颞骨骨折的处理

颞骨骨折的处理

2012年10月，主讲人：尹兴红

颞骨骨折是颅底骨折的一部分，其岩部、鳞部和乳突部中以岩部骨折最常见，其原因是岩部含有各种孔隙、管道与气房，较为脆弱，故颅底骨折有1/3发生于此。

1病因

本病是由于外伤性因素引起，常由车祸、撞击颞枕部、坠落等所致，是头颅外伤的一部分，并可伴有不同程度的颅内或胸、腹部等组织和器官损伤。

2临床表现

颞骨骨折根据骨折方式的不同，可有不同的临床表现：

1.纵行骨折

多由于颞部或顶部受到撞击所致。常有听小骨脱位或骨折。鼓室损伤，鼓膜未破时，鼓室内积血，鼓膜呈兰色，唾液中可带血。鼓膜破裂时，有血液自外道流出，如脑膜破裂，则有脑脊液耳漏。长期脑脊液耳漏可引起脑膜炎。中耳损伤时可出现传音性耳聋。少数累及面神经，可出现面瘫及舌前2/3味觉丧失。面瘫多为暂时性。

2.横行骨折

主要由于枕部受到暴力所致。内耳损伤重，耳蜗及半规管内常有出血，迷路受损时有

较重的眩晕、恶心、呕吐，检查可有倾倒及自发性眼球震颤，可持续数周，待对侧代偿后症状消失。前庭功能检查，患侧功能丧失，听力呈感音性耳聋。伤及中耳者较少，偶有迷路损伤同时中耳内壁也被震裂，导致蜗窗膜破裂，鼓室积血，约有半数并发面瘫，且为永久性瘫痪。

3.岩尖骨折

很少见，可损伤及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ等颅神经，发生弱视，上睑下垂，睑裂变小，瞳孔扩大、复视、斜视，眼球运动受限等眼部症状，或有三叉神经痛症状，如损伤颈内动脉可发生大出血，多来不及抢救而死亡。

3检查

对本病的辅助检查，主要是X线检查和CT检查，但临床上对诊断帮助最大的是高分辨率CT。

高分辨率CT可直接显示颞骨骨折线，根据骨折线的走行可将骨折分为以下几种类型：

1.纵形骨折

最多见，占70%～80%，CT上骨折线与岩锥长轴平行，由于骨折多位于骨迷路前方，并不贯穿骨迷路，故常无内耳损伤，而主要损伤中耳结构，并可合并听小骨的脱位、骨折以及面神经管的损伤，本型骨折出现面瘫的机会15%～20%，面神经损伤部位多在膝状神经节的远侧段。

2.横行骨折

骨折线与岩锥垂直，占10%～20%，该型骨折易累及内耳结构，向外可损伤中耳，此时可见骨折线通过内耳道，耳蜗、前庭或半规管，并常累及面神经管，其中约50%的横行骨折可出现面瘫。

3.混合性骨折

是指兼有纵行和横行骨折的复合骨折。

另外，CT上有的骨折既非纵形，也非横形，也可能只局限在岩锥某一局部，因此不能包括在上述三种类型之内。由于CT图像上无法直接辨认面神经结构，因此对于面神经的识别，只能借助其邻近结构及面神经颞内段的面神经管来识别。鼓室和乳突气房积血可造成鼓室、乳突气房实变，少数情况下，由于骨折轻微或扫描体位的影响，CT上不能明确显示骨折线，鼓室及乳突气房的实变能是颞骨骨折惟一的间接征象。

4诊断

故凡头颅外伤后有听力损失、鼓膜破裂或鼓室积血、或有眩晕、或有面瘫者皆为中耳及内耳受损所致，即可诊断颞骨骨折，X线摄片可显示骨折线。横行骨折较易显示，X线未发现骨折时，仍不能排除颞骨骨折。

