切相关。最常见的是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉，肺栓塞患者中约80％存在深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)。在致死性肺栓塞的病例中，下腔静脉、髂总静脉、股静脉血栓出现的几率是腘静脉、足部静脉血栓发生率的3倍。

【深静脉血栓及肺栓塞的临床表现】

1.深静脉血栓的临床表现：约50%-80%的DVT 可无临床表现。临床有症状和体征的DVT 均由于血栓所致静脉壁炎变及静脉回流障碍所引起的，因而其症状完全取决于受累血管的大小和部位以及血栓形成的范围和性质。DVT临床上常分为两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者由于范围较小，临床症状可不明显，仅有小腿部疼痛和压痛以及小腿轻度肿胀(不超过健侧3 cm)，Homans征(直腿伸踝试验) 阳性，Neuhof征(腓肠肌压迫试验)阳性。当血栓延伸到髂股静脉时，主要有三个特征：(1)产生局部持续性疼痛，压痛位于髂股静脉的体表部位；(2)患肢肿胀超过健侧3 cm以上；(3)浅静脉曲张。广泛性髂股静脉闭塞，称为股青肿或蓝色静脉炎，这是下肢深静脉血栓形成最严重的类型。患肢剧痛，严重肿胀、紫绀、肢冷，足背与胫后动脉搏动消失，全身反应严重高热甚至出现休克。如果血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。如果血栓脱落，可酿成肺栓塞。

2.急性肺栓塞的临床特点都在患者较长时间卧床后下床活动或排尿排便时突然头晕、 晕厥、休克、呼吸困难、面色发绀、深大呼吸, 继而呼吸循环衰竭, PTE的临床表现多种多样，临床医生应熟悉其临床表现结合病史及易患因素综合分析，并作相应检查，从而减少PTE的误诊和漏诊，使患者得到及时准确的治疗。将临床表现归纳为：(1)呼吸困难及气促：是肺栓塞最常见的症状，约80％～90％患者出现呼吸困难，其程度与栓塞面积有关；(2)胸痛：表现为胸膜炎性胸痛和心绞痛样胸痛，胸膜炎性胸痛发生率约为40％～70％，提示栓塞部位靠近外周，预后可能较好，心绞痛样胸痛的发生率约为4％～12％，体循环低血压、冠状动脉痉挛，右心室张力增高等因素引起冠脉血流减少，加之低氧血症和心肌耗氧量增加是引起心绞痛样胸痛的重要原因，严重

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者可出现心肌梗死;(3)晕厥：是由于心输出量突然下降造成的一过性脑供血不足引起，可以是PTE唯一首发症状，多合并呼吸困难和气促，往往为大块栓子栓塞、死亡率高达40％，其中部分患者可猝死;(4)因呼吸困难和剧烈胸痛患者出现烦躁不安，惊恐和濒死感，发生率约为55％，大面积PTE患者可出现血压下降，甚至休克;(5)咳血：多于栓塞后24 h出现，主要反映局部肺泡血性渗出，早期为鲜红色，数日后可变为暗红色，占11％～30％；(6)咳嗽，多为干咳或伴有少量白痰，继发感染时可出现脓痰；(7)心动过速，心率>100次/min，多于栓塞后立即出现，发生率30％～40％；(8)发热：因出血坏死物质吸收或继发感染等因素约43％患者出现发热。结合体检患侧呼吸运动减低，膈肌上抬，肺下界上移，肺底活动度减少，病变部位叩诊呈浊音，听诊可闻及细湿罗音和哮鸣音；(9)可有下肢水肿及下肢深静脉血栓形成的相应体征等有助于诊断。

【大手术后深静脉血栓形成及肺栓塞的治疗】 1.大手术后深静脉血栓形成的治疗措施

DVT 的治疗目的可以归纳为3 个方面：(1)预防肺梗死造成的死亡；(2)防止静脉血栓复发；(3)防止深静脉血栓后综合征。目前抗凝溶栓是DVT 的主要治疗方法:(1)抗凝疗法；(2)溶栓疗法。溶栓疗法主要用药是尿激酶、链激酶及rt-PA。

2.对急性肺栓塞的病人要注意全身情况，保持安静，绝对卧床，避免用力防止栓子再次落。严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。给予吸氧提高PaO2，对合并严重呼吸衰竭可使用经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气，应避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血，同时应维持心肺功能，抗休克和纠正心率失常。急性肺栓塞的治疗包括溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗和外科手术等。常用的抗凝药物为普通肝素、低分子量肝素和华法令；常用的溶栓药物为尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)，rt-PA可使纤维蛋白溶解局限于血栓部位，而不至于出现全身性纤维蛋白溶解亢进。

【深静脉血栓及肺栓塞预防与护理】

护理方法根据不同的患者制定不同的护理计划实施整体护理，包

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括基础护理、科学有效的机械护理、健康教育。

1.密切观察

严密观察术后病人的血压、脉搏、呼吸、肢体活动等情况，如活动时突然出现呼吸困难、胸痛、胸闷、气短、心悸、咳嗽、大汗、意识不清等情况要高度警惕发生肺栓塞的可能，立即给予平卧、吸氧，并报告医生及时行心电图、动脉血气分析、胸片等检查,以明确诊断、及时治疗。病人卧床期间,应观察下肢皮肤的颜色、温度、足背动脉的搏动和下肢静脉的充盈情况,必要时做四肢血管彩色多普勒。重点观察下肢肿胀的程度,每天做2次小腿腓肠肌实验检查,阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成,应视为深静脉血栓(DVT)的早期症状,要及时通知医师进行处理。发生DVT后,由于组织缺血缺氧,皮肤温度可逐渐由暖变冷,肤色苍白,觉冷,尤以肢端为重。皮肤出现青紫花斑,此时需采取保暖措施,受累肢体可用湿热敷,温度宜在38℃～40℃以缓解血管痉挛,有利于侧支循环的建立。切忌挤、按摩肢体,防止栓子脱落,及时应用抗凝、溶栓疗法等

2.基础护理

(1)术后返回病房立即开始下肢按摩，由远端向近端挤压肌肉，促进静脉血液回流；(2)术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流，必要时下肢热敷，促进血液循环；(3)鼓励患者尽早开始足趾主动活动，并多做深呼吸及咳嗽动作，每小时12～15次，以增加横膈肌运动，减少胸腔压力，促进血液循环；(4)尽可能早期离床活动，逐渐增加肢体各关节的活动范围以及肌力锻炼。鼓励病人在床上多翻身或尽早开始经常的膝、踝、趾关节主动屈伸活动，尽可能早期离床活动，避免长时间的半卧位。对年老体弱者指导家属为其定时按摩四肢肌肉,并进行双下肢曲伸运动，以利于血液循环。术后24h～48h鼓励病人早期下床活动，逐渐增加活动量。若术后持续卧床超过4d者，要定时进行下肢的被动运动，多活动膝关节和踝关节，并定时翻身，也可较好促进下肢静脉血流而预防血栓形成。同时注意观察有无静脉血栓形成的指征，例如大腿肿胀、肤色变暗，小腿压痛及肿胀等；下地前嘱病人及家属一定要配合，病人应在床上坐5～10min，在无头晕不适症状后，再慢慢地坐床边活动双下肢，然后床边

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活动10min，第1d时间不宜过长，以后再逐渐增加活动量，注意避免PE发生；(5)劝吸烟的患者戒烟，避免因尼古丁等刺激引起血管收缩和增加血液黏稠度。

3.静脉血管的护理

输液时尽量采用上肢静脉输液,避免下肢静脉的穿刺,特别是股静脉的穿刺。若非要使用下肢静脉，应保证一次穿刺成功，减少不必要的股静脉穿刺。选择小分支输液时,针头宜细。要提高穿刺质量,操作力求一次成功。需长期输液或经静脉途经给药者,应避免在同一部位同一静脉反复穿刺。使用对静脉有刺激性的药物时更应注意,以防诱发血栓形成。拔针后棉球按压时间不宜过长,扎止血带不宜过紧。

4.保持大便通畅

用力解大便时,易使已形成的栓子在未溶解前脱落,造成肺栓塞。所以保持大便通畅、防止便秘非常重要。指导病人术后进食高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化的软食，对大便干燥的病人,酌情使用开塞露或甘油剂,以保持大便通畅。向病人讲解术后第1次大便应在床边进行，且旁边要有医护人员或家属看护，排便时不能过分用力，以防发生PE。

5.警惕肺栓塞的形成

一般发生在血栓形成1-2周内，且多发生在久卧后开始活动时。当DVT患者出现胸痛、呼吸困难、血氧饱和度下降时，要意识到肺栓塞的可能，并及时处理。对突发性原因不明的呼吸困难、心悸、气短、胸闷、酷似心绞痛、心肌梗死样疼痛等,特别是出现脑缺氧的症状,如头痛、头昏、晕厥、视物模糊等,更要引起重视。疑似肺栓塞早期症状,应立即取端坐位,双下肢下垂,减少回心血量,同时给予镇静剂；立即给高浓度氧气间断吸入,观察呼吸困难、发绀是否好转；严格控制输液速度(30滴/min)及输液量(不超过1500ml/24h),以免加重心脏负荷；及时执行医嘱,并做好时间记录,同时药物交接班要明确,以保证药物在规定时间内滴入。

5.机械预防措施

主要应用逐级加压弹力袜和间歇充气加压装置等机械方法，其作用是利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，阻止深静脉扩张，保护

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静脉内膜不致损伤，并有防止足、股部静脉血流迟缓、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用，从而减少静脉淤滞，降低术后下肢DVT发生率。可根据患者年龄、手术时间长短及手术等级，可只选用弹力袜，或弹力袜加加压装置。 弹力袜穿着长度从足部到大腿根部，要特别注意，不能在袜的近端有弹力圈，以避免近端压力太大，反而影响静脉回流。使用间歇充气加压装置时应检查各接口的密闭性，捆绑时防止管道扭曲，袖带与患肢接触面以容下一指为宜，避开肢体关节及导管处，同时注意观察患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况。个别患者还可使用足底静脉泵，可迅速挤压足部静脉，增加血流速度。

6.药物预防措施

药物预防是预防DVT的根本措施，而基本预防和机械预防是药物预防的辅助措施。遵医嘱术后4～6 h开始皮下注射低分子量肝素（可赛或速碧林）常规剂量的一半，次日增加至常规剂量，每日1次。用药时间7～10 d。用药期间应严密观察肢体的肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况，做到早期诊断和早期治疗。有时难以判断肢体是否存在肿胀，可用皮尺测量患肢不同平面的周径，并进行两侧对比，以了解肿胀情况。在抗凝治疗期间最常见并发症为出血，要注意调控补液速度，监测凝血酶原时间、血常规等指标，注意观察有无牙龈出血、鼻出血、手术切口出血、泌尿系统和消化道出血及注射部位出血等情况。

7.康复期患者护理及指导

康复治疗的目标是减轻症状、促进血管再通、消除诱发血栓形成的各种危险因素。要经常采用直立体位，避免血容量降低；足量饮水，保证合理的血容量；预防便秘，避免腹内压升高；禁止在血栓形成的肢体进行静脉输液；禁止在血栓不稳定的肢体进行脉动压力治疗和深部按摩。治疗过程中要严密注意观察肢体皮肤色泽和肿胀情况，以判断效果。

【小结】

总之，提高对深静脉血栓及肺栓塞的诊断意识，加强术前、术后宣教，术后护理，对减少术后病人深静脉血栓发生率及肺栓塞发生至

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关重要。

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附录二 压疮诊疗与护理规范

【压疮定义】

机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。

【压疮的好发部位】

骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。

【压疮的临床表现】

1.可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

2.压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感；

3.压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。

4.压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛。

5.压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。

6.不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。

【压疮的处理】

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对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。

1.压疮I期：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。

2.压疮II期：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。

3.压疮III期：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。

4.压疮IV期：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶 + 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料 + 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡糊 +泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。

5.可疑深部组织损伤和不可分期压疮：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。

【健康教育】

向患者及家属强调压疮预防的重要性，介绍预防压疮预防、发生、发展及治疗护理的一般知识，强调经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁、加强营养和活动的重要性，使患者及其家属能积极配合护理。

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附录三 心肺复苏诊疗规范

危重患者是指病情严重且随时可能发生生命危险的患者。危重患者的抢救关系着患者的生命安危，代表着医院的综合实力和水平。作为一名医务工作者，应该熟练掌握心肺复苏技术，以便对心脏骤停的患者进行及时有效的抢救。我国于2009年公布了中国心肺复苏指南初稿。2010年美国心脏病学会公布了新的国际心肺复苏指南，对2005年的心肺复苏指南进行了部分调整，如在成人及儿童心肺复苏中，CPR操作顺序由A-B-C改为C-A-B，新生儿仍按照A-B-C顺序等。对于指南内容及其进展，医务人员应认真学习，进一步提高抢救水平。

【心脏骤停与心肺复苏】

心脏骤停（sudden cardiac arrest，SCA）是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死喘息等，如不能得到及时有效救治常致患者即刻死亡，即心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）。

成人发生 SCA 最常见原因为心脏疾病，尤其是冠心病；其他包括创伤、淹溺、药物过量、窒息、出血等非心脏性原因。

小儿发生 SCA 的主要原因为非心脏性的，包括呼吸疾病（如气道梗阻、烟雾吸入、溺水、感染、婴儿猝死综合征），中毒（包括药物过量），神经系统疾病等。

SCA 表现为4 种类型，即心室纤颤（ventricular fibrillation，VF），无脉室速，无脉电活动（pulseless electrical activity，PEA）和心室停搏，其中 VF 最为常见。如能得到及时有效救治，VF 的复苏成功率相对较高，而心室停搏的复苏成功率仅为 1％左右。

针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施称为心肺复苏

（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。包括通过胸部按压建立

暂时的人工循环，通过电除颤转复 VF，促进心脏恢复自主搏动；采用人工呼吸纠正缺氧，并恢复自主呼吸。

CPR 可分为基础生命支持（basic life support，BLS）和高级生命支持（advanced cardiac life support，ACLS）。所有医务人员应熟练掌握基础生命支持的要点和步骤。高级生命支持可请相关专业的医师协助实

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施。

BLS 主要是指徒手实施 CPR，包括 C-A-B-D 4 个步骤，即胸部按压（C，compression），开放气道（A，airway），人工呼吸（B，breathing）及自动体外除颤器（automated external defibrillator，AED）电除颤（D，defibrillation）。

早期识别与启动紧急医疗救援服务系统（emergency medical

service，EMS），早期 CPR，早期除颤、早期 ACLS和综合的心脏骤停后处理 是构成 SCA 存活链的5 个关键环节。患者发生SCA时，急救者如能使生存链环环相扣，将大大提高复苏成功的机会。有研究表明，早期 CPR如3～5min 内电除颤可使SCA患者存活率高达49％～74％。在早期CPR中，强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员指导下的仅做胸外按压的CPR。

一、现场复苏程序

BLS 的判断阶段极其关键，患者只有经过准确的判断后，才能接受更进一步的 CPR（纠正体位、开放气道、人工通气和胸部按压等）。判断要求迅速、准确。

1 判断患者反应

目击者应迅速判断患者有无意识和呼吸。一旦发现患者无呼吸、意识丧失、对刺激无任何反应，即可判定为呼吸心跳停止，应现场立即开始 CPR。同时应注意将有效的呼吸动作和心脏骤停早期无效的“叹息样”呼吸动作相鉴别。

2 启动 EMS

①条件允许时应拔打急救电话，然后立即开始 CPR；②对因严重创伤、溺水、中毒等导致呼吸心跳停止的患者，应先行CPR 再行电话呼救，并可由医务人员在电话里提供初步的救治指导；③如果有多人在场，应同时启动 EMS 与 CPR；④若无法确定救治程序，则应优先进行 CPR。

3 患者的体位

将患者仰卧位放置在坚固的平面上，双上肢放置于身体两侧，以便于实施 CPR。如果已有人工气道（如气管插管）但无法放置为仰卧

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位的患者（如脊柱手术中），则应努力在俯卧位进行 CPR。

对无反应但已有呼吸和有效循环体征的患者，应采取恢复体位。患者取侧卧位，前臂位于躯干的前面，以维持患者气道开放，减少气道梗阻和误吸的危险。当怀疑患者有头颈部创伤时，应保持轴线翻身，避免不必要的搬动可能加重损伤，造成瘫痪。