5治疗

对于本病的患者，首先按颅脑外科原则处理，应静卧、抗休克及静脉输注降颅压药。同时应根据患者的临床表现给予对症治疗，主要有以下的几个要点：

1.有鼓膜损伤者，采用于疗法，忌滴药或冲洗。

2.有脑脊液耳漏者不宜作耳道堵塞。

3.应给大量抗生素预防颅内感染；

4.长期不愈者，待病情好转后行脑膜修补术。

5.若患侧耳发生急性化脓性中耳炎，应考虑乳突凿开术，向外畅通引流。

6.有前庭症状者，给予镇静剂。

7.有面瘫者，待病情稳定后考虑面神经探查术。

8.对仅为传音性耳聋者应考虑有外伤性听骨链断离，以后可行鼓室成形术以改善听力。

茎突三维CT阅片

2012年11月，主讲人：李科

茎突综合征又称茎突过长、Eagle综合征、茎突神经痛。常见于成年人，单侧患病多见。由于此综合征临床表现多种多样无特异性，诊断有一定的困难，又易与其他疾病相混淆，容易误诊，延误治疗。

1病因

1.茎突过长

茎突由第二腮弓的Reichert软骨发育而来，在发育过程中发生异常骨化而致茎突过长。茎突尖端附着有茎突舌骨韧带，如韧带发生钙化可使茎突过长。

2.茎突方位与形态异常

部分患者茎突长度在正常范围内，但其方位与形态异常，或颈动脉部位异常使两者相抵而引起头痛等症状。

3.扁桃体炎

扁桃体炎及扁桃体术后瘢痕牵拉，也可是发生本病的原因。

4.舌咽神经炎

与本病有密切关系。

2临床表现

1.咽部疼痛

起病缓慢，病史长短不一，常有扁桃体区、舌根区疼痛，常为单侧，多不剧烈，可放射到耳部或颈部，有时在吞咽、讲话、转头或夜间时加重。

2.咽异物感或梗阻感

较为常见，多为一侧，如刺感、紧缩感、牵拉感等。吞咽时更为明显。

3.颈动脉压迫症状

茎突方位过度向内偏斜时，多压迫颈内动脉，疼痛或不适感向上放射至头顶部或眼部；而向外偏斜者，则易压迫颈外动脉，疼痛或不适感多始于颈部相当于扁桃体窝处，放射至同侧面部。

4.其他

有时可有耳鸣、流涎、失眠等神经衰弱的表现。也可引起咳嗽。

3检查

1.查体

触诊扁桃体区可扪到坚硬条索状或刺状突起，患者可诉此处为不适之处，并可诱致咽痛或咽痛加重。多为单侧过长。

2.X线片

常显示其长度过长，或有偏斜、弯曲等情况。

3.CT扫描

1.2 CT检查方法

采用Siemens 16层螺旋CT机，患者取仰卧位头颈部薄层扫描。电压120KV，管电

流120MA ，层厚、层距均 2mm；重建窗宽 350Hu，窗位 40Hu。图像后处理,作茎突冠状面重建及容积三维重建(VRT），如图1。

1.3 诊断标准

从颅底茎乳孔向下作一条与颅底平行垂直线。茎乳孔至茎突尖端的正常长度2.5～3.0cm(平均2.5cm),超过3.0cm为异常；垂直线与茎突之间夹角，向前内倾斜约30～40°为正常范围，＞40°诊断为茎突异常［２］。

茎突属颞骨一部分，起于颞骨下茎乳孔的前内方，呈细圆柱状，远端伸向内前下方，自根部向尖端逐渐变细，其尖部通常位于颈外动脉和颈内动脉之间，舌下神经迷走神经和咽神经位于其内侧［２］。所以茎突的长度、方位异常，刺激周围血管神经，是造成临床症状主要因素。

本组35例患者中，共有25例茎突长度超出正常范围，包括10例伴有内倾角度加大。其中1例最长者（见图2），左右茎突长度分别为6.8cm及7.0cm，向内下延伸，达咽喉侧壁，其右侧茎突并可见分节，造成较严重临床症状，需手术治疗；另24例茎突过长患者，临床表现分轻、中、重度，轻者保守治疗，重者手术治疗。

改变螺旋CT茎突冠状位图像，对茎突长度测量比X线平片精确清楚，并反应了茎突与咽喉壁及舌骨平面的距离及茎突舌骨韧带钙化情况［３］； VRT图像可以观察茎突本身的粗细均匀程度及扭曲分节状态，是X线平片及CT片所不能比拟的（图3）。螺旋CT并三维图象重建是临床诊断茎突综合征的最佳技术方法。

4诊断

此症常被忽略。凡年龄在20岁以上，有咽痛、咽异物感，兼有颈部痛、耳痛、头痛者应想到此病，并行触诊及摄茎突片，必要时可行扁桃体手术探查。

1.易发人群

多见于青壮年，常为一侧，可发生于扁桃体手术后。

2.临床表现

患侧耳、咽及颈部持续或间断性疼痛。扁桃体窝可摸到一硬性突起。

3.检查

颈部正、侧位并张口X线摄片可见茎突过长（超过2.5cm以上）,CT三维重建技术。

5鉴别诊断

此病需与咽炎、舌咽神经炎、舌咽神经痛、茎突骨折等病相鉴别。

6并发证

可引起咳嗽、当颈动脉受到压迫或磨擦时，疼痛可从一侧下颌角向上放射到头颈部或面部。有时可有耳鸣、流涎、失眠等神经衰弱的表现。

7治疗

1.非手术治疗

茎突过长而无症状或症状较轻者可不手术。

2.手术治疗

患者症状明显迫切要求手术者可采用手术方法。多采用经口咽扁桃体途径手术，或行颈外径路手术切短茎突。

3.治愈标准

创口愈合，症状消失。

中耳炎颅外病症的治疗

2012年12月，主讲人：张新海

迷路炎

在耳源性并发症中发生频度最高，占中耳胆脂瘤的6%-14％。慢性中耳炎时出现感音神经性聋，多因细菌或毒素经前庭窗或蜗窗累及内耳所致。中耳胆脂瘤时破坏迷路骨质，形成瘘孔感染可累及内耳。迷路瘘孔可发生在三个半规管、耳蜗和两窗，但最常见的是外半规管。迷路炎的症状包括患者多伴有眩晕、恶心、呕吐；迷路瘘孔时外耳道压力改变可出现眼震和眩晕；听力下降缓慢加重，但当感染较重，引起化脓性迷路炎时可迅速出现听力丧失，成为“死迷路”。

岩部炎

岩部炎是颞骨岩部气房感染所致。其症状包括头痛，是炎症刺激三叉神经所致，常感眼内及眼周痛；发热；岩尖综合征；颞骨CT显示岩尖部气房模糊、骨质吸收或脓腔形成。

耳后骨膜下脓肿

急性中耳乳突炎或中耳胆脂瘤破坏乳突皮质骨壁，使乳突腔内脓液溢向乳突骨膜下方形成脓肿。症状有耳后疼痛；耳后红肿，可有波动感，压痛明显；耳后沟消失，耳廓被推向前外方；脓肿破溃可形成瘘孔；急性乳突炎和中耳胆脂瘤的表现。

颈部脓肿

颈部脓肿常见的是Bezold脓肿，乳突尖部骨质破坏，脓液积于胸锁乳突肌和颈深筋膜之间。症状为多有高热；患侧颈深部痛，运动受限；胸锁乳突肌上1/3处明显肿胀、压痛。

颅外并发症：1、乳突骨膜下脓肿 2、耳下颈深部脓肿 二、3、迷路炎4、面神经瘫痪

5.耳后骨膜下脓肿

一、病因：乳突部炎症穿破乳突皮质骨 形成脓肿

穿破皮肤 形成瘘管

二、临床表现：乳突部红、肿、热、痛

三、治疗：抗生素+脓肿引流

迷路炎

炎症侵入内耳迷路或膜迷路所致。 一、临床表现

眩晕、听力下降、恶心呕吐、自发性眼震 二、分类

局限性迷路炎

弥漫性浆液性迷路炎 弥漫性化脓性迷路炎

四、治疗：抗生素+乳突根治+脓肿引流

耳源性面瘫

一、病因：炎症侵蚀面神经骨管或面神经骨管先天性缺损 二、诊断：中耳炎+周围性面瘫 面瘫的定位

三、治疗：乳突根治+面神经减压术