4 开放气道

开放气道是 CPR 的首要措施，是保证其他操作的基础。舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。

开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除患者口中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。意识丧失的患者由于颈部、下颌及舌肌无力，致使舌根后坠；有自主呼吸的患者，因吸气产生的负压产生“阀门效应”，将舌吸附到咽后壁，导致气道阻塞。此时将头后仰并上抬下颌，可使舌离开咽喉部，即可打开气道。

4.1 仰头-抬颏法

将一手放在患者前额，用手掌用力向后推额头，使头部后仰，另一手指放在下颏骨处，向上抬颏。向上抬动下颏时，避免用力压迫下颌部软组织，避免人为造成气道阻塞。对于创伤和非创伤的患者，均推荐使用仰头抬颏法开放气道。

4.2 托颌法

将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。

5 人工呼吸

急救者如果不能在 10 秒钟内确认有无自主呼吸，应先进行 2 次人工呼吸。当急救者不愿意或不会进行人工呼吸时，应立即开始胸部按压。无论以何种方式进行人工呼吸均应持续吹气 1 秒以上，以保证进入足量的气体并明显抬高胸廓，但应避免迅速而过度通气。无论是否进行人工呼吸，均不应停止胸部按压。如果已有人工气道，且有2人

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同时进行CPR，则通气频率为 8～10 次/分。人工呼吸最常见的困难是开放气道，如果患者胸廓在第一次人工呼吸时无明显起伏，应采用仰头-抬颏法进行第二次通气。无论胸廓是否起伏，不建议再做人工呼吸，而应立即进行胸部按压，因为过度通气可导致胃胀气及产生严重并发症。

5.1 检查呼吸

开放气道后，将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气流通过，同时观察胸廓有无起伏，最后仔细听有无气流呼出的声音。也可将少许棉絮放在口鼻处，观察有无气流通过致使棉絮飘动。若无上述表现即可确定患者无呼吸，整个判断及评价时间不应超过 10s。

5.2 口对口呼吸

口对口呼吸是一种快捷、有效的通气方法，CPR 时常作为首选。首先开放患着气道，并捏住患者的鼻孔防止漏气，急救者和患者形成口对口密封状，缓慢吹气，每次吹气应持续 1 秒钟以上，确保观察到胸廓起伏，然后“正常”吸气（而不是深吸气），再进行第二次呼吸，时间超过 1 秒，通气频率应为 10～12 次/分。为减少胃胀气的发生，对大多数成人在吹气持续 1 秒钟以上给予10ml/kg潮气量可提供必要的氧合。

5.3 口对鼻呼吸

当患者牙关紧闭不能张口、口唇外伤或口对口封闭困难时，推荐采用口对鼻呼吸。

5.4 口对面罩呼吸

考虑到安全问题，某些急救者不愿进行口对口呼吸，但不可因此而延误人工呼吸。此时可用有单向阀门的透明面罩，避免与患者口唇直接接触，急救者可将气体吹入患者肺内，同时避免吸入患者呼出的气体。部分面罩有氧气接口，以便同时供给氧气，流量最小应为 12L/min。用面罩通气时应双手把面罩紧贴患者面部加强闭合性，使通气效果更好。

5.5 球囊面罩装置

球囊面罩通气装置可在无人工气道的情况下进行正压通气，但同时可能会导致胃胀气。一般球囊充气容量约为 1000ml，足以使肺充分

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膨胀。单人急救时按压气囊难保不漏气，易出现通气不足。双人操作时，一人紧压面罩防治漏气，一人按压皮囊效果更好。无论是单人还是双人操作，都应观察胸廓有无起伏。理想的球囊应连接一个贮氧袋，可以提供 100％的氧气。

6 循环支持 6.1 脉搏检查

当非专业急救者遇到呼吸停止的无意识患者时，应立即开始连续胸部按压，无需进行生命体征的评估，直至自动体外除颤仪（automated external defibrillator，AED）和专业急救者到达现场。但对于专业急救者，仍要求检查脉搏，在10s内确认循环状态，如果在 10s 内没有或无法检查出脉搏，应立即开始胸部按压。

1岁以上患者的颈动脉比股动脉更易触及，触及方法是患者仰头后，急救者一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉搏动。

6.2 检查循环体征

专业急救者在检查颈动脉搏动的同时，要观察呼吸、咳嗽和运动情况，10s 内鉴别正常呼吸、濒死呼吸以及其他通气形式，如果不能肯定是否存在自主循环，则应立即开始胸部按压。

6.3 胸部按压

CPR 时胸部按压是在胸骨下 1/2 处实施连续规则的按压。按压可以使胸内压力升高和直接按压心脏而引起血液流动。尽管正确的实施胸部按压能使收缩压峰值达到 60～80mmHg，舒张压略低，但颈动脉的平均动脉压很少超过 40mmHg。虽然胸部按压所产生的血流很少，但是辅以适当的人工呼吸，可为脑和其他重要器官提供有氧血供，同时也有利于电除颤的实施。

6.3.1高质量的胸壁按压要点

①给予足够频率的胸外按压，至少>100次/分钟；②给予足够深度的胸外按压：成人按压深度至少5cm；婴儿及儿童深度至少达到胸廓前后径的1/3，或婴儿 4cm，儿童5cm；③每次按压后胸廓充分回弹；④尽量减少按压中断；⑤避免过度换气；⑥多位施救者存在时，应该每2分钟轮换一次。

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6.3.2只做胸部按压的 CPR

根据近年来的动物实验及人类临床试验的结果表明，对成人院外心脏骤停患者，目击者只做胸部按压的 CPR 与常规 CPR（胸部按压加通气）相比，其疗效相似，存活率无差别。根据这些近期的科学研究及 AHA 的专家共识，AHA 的 ECC 委员会于 2008 年 4 月 22 日对公众提出了科学建议：未经培训的目击者对心脏骤停患者提供只需动手（只做胸部按压）的 CPR。连续胸部按压优点在于：①减少由于通气造成的按压中断，保证重要器官的持续血供；②无需口对口通气，减少目击者实施 CPR 的障碍和顾虑；③简化了 CPR 程序，便于 CPR 技术的普及和应用。

但对于儿科 SCA 患者以及溺水、药物中毒、气道阻塞等引起的 SCA 患者，仍应采用传统 CPR 方法。

6.3.3胸部按压技术

①患者应该以仰卧位躺在硬质平面（如平板或地面），保证最佳的按压效果；

②用手指触到靠近施救者一侧患者的胸廓下缘； ③手指向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处；

④将一手掌贴在紧靠手指的患者胸骨的下半部，另一手掌重叠放在这只手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致，保证手掌全力压在胸骨上，可避免发生肋骨骨折，注意不要按压剑突。注意无论手指是伸直，还是交叉在一起，都应离开胸壁，手指不应用力向下按压；

⑤肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直。如果按压时用力方向不垂直，部分按压力丧失，影响按压效果；

⑥每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔。放松时双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定，另一方面，减少胸骨本身复位的冲击力，以免发生骨折；

⑦在一次按压周期内，按压与放松时间各为 50％时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压；

⑧急救者应定时更换角色，以减少因疲劳而对胸部按压的幅度和频率产生不利影响。如果有 2 名或更多急救者在场，应每 2min（或在 5

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个比例为 30:2 的按压与人工呼吸周期后）更换按压者，每次更换尽量在 5s 内完成。

7 单人和双人 CPR 程序 7.1 单人 CPR

①判定患者有无反应：轻拍、轻摇或大声呼唤，确定患者有无反应；

②启动 EMS:根据现场实际情况，及时求助或启动急救；

③开放气道：将患者安放在适当的位置，采用仰头-抬颏法或托颌法开放气道；

④人工呼吸：确定是否存在自主呼吸，或是通气不足。如患者无反应，但有呼吸，且无脊柱损伤时，可将患者侧卧，保持气道通畅。如患者无反应，也无呼吸，将患者置于平卧位，立即开始以 30:2 的按压/通气比值进行人工呼吸和胸部按压；

⑤胸部按压：检查循环体征，开始通气后观察患者对最初通气的反应，检查患者呼吸、咳嗽、有无活动，专业急救者还应检查颈动脉搏动（不超过 10s）。如有确切的颈动脉搏动，每 5～6s 给予一次人工呼吸。若无循环征象，应立即开始胸部按压；

⑥重新评价：5 个按压/通气周期（约 2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行 CPR。

7.2 双人 CPR

一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果。按压频率为 100次/分，按压/通气比值为 30:2。如果有 2 名或更多急救者在场，应每 2min 应更换按压者，避免因劳累降低按压效果。

8 特殊场所的 CPR

如果事发现场存在不安全因素，应立即将患者转移至安全区域并立即开始 CPR。尽可能不中断 CPR，直到患者恢复循环体征或其他急救者赶到。

运输患者有时需上或下楼梯，最好在楼梯口进行 CPR，预先规定好转运时间，尽快转至下一个地方，立即重新开始 CPR。

在将患者转至救护车或其他移动性救护设备途中，仍不要中断

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CPR。

只有专业急救者进行气管插管或用 AEDs 除颤时，才能短时间中断 CPR。如果只有一名急救者，有必要暂时中断 CPR 而启动 EMS。

9 BLS 效果的判断

从五个方面判断：瞳孔、面色、神志、呼吸和脉搏。若瞳孔缩小有对光反射，面色转红、神志渐清、有脉搏和自主呼吸，表明 CPR 有效。

10 BLS 易发生的问题和并发症

即使正确实施 CPR，也可能出现并发症，但不能因为害怕出现并发症而不进行 CPR。

10.1 人工呼吸的并发症

人工呼吸时，过度和过快通气都易发生胃扩张。通过维持气道通畅、限制和调节通气容量，可最大限度地降低胃扩张发生率。在呼气和吸气过程中，如能确保气道通畅，也可进一步减轻胃扩张。一旦发生胃扩张，立即使患者侧卧，压迫上腹，使气体和内容物排出后再行人工呼吸。如果出现胃内容物反流，应将患者侧卧安置，清除气道和口内异物后，再将患者平卧继续进行 CPR。

10.2 胸部按压的并发症

对于成人患者，即使实施正规的胸部按压，也难以避免造成肋骨骨折、胸骨骨折，继发心血管损伤、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤、胃内容物返流和脂肪栓塞等。因此在按压过程中，定位要准确，用力要均匀适度，尽可能避免并发症的发生。

二、除颤与除颤方法

1 电除颤

早期除颤对于 SCA 患者的抢救至关重要，其原因如下：①VF是临床上最常见的导致SCA的心律失常；②电除颤是终止VF最有效的方法；③随着时间的推移，除颤成功率迅速下降。在未同时实施心肺复苏的情况下，从电除颤开始到生命终止，每延迟 1min，VF致 SCA患者的存活率下降7％～10％；④短时间内 VF 即可恶化并导致心脏停搏。

2 除颤与 CPR

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对于院内 SCA 患者，应立即进行 CPR，一旦除颤仪准备就绪，宜立即除颤；而对于院外发生的SCA且持续时间＞4～5min 或无目击者的 SCA 患者，应立即给予5个周期约 2min 的CPR（一个 CPR 周期包括 30 次胸部按压和 2 次人工呼吸）后再除颤。

3 除颤方案

推荐 1 次（而非 3 次）除颤方案 。主要原因包括：①动物实验表明，单次电击与 3 次电击相比，CPR 中断时间减少，存活率增加；②如果 1 次电击未能终止 VF，则再次电击增加的益处也很少，此时重新 CPR 或许比再次电击更有价值。因此推荐使用单次除颤方案。

注意事项：电除颤前后中断胸部按压的时间要尽可能短，胸部按压和电击间隔时间越短，除颤成功的可能性越大。因此，应在除颤器准备放电时才停止胸部按压，急救者一旦完成电击，应立即重新开始胸部按压，实施 5 个周期的CPR 后再次检查脉搏或评估心律。

4 除颤波形和能量水平

目前推荐优先使用较低能量双相波除颤（＜200J）。因为双相波除颤的成功率相当或高于单相波 360J 能量除颤，且双相波的有效能量比单相波的有效能量低 25％～60％，使用较低能量对心肌的损伤也较小。双相波除颤器首次电击能量可用该仪器标明的值，如未标明可选用 150～200J。第二次和随后的除颤用相同或更高的能量。

单相波除颤器的首次除颤成功率低于双相波除颤器。尽管二者的最佳除颤能量尚未确定，但目前认为单相波除颤时首次电击可用 360J。如 VF 再发，仍可用 360J 进行除颤。

5 除颤效果的评价

电击后 5s 内 VF 终止即为除颤（电击）成功。电击成功后 VF 再发不应视为除颤失败。电击后 5s 心电显示心搏停止或非室颤无电活动均可视为电除颤成功。除颤程序必须争取改善患者的存活状况，而不应仅仅以电击成功为目的。

三、通气与氧供

1 吸氧

在 SCA 最初数分钟后，组织缺氧逐步进展。CPR 可提供 25％～33％的心输出量。这种低输出量状态能维持很少量但是非常关键的血流

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供应心脏和大脑，此时组织缺氧将持续，直到有效的自主循环重新建立。组织缺氧导致无氧代谢和代谢性酸中毒，酸碱失衡常会导致患者对化学治疗和电击反应迟钝。为了改善氧合功能，应在基础生命支持和循环支持过程中吸入100％浓度的氧。吸入高浓度氧可使动脉血氧饱和度达到最大值，从而达到最佳的动脉血氧含量，同时这种短期的氧疗方案不会造成氧中毒。

2 通气

CPR 期间的通气目的在于保持足够的氧合，并使二氧化碳得以充分排出体外。在施救过程中，急救者应避免引起过度通气，因为 CPR 时过度通气可能会影响静脉回流并减少心输出量。在VF所致 SCA 最初数分钟内，胸部按压相对人工呼吸更为重要，因为 SCA 时氧气向心脏、大脑和其他组织的输送受到血流的限制，血流下降对脑组织的负面影响超过了动脉氧含量下降带来的影响。因此，在抢救 VF 所致 SCA 的最初几分钟内，单人复苏者应减少因人工通气而造成的胸部按压中断。同时 ACLS 提供者在建立人工气道或检查心脏节律时，也应尽量减少胸部按压的中断。

对于VF导致的持续 SCA 以及窒息缺氧引起的呼吸骤停（包括淹溺、药物过量导致的原发性呼吸骤停），人工通气和胸部按压同等重要。

在 CPR 过程中，每 30 次胸部按压之后利用短暂的间歇（大约 3～4s）进行人工呼吸。当高级气道（如气管内插管、食道气管插管或者喉罩气道）建立后，急救者应每分钟给予 8～10 次通气，每次通气维持1秒钟，同时给予>100 次/分的胸部按压。对于存在严重的阻塞性肺疾病以及呼气阻力增加的患者，应用低呼吸频率（6～8 次/分）。

2.1 球囊面罩

球囊面罩由球囊和面罩两部分组成，球囊而罩通气是 CPR 最为基本的人工通气技术，所有的急救者都应熟练掌握其使用。球囊面罩可为复苏开始数分钟内不能及时应用高级气道或应用失败的患者提供通气支持。使用球囊面罩通气时，急救者应抬高患者下颌确保气道开放，并使面罩紧贴其面部以防漏气，通过球囊提供足够的潮气量（6～7ml/kg 或 500～600ml）使得胸廓扩张超过 1s，该通气量可使胃胀气的

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风险最小化。

2.2 气管内插管

急救者应充分考虑 CPR 过程建立高级气道的利弊，一般宜在患者对初步的 CPR 和除颤无反应或自主循环恢复后再实施。

气管内插管包括经口气管插管、经鼻气管插管和经环甲膜气管插管。

气管内插管的优点：①能长时间维持气道开放；②方便抽吸呼吸道分泌物；③可进行高浓度供氧和潮气量可调的通气；④提供备选的药物输入途径；⑤避免误吸的发生。

紧急气管内插管的指征：①意识丧失且球囊面罩不能提供足够的通气；②气管失去保护性反射（如昏迷或 SCA 时）；③神志清醒但自主清理气管和排出分泌物能力不够；④可疑误吸或需长时问通气。

注意事项：气管内插管时应尽可能缩短胸部按压的中断时间。实施胸部按压的急救者一旦停止按压，实施插管的急救者应立即进行气管插管。插管时间限制在 10s 以内，一旦气管导管通过声门，马上开始胸部按压。如果一次插管失败，应先予以通气和按压再进行下一次尝试。

2.2.1经口气管插管

主要禁忌证包括：喉头水肿、喉头黏膜下血肿或脓肿、主动脉瘤压迫气管、咽喉部烧伤、肿瘤或异物残留、颈椎骨折、头部不能后仰、张口严重受限者。气管插管并发症包括口咽损伤、较长时间中断胸部按压和通气、气管导管位置错误导致低氧血症等，主要因操作者不熟练以及对导管位置检测不力引起。

2.2.2 经鼻气管插管

适合于下颌活动受限，张口困难或头部后仰受限（如颈椎骨折）等情况。患者对经鼻插管较易耐受，长期插管通气时可考虑经鼻插管。经鼻气管插管禁忌证与经口插管基本相同。此外，鼻或颌而严重骨折、凝血功能障碍、鼻或鼻咽部梗阻和颅底骨折的患者也不宜进行经鼻气管插管。

2.2.3 经环甲膜气管插管

又称逆行气管插管，是指先行环甲膜穿刺，将导丝经环甲膜送入

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气管，通过喉部到达口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。

经环甲膜气管插管适应证：因上呼吸道解剖因素或病理条件无法暴露声带甚至会厌，不能完成经口或经鼻气管插管；头后仰受限不能经口气管插管。禁忌证包括：甲状腺肿大、口腔完全无法张开、穿刺部位感染、凝血功能障碍等。

插管完成后应立即检查确认气管导管位置，方法包括：临床评价、呼吸末 CO2监测或者食管探测（esophageal detector device，EDD）。

插管后的护理：在建立高级气道并确认导管位置正确后，急救者应立即记录导管的深度，以切牙作为标记，并对导管加以保护和固定。在转运过程中，特别是将患者由一个位置转移到另—个位置时，应对气管内导管的位置作持续监测。

建立高级气道后的注意事项：①确定高级通气装置的位置正确；②2个急救者不再轮流实施 CPR，其中一人以 >100 次/分的频率进行持续的胸部按压，另一人以 8～10 次/分的频率提供通气。2 个急救者每 2min 交换通气和按压的角色，以避免按压疲劳造成按压质量和频率的下降。如有多名急救者在场，应每 2min 轮换实施胸部按压；③避免过度通气。

四、心脏骤停的药物治疗

发生 SCA 时，基本 CPR 和早期电除颤是最重要的，然后才是药物治疗。在 CPR 和除颤之后应立即建立静脉通道，进行药物治疗。药物治疗目前以血管加压药和抗心律失常药为主。给药时应尽可能减少按压中断时间。

1 给药途径

1.1 中心静脉与外周静脉给药

复苏时大多数患者不需要置入中心静脉导管，只需置入一根较粗的外周静脉导管。与中心静脉给药相比，外周静脉给药到达中心循环需要 1～2 分钟，药物峰浓度低、循环时间长，但建立外周静脉通道时无需中断 CPR，操作简单，并发症少，也可满意地使用药物和液体，所以复苏时首选外周静脉给药。如果从外周静脉注射复苏药物，则应在用药后再静脉注射 20ml液体并抬高肢体 10～20s，促进药物更快到

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达中心循环。

1.2 骨内给药

骨内导管置入能提供一条不塌陷的静脉丛，骨内给药能起到与中心静脉给药相似的作用。骨内给药对液体复苏、药物输送、血标本采集都是安全有效的，适用于各年龄组使用。如果静脉通道无法建立，可进行骨内（intraosseous，IO）注射。 如果除颤、外周静脉给药、骨内静脉丛给药均不能恢复自主循环，急救者应立即进行中心静脉穿刺给药。注意，中风或急性冠脉综合征溶栓后是中心静脉置管的相对禁忌证。

1.3 气管内给药

如果静脉或骨内穿刺均无法完成，某些复苏药物可经气管内给予。利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮和血管加压素经气管内给药后均可吸收。同样剂量的复苏药物，气管内给药比静脉（intravenous，IV）给药血浓度低。气管内给药产生的低浓度肾上腺素，可能产生 β-肾上腺素能作用，这种作用是有害的，能导致低血压和低冠脉灌注压，有潜在降低自主循环恢复的风险。因此，复苏时最好还是采用静脉给药或骨内给药，以达到更高的药物浓度和更好药理学效应。大多数药物气管内给药的最佳剂量尚不清楚，但一般情况下气管内给药量应为静脉给药量的 2～2.5 倍。气管内给药时应用注射用水或生理盐水稀释至 5～10ml，然后直接注入气管。

2 治疗药物与使用方法 2.1 血管加压药

到目前为止，在无脉 VT、VF、PEA 或心脏停搏患者的复苏中，尚无研究显示任何一种血管加压药能增加无神经功能障碍的存活出院率。但有证据表明，使用血管加压药有助于自主循环的恢复。

①肾上腺素：由于肾上腺素可刺激 α-肾上腺素能受体，产生缩血管效应，增加 CPR 时冠状动脉和脑的灌注压，因此在抢救 VF 和无脉性 VT 时能产生有益作用。尽管肾上腺素已普遍使用，但很少有证据显示它能改善患者存活率。开始或逐步增加的高剂量肾上腺素偶尔能增加自主循环恢复和早期存活率，但在多项心脏骤停的研究中，与标准剂量（1mg）相比，高剂量肾上腺素并不改善患者的存活出院率或神

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经功能出，即使在开始用高剂量肾上腺素亚组患者亦如此。在 SCA 的复苏中，每 3～5 分钟使用 1mg 肾上腺素 IV/IO 是恰当的。大剂量肾上腺素可用于某些特殊情况，如 β 受体阻滞剂或钙通道

阻滞剂过量时。如果 IV/IO 通道延误或无法建立，可用肾上腺素 2～2.5mg 气管内给药。

②血管加压素：为非肾上腺素能血管收缩药，也能引起冠脉和肾血管收缩。法国一项大规模的前瞻性研究发表，共有 2894 名患者被随机地纳入研究，结果表明血管加压素，肾上腺素联合应用与单独应用肾上腺素相比，在自主循环（return of spontaneous circulation，ROSC）、出院率、一年生存率、神经功能恢复方面都没有明显差异。而最近一项系统回顾性研究表明，对心脏骤停患者，联合使用血管加压素和肾上腺素对 ROSC 恢复率有好处，但对生存率影响无差异。因此，目前没有足够的证据支持联合使用血管加压素和肾上腺素。基于以上等多项研究发现，施救者可以考虑用血管加压素治疗心脏停搏患者，但并没有充分证据表明要求对心脏骤停患者用或不用血管加压素。肾上腺素每 3～5 分钟一次用于复苏，第一或第二次可用血管加压素替代肾上腺素。

③去甲肾上腺素：早期复苏时发现，对心脏停搏患者去甲肾上腺素产生的效应与肾上腺素相当。但在唯一的一项前性研究中，对比标准剂量肾上腺素、大剂量肾上腺素和大剂量去甲肾上腺素，并未发现去甲肾上腺素有益，相反可导致更差的神经预后。

2.2 抗胆碱能药——阿托品

有证据显示，无脉性电活动或心室停博期间使用阿托品不可能有治疗益处。2010年AHA指南已将阿托品从心脏骤停流程图删除。

2.3 抗心律失常药

目前尚无证据证明对 SCA 常规使用抗心律失常药能增加存活出院率。但是，胺碘酮与安慰剂或利多卡因相比，能增加短期存活出院率。

①胺碘酮：胺碘酮可影响钠、钾、钙通道，并有阻断α和β肾上腺素能特性。在 CPR中如1次电除颤和血管加压药物无效时，立即用胺碘酮 300mg（或 5mg/kg）静脉注射，然后再次除颤。如仍无效可于 10

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～15min 后重复追加胺碘酮150mg（或 2.5mg/kg）。注意用药不应干扰 CPR 和电除颤。VF 终止后，可用胺碘酮维持量静脉滴注。最初 6h以 1mg/min 速度给药，随后 18h 以 0.5mg/min 速度给药，第一个 24h 用药总量应控制在 2.0～2.2g 以内。第二个 24h 及以后的维持量根据心律失常发作情况酌情减量。对除颤、CPR 和血管加压药无反应的 VF 或无脉 VT 患者，可考虑静脉使用胺碘酮。在对院外复发 VF/无脉 VT 的随机、双盲、对照研究中 ，胺碘酮 300mg 或 5mg/kg IV，与安慰剂或利多卡因比较，能增加存活出院率。另一项研究表明，对 VF 或血流动力学不稳的 VT 患者应用胺碘酮，能持续改善对除颤的反应。静脉应用胺碘酮可产生扩血管作用，导致低血压，故使用胺碘酮前应给予缩血管药以防止低血压发生。初始剂量300mg IV/IO，后续剂量 150mg IV/IO。

②利多卡因：室性心律失常应用利多卡因缘自早期的动物实验以及用药过程中发现它能抑制室性期前收缩和预防急性心肌梗死并发 VT。院前双盲随机对照研究发现，使用胺碘酮的患者存活出院率高于利多卡因，而利多卡因更易引起除颤后心脏停搏。利多卡因是常用的两种抗室性心律失常药物之一，与其他抗心律失常药相比，具有更少的不良反应。然而，尚无证据证明利多卡因对 SCA 有长期或短期作用。起始剂量l～1.5mg/kg IV，如果 VF/无脉 VT 持续存在，5～10min 后可再用0.5～0.75mg/kg IV，最大剂量为 3mg/kg。

③镁剂：静脉注射镁剂能有效终止 QT 间期延长引起的尖端扭转型室速（torsades de pointes，TDP），而对正常QT 间期的不规则，多形性 VT 似乎无效。当 VF/无脉 VT 与 TDP 相关时，可给予 1～2g 硫酸镁稀释后 IV/IO（5～20min）。如果 TDP 发作时不能触及脉搏，可先给予负荷剂量，然后用 1～2g 硫酸镁加入 50～100ml 液体中静脉滴注，给药速度要慢（5～60min）。

2.4 碳酸氧钠

在SCA和CPR 时，组织无血流或血流较少，可产生代谢性酸中毒。ROSC 是维持酸碱平衡的关键。CPR 时应用碱性药物不能增加除颤成功率和患者存活率，且有很多不良反应：①降低冠状动脉灌注压；②引起细胞外碱中毒，氧解离曲线右移，氧释放减少；③引起高钠血

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症和高渗血症；④产生大量的 CO2，弥散至心肌细胞和脑细胞内，引起反常性酸中毒；⑤加重中枢神经系统酸中毒；⑥使儿茶酚胺失活。CPR 时或自主循环恢复后，不推荐常规使用碳酸氢钠。主要用于合并代谢性酸中毒、高钾血症，三环类抗抑郁药物过量所致的 SCA 患者。首次剂量为 1mmol/kg 静脉滴注。应用时须严密监测碳酸氢根离子和剩余碱，防止发生碱血症。碳酸氢钠最好不与肾上腺素类药物混合，以免后者失活。

2.5 其他药物

①纤维蛋白溶解药：标准 CPR 无效的 SCA 患者用纤维蛋白溶解药（tissue type plasminogen activator，tPA）已有成功报道，特别是急性肺栓塞患者。尚无充分证据证明对 SCA 患者用或不用纤维蛋白溶解药治疗。只有对怀疑为肺栓塞引起的 SCA 患者考虑使用。继续 CPR 不是纤维蛋白溶解药物的禁忌证。

②输液：目前没有足够的证据推荐 CPR 时常规输液治疗。仅当大量液体丢失导致 PEA 时需补液治疗。不推荐高渗盐水。除非存在低血糖，否则不用葡萄糖溶液。

五、小儿心脏骤停与复苏

小儿 SCA 主要表现为心室停搏，其次为心动过缓和无脉性电活动，室性心律失常的发生率较低。

从 CPR 的角度，小儿年龄段可划分为：1 个月以内为新生儿，1 个月～l 岁为婴儿，1～8 岁为小儿。8 岁以上儿童的 CPR程序和方法与成人基本相同。

1 小儿基本生命支持（PBLS） 1.1 检查反应

迅速轻拍或大声呼唤患儿，观察其反应水平，判断患儿意识。对有头颈部创伤的小儿不宜移动和搬运。若患儿无反应或应答，应立即开始 CPR，并呼救和电话启动 EMS。

1.2 开放气道

小儿发生 SCA 时要优先开放气道。对非专业急救者仰头抬颏法适用于任何患儿；对专业急救者仰头抬颏法适

用于脊柱无损伤或托颌法不能开放气道的脊柱损伤患儿。托颌法

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优先用于脊柱损伤者。上呼吸道梗阻所致的窒息在小儿 SCA 中占有很大比例，开放气道首先要清除气道异物。若咳嗽有力应鼓励患儿咳嗽，以咳出异物。若咳嗽无力（声音变小或无声音）或呼吸困难明显，尤其是神志不清的患儿，应及时采取措施解除气道梗阻。对婴儿推荐使用拍背和胸部冲击法排出异物，l 岁以上小儿建议采用 Heimlich 手法及卧位腹部冲击法。

1.2.1 拍背和胸部冲击法

拍背时将婴儿置于俯卧位，骑跨于急救者前臂上，头低于躯干；胸部冲击时将婴儿仰卧于急救者前臂上，头低位。

对于神志清楚的婴儿，急救者实施以下程序：①急救者取坐位，保持婴儿俯卧于施救者前臂上，前臂可放于大腿上，手指张开托住患儿下颌并固定头部，保持头低位，注意不要压迫喉部软组织；②用手掌根部在婴儿肩胛之间用力拍打 5 次；③拍背后将空闲的手放于婴儿背部，手掌托住其头颈部，此时患儿处于两手之间，一手支持其头、颈、嘴、胸，一手支持其背部；④当头、颈很好地托住后，小心地将婴儿翻转过来，使其仰卧于另一手的前臂上，手臂置于大腿上，继续维持头低位；⑤施行5次快速的胸部冲击，位置与胸部按压相同（胸骨下 1/2 处），在乳头连线下一指宽处。冲击与按压不同之处在于持续时间较短促，利用肺内压力突然增高将异物冲出（如同咳嗽一样）。若急救者手较小或婴儿较大，施行上述程序有困难时，可将婴儿置于急救者大腿上，头于膝部，用手可靠地固定住头部并保持头低位。在行5次拍背后，翻转过来进行5次胸部冲击；⑥如果气道梗阻仍未解除，可重复上述操作，直到异物解除或患儿神志转清。

对神志不清、无呼吸的患儿施行拍背及胸部冲击前，应使患儿嘴张开，用拇指和食指捏住其舌和下颌并将其提起，一方面可以使后坠的舌离开咽后壁，部分缓解阻塞，另一方面使异物容易排出。当发现异物时，直视下用手小心取出。对婴儿和儿童不要盲目用手指清除异物，以免将异物推向气道深部，造成进一步阻塞。随后采用仰头抬颏法开放气道，进行人工呼吸。如果呼吸无效，重新放置头部位置后再行人工呼吸。如呼吸仍然无效，施行拍背及胸部冲击，直到异物清除、气道通畅。

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1.2.2 Heimlich 手法

适合于神志清楚的小儿。 1.2.3 卧位腹部冲击法

适合于神志不清楚的小儿。 1.2.4 具体实施程序

①将患儿置于仰卧位，用拇指与食指提起下颌及舌，使患儿口张开，检查咽部有无异物，若有异物，在直视下用手指将其去除；

②采用仰头抬颏法开放气道，进行人工呼吸。若果呼吸无效，重新放置头部位置后再行人工呼吸；

③若人工呼吸仍然无效，考虑存在气道异物。急救者取跪姿双膝位于患儿一侧或跨骑于髋部，按下述方法进行腹部冲击；

④将一手的掌根放于小儿腹部正中线脐稍上方剑突下，另一手压在这只手上；

⑤两手同时用力在腹部快速冲击 5 次，冲击方向向头侧而不要向腹部两侧，每次冲击均为确切、间断的动作；

⑥重复步骤 1～5，直到异物清除或人工呼吸有效；

⑦若人工呼吸有效，应检查循环情况，必要时继续 CPR；如果患儿自主呼吸循环情况良好，放置于恢复体位。

1.3 呼吸支持

1.3.1 判定有无呼吸

在 10s 内判定患儿有无呼吸。通过观察患儿有无胸腹部起伏，听有无呼气的声音，急救者面颊贴向患儿口鼻部感觉有无呼出气流，综合评估患儿的呼吸征象。若不能确定呼吸是否有效，应立即施行人工呼吸。

1.3.2 人工呼吸

对1岁以下婴儿可采用口对口鼻方法，通过对婴儿口鼻吹气使胸廓抬起。对 1～8 岁小儿采用口对口方法。实施人工呼吸时，急救者应连续吹气 2～5 次，每次持续 1～1.5s，至少保证 2 次有效通气。人工呼吸频率依年龄大小而定，一般为 12～20 次/分。潮气量一般以胸部抬起为度。

1.4 循环支持

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1.4.1 检查脉搏

对 1 岁以上小儿，检查颈动脉搏动；对 1 岁以下婴儿，检查肱动脉或股动脉搏动。非专业急救者不要求检查脉搏，应在给予 2 次人工呼吸后立即进行胸部按压。专业急救者则应在 10 秒钟内检查患儿脉搏情况，若无脉搏或不能确定是否有脉搏，应立即进行胸部按压。

1.4.2 胸部按压

有效的胸部按压非常重要，具体方法如下。

①婴儿胸部按压：有两种方法，即双指按压法和双手环抱按压法。非专业急救和单人急救时，对婴儿应采用双手指按压法进行胸部按压，按压部位为两乳头连线中点下。双人急救时推荐专业急救者使用双手环抱按压法对婴儿进行胸部按压。

双手环绕婴儿胸廓，拇指置于胸骨下 1/2 处，其余四指分开并环绕胸廓，拇指用力按压胸骨的同时，其余手指给予反压力以按压胸廓。

②小儿胸部按压：对小儿进行胸部按压时，非专业和专业急救者均可采用成人胸部按压的方法，即单手或双手掌跟按压胸骨下 1/2 处（约为乳头连线中点），注意不要按压剑突或肋骨。应根据患儿和急救者体型采用单手或双手按压法，但无论采用何种胸部按压方法均应使按压幅度达到胸廓厚度的 l/3～1/2。

1.4.3 按压/通气比值 单人急救时（包括专业和非专业急救者）按压/通气比值为30：2，即每进行 30 次胸部按压给予 2 次有效的人工呼吸，要尽量缩短胸部按压的中断时间。双人急救时（专业急救者）按压，通气比值为 15：2，一人进行胸部按压，另一人维持气道开放并给予人工呼吸，并尽量缩短胸部按压中断时间，同时避免人工呼吸和胸部按压同时进行；患儿建立人工气道后不再按照上述按压/通气周期进行双人急救，其中一人持续给予胸部按压，频率为 100 次/分，另一人给予人工呼吸，频率为 8～10 次/分。

2 小儿高级生命支持（ALS）

高级生命支持是在 BLS 基础上，应用辅助设备、特殊技术以建立更为有效的通气和循环。

2.1 给氧与通气

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2.1.1 吸氧

对气道通畅的患儿可用鼻导管或面罩吸氧。口咽和鼻咽通气管可用于意识丧失无反应的患儿。注意根据患儿年龄选择口咽或鼻咽通气管型号。

2.1.2 喉罩通气

不推荐或反对常规使用。不需气管插管时，对于有经验的急救者可作为备选辅助设备。

2.1.3 球囊面罩正压通气

对尚未实施气管插管的患儿由经过培训的急救者在短期内使用球囊面罩正压通气是安全、有效的。操作时应注意开放气道、保持面罩与患儿面部紧密接触、提供合适的潮气量。球囊面罩正压通气时可使气体进入胃内引起胃胀气，对神志不清患儿可于环状软骨加压以减少胃胀气的发生，并防止胃内容物反流，但压力不可过大，以免气道受压阻塞。

2.1.4 气管插管

气管插管是最为有效和安全的辅助通气方法，必须由训练有素和具有丰富经验的急救者实施。为方便急诊插管，并降低并发症，可以实施快速顺序气管内插管（RSI），但必须有插管不成功的备选方案。根据年龄选择适宜的气管导管及插入深度。气管导管可选用无气囊导管和有气囊导管。基于带气囊的气管导管与不带气囊的导管同样安全，现推荐应用于院内发生 SCA 的婴儿和小儿，但气囊充气压力要保持在 20cmH2O 以下。某些情况下（如肺顺应性差、气道阻力高或大量声门漏气），若气管导管内径、位置和气囊内压力选择恰当，应用带气囊的导管或许更好。对于 1～10 岁的儿童，导管型号可根据年龄（岁）估计。用于估计无气囊气管导管型号的公式：无气囊气管导管型号（内径，mm）＝（年龄/4）+4 ；用于估计带气囊气管导管型号的公式不同于无气囊导管，公式如下：带气囊气管导管型号（内径，mm）＝（年龄/4）＋3。根据公式计算的导管型号有时候不够准确，无气囊导管实际应用时建议依此型号再准备内径大于或小于 0.5mm 的 2 个型号的导管。

气管插管前应给予吸氧，以改善全身缺氧状态。插管过程中最好

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要有持续经皮氧饱和度监测。常用的气管插管方法包括：经鼻气管插管、经口气管插管和快速顺序插管法。

①经鼻气管插管

宜由两个人密切配合操作，助手固定患儿，使其仰卧，双手持头部使之略后仰，双前臂压住患儿肩关节，同时注意监护仪所示心电变化并及时通知术者。2 岁以上小儿头置于一小枕头上，轻微弯曲颈部，使喉处于良好位置易于插管。婴儿和 2岁以下儿童插管时不需要弯曲颈部，头要放在一个平面上。如果有头颈外伤，插管前应固定颈椎。

术者位于患儿头侧，将导管用无菌注射用水或生理盐水湿润后，插入一侧鼻孔并向前下方推进，导管前端将经后鼻孔达咽部。术者左手持喉镜，将叶片从患儿右口角进入，用叶片将舌推向左侧，同时将叶片前推。当用直叶片时，叶片尖端通过舌面到达会厌，可以挑起会厌暴露声门；当用弯叶片时，叶片尖端可插入舌会厌窝处，舌会厌韧带受压，则会厌自行上抬，暴露声门。在直视下用插管钳将导管送入气管，使管端位于气管隆突上 1～2cm 处。注意小儿声带下环状软骨处是气道最狭窄部位，亦是气管导管最难通过的地方。

插管操作不应超过 20s，并且要连续监测生命体征。若出现异常，应停止插管操作，用球囊面罩正压通气给氧。发生急性呼吸窘迫综合征时，球囊面罩正压通气并不能完全缓解缺氧，即使在有发绀和心动过缓的情况下也应立即插管。要正确计算插管的长度。插管长度的计算是自门齿至导管顶端的距离。婴幼儿气管插管时，导管通过声门后，根据不同年龄将导管推进 2～5cm 左右。

②经口气管插管

经口气管插管时，先用喉镜暴露声门，然后将导管直接插入声门。用管芯可使气管导管坚硬一些，易于弯成曲棍状，但使用时应注意其尖端要离气管导管顶端 1～2cm，以防损伤气管。安放牙垫，再用胶布将导管妥善固定，其余同经鼻气管插管。

③快速顺序气管内插管法（rapid sequence intubation，RSI） RSI 时应使用药物以保证最佳的插管状态，减少紧急气管插管的不良影响，不适用于心脏停搏和需要立即插管的深昏迷患儿。

对以下患儿也应慎用：考虑气管插管及球囊面罩正压通气存在困

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难；面部及咽喉部有严重损伤、水肿及畸形；自主呼吸的维持有赖于上呼吸道肌肉张力者。RSI 由两种基本技术组成：诱导全身麻醉和直接喉镜插管。

在气管插管完成后，要进一步确定气管导管的位置：①观察双侧胸廓运动是否对称，双侧听诊呼吸音是否相同，听诊胃部是否有气过水声；②通过监测设备确定气管导管的位置：持续或间断检测呼气末 CO2浓度；若患儿有脉搏且体重＞20kg，可用食管检测仪判断导管是否在食管内；通过脉搏血氧饱和度测定仪监测氧饱和度；③若仍怀疑导管位置异常，可使用喉镜直接观察导管是否在声门内；④胸部 X 线检查可确定导管是否在右主支气管内，并避免插管位置过高引起导管移位。

2.2 维持和改善循环

2.2.1 继续高质量的胸部按压

对尚未恢复自主循环的患儿，应继续进行高质量的胸部按压。SCA 时，若无高质量的胸部按压，高级心血管支持技术是无用的。高质量的胸部按压需要快的按压频率（100 次/分）、足够的按压深度（胸廓前后径的 1/3～1/2）、每次按压后胸廓要完全回复以及最短时间的按压中断。

在 CPR 期间，放置高级气道后，急救者将不再执行原 CPR 周期。急救者可连续实施 100 次/分的胸部按压而不必因为通气而中断按压。

2.2.2 各种 CPR 技术的应用

在成人 CPR 时使用的胸部按压机械装置、腹部按压法、充气背心、开胸心脏按压等因缺乏相关研究或研究证实并无明显益处而不提倡使用。

2.3 复苏药物及抗心律失常药物治疗

在 CPR 期间应严密监测心律，若有用药指征，应及时给予药物治疗。实施 CPR 时除颤器在充电期间或电除颤后实施 CPR过程中均可给药。给药时不能中断 CPR（气管导管内给药除外）。急救者应在下一次检查心律之前准备好药物，以便在检查心律后尽早用药。用药前要估计患儿体重，预先根据不同患几身长计算药物剂量。

2.3.1 给药途径

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经静脉通道和骨内通道给药优先于气管内通道给药。静脉通道是给药和补充液体最重要的途径，但在小儿不容易建立。骨内通道是一种快速、安全、可靠的给药途径，尤其适于婴幼儿。骨髓腔内充满海绵状静脉窦，经中央管滋养静脉等与血循环相通，因此输入骨髓腔内的药物、液体可迅速进入全身循环。骨内给药可穿刺胫骨粗隆下方或股骨远端或髂前上棘。

骨内给药时并发症较少见。若静脉通路尚未建立，患儿已气管插管，部分脂溶性药物可经气管内给人。适合于气管内给予的药物包括肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品、利多卡因及呼吸兴奋剂，而去甲肾上腺素、碳酸氢钠及钙剂禁用。气管内给药的最佳剂量目前尚不清楚。给药后至少用 5ml 生理盐水冲洗，随后给予 5 次人工通气。

2.3.2 常用复苏及抗心律失常药物

①胺碘酮：5mg/kg IV/IO，重复至 12mg/kg 最多不超过300mg；使用时监测血压和心电；及时调整给药速度；合用其它延长QT间期的药物时要谨慎；

②阿托品：0.02mg/kg IV/IO，或0.03mg/kg ET*，必要时重复一次。最小单次剂量:0.1mg，最大单次剂量:0.5mg，最多剂量:1mg IV/IO；10mg ET。该药用于治疗迷走神经张力增高所致的心动过缓、高度房室传导阻滞等。但小儿心动过缓多因缺氧所致，改善通气和氧疗显得更为重要。更高剂量用于有机磷杀虫药中毒；

③肾上腺素：0.01mg/kg IV/IO 或 0.1mg/kg ET*，最大剂每量：1mg IV/IO，10mg ET 3～5 分钟可重复一次；是目前 CPR 中最重要的药物；

④利多卡因：浓缩剂，1mg/kg IV/IO；水剂，20～50μg/kg/min IV/IO 或 2～3mg ET*。儿科 SCA 以心脏停搏和心动过缓多见，VF 发生率低，且常与电解质酸碱平衡紊乱有关，故只在电除颤失败或复律后预防复发时应用；

⑤硫酸镁：25～50mg/kg IV/IO，10～20 分钟，最大剂量：2g 不推荐在 SCA 中常规使用镁剂，除非心律失常是由于镁缺失或尖端扭转型 VT 所致；

⑥碳酸氢钠 1mEq/kg IV/IO 适应证：正规 CPR 10 分钟后自主循环仍未恢复，尤其血 pH＜7.20；SCA 前已存在肯定的代谢性酸中毒、

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严重肺动脉高压、高血钾；孕妇循环停止后 pH＜7.3。

2.4

除颤和电复律 2.4.1 除颤

成人电极板直径通常为 8～10cm，可用于 10kg 以上小儿，体重＜10kg 的婴儿需用儿科电极板。首次除颤能量为 2J/kg，

若 VF 持续存在可增加至 4J/kg，若仍无效，可再给一次 4J/kg，应密切注意每次除颤后的复律情况，若有必要应迅速进行下一次操作。AED 可对不同年龄患儿发生的 VF 进行准确检测，并区分可电击心律与不可电击心律，其敏感性及特异性均较高，可安全有效地用于年龄＞1 岁的小儿，但尚无充分证据证明适用于 l 岁以下的婴儿。1～8 岁患儿应使用带有儿科除颤能量衰减系统的除颤器。若无除颤能量衰减系统，应使用能特异性识别儿科可电击心律的除颤器为佳。

2.4.1.1 除颤时需遵循以下步骤：

①CPR 直到除颤器准备电击时为止，首次电击（2J/kg）后立刻重新开始 CPR；

②首次电除颤后实施 5 个周期 CPR，检查心律，需再次除颤时电击能量为 4J/kg。电击后立即恢复 CPR，同时给肾上腺素（每3～5min 重复一次）；

③第二次除颤后实施 5 个周期 CPR，检查心律，需再次除颤时电击能量为 4J/kg。电击后立即恢复 CPR，同时考虑给予抗心律失常药如胺碘酮或利多卡因，尖端扭转型 VT 时给予硫酸镁；

④第三次除颤后实施 5 个周期 CPR，检查心律，回到步骤 2； ⑤一旦建立高级气道如气管插管，无需两个急救者实施周期性的 CPR。其中一人以100 次，分的频率持续进行胸部按压，另一人以 8～10 次/分的频率提供人工通气。2 个或更多急救者在场时，应每 2min 轮换胸部按压，防止按压疲劳而降低胸部按压的质量和频率；

⑥如果监护仪或 AED 显示存在有灌注的心律，应检查脉搏并进行相应处理；

⑦如果除颤成功但 VF 再发，在试图用先前成功电击的能量除颤之前，应弹丸式给予一剂胺碘酮，同时持续进行 CPR；

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⑧寻找并治疗可逆性原因。 2.4.1.2 同步电复律

同步电复律是使心肌细胞同步去极化以恢复稳定节律，用于治疗伴有血流动力学不稳定的室上性或室性心动过速。

3 复苏后处理

患儿恢复自主呼吸和循环后，即进入 CPR 的第三阶段：复苏后处理。患儿一旦病情稳定需迅速转入儿科 ICU。详细了解

病史，反复进行各项生命体征评价和体格检查，及时处理各种原发病，加强对脑的复苏和保护，维持自主循环、呼吸及其他重要器官功能的稳定。

3.1 呼吸系统支持

保持气道通畅，继续维持有效通气和氧供。若自主呼吸不稳定，应给予气管插管和机械通气。机械通气时，注意对临床情况和呼吸机监控参数的评价。

3.2 循环系统支持

连续监测生命体征和循环功能。应用心血管活性药物维持循环系统功能稳定。除外感染性休克的一些病例，SCA 发生后外周和肺血管阻力均增加，血管活性药物可改善血流动力学状态，但所用药物及其剂量必须是患者可耐受的。

3.3 神经系统支持

保护脑功能是复苏目标之一。措施包括：控制高热；诱导低温（32℃～34℃维持 12～24h）；脱水剂治疗脑水肿；避免过度通气；控制寒战、抽搐、惊厥。

3.4 维持肾功能

尽快测定血尿素氮和肌酐值以评价肾功能。避免或慎用有肾毒性或通过肾排泄的药物，积极纠正导致肾功能损害的原因；有透析指征者要给予血液净化治疗。

3.5 维持胃肠功能

若肠鸣音消失，患儿腹胀或需要机械通气，均应上胃管以预防和处理胃胀气。面部严重创伤的患儿禁忌盲目经鼻插入胃管，以免误入颅内。

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3.6 血糖控制

发生 SCA 时应监测血糖浓度并使其维持在正常水平。若发生低血糖要及时治疗，无低血糖时不推荐给予葡萄糖溶液。

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