应急预案形式评审表
评审项目 封 面 评审内容及要求 应急预案版本号、应急预案名称、生产经营单位名称、 发布日期等内容。 1. 对应急预案实施提出具体要求。 2. 发布单位主要负责人签字或单位盖章。 1. 页码标注准确（预案简单时目录可省略）。 2. 层次清晰，编号和标题编排合理。 评审意见 批准页 目 录 正 文 1. 文字通顺、语言精炼、通俗易懂。 2. 结构层次清晰，内容格式规范。 3. 图表、文字清楚，编排合理（名称、顺序、大小等）。 4. 无错别字，同类文字的字体、字号统一。 1. 附件项目齐全，编排有序合理。 2. 多个附件应标明附件的对应序号。 3. 需要时，附件可以独立装订。 附 件 编制过程 1. 成立应急预案编制工作组。 2. 全面分析本单位危险因素，确定可能发生的事故类型及危害程度。 3. 针对危险源和事故危害程度，制定相应的防范措施。 4. 客观评价本单位应急能力，掌握可利用的社会应急资源情况。 5. 制定相关专项预案和现场处置方案，建立应急预案体系。 6. 充分征求相关部门和单位意见，并对意见及采纳情况进行记录。 7. 必要时与相关专业应急救援单位签订应急救援协议。 8. 应急预案经过评审或论证。 9. 重新修订后评审的，一并注明。
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表二
综合应急预案要素评审表
评审项目 评审内容及要求 评审意见 编制目的 目的明确，简明扼要。 1. 引用的法规标准合法有效。 编制依据 2. 明确相衔接的上级预案，不得越级引用应急预案。 总 1. 能够清晰表述本单位及所属单位应急预案组成和应急预案 则 衔接关系（推荐使用图表）。 体系＊ 2. 能够覆盖本单位及所属单位可能发生的事故类型。 应急工作 1. 符合国家有关规定和要求。 原则 2. 结合本单位应急工作实际。 适用范围＊ 范围明确，适用的事故类型和响应级别合理。 1. 明确有关设施、装置、设备以及重要目标场所的布生产经营 局等情况。 单位概况 2. 需要各方应急力量（包括外部应急力量）事先熟悉危险的有关基本情况和内容。 性 分析 危险源辨1. 能够客观分析本单位存在的危险源及危险程度。 识与风险2. 能够客观分析可能引发事故的诱因、影响范围及后 分析＊ 果。 1. 能够清晰描述本单位的应急组织体系（推荐使用图应急组织 表）。 组织体系 2. 明确应急组织成员日常及应急状态下的工作职责。 机构及职1. 清晰表述本单位应急指挥体系。 指挥机构 责＊ 2. 应急指挥部门职责明确。 及职责 3. 各应急救援小组设置合理，应急工作明确。 危险源 1. 明确技术性预防和管理措施。 管理 2. 明确相应的应急处置措施。 1. 明确预警信息发布的方式、内容和流程。 预警行动 2. 预警级别与采取的预警措施科学合理。 预防与 预警 1. 明确本单位24小时应急值守电话。 2. 明确本单位内部信息报告的方式、要求与处置流程。 信息报告 3. 明确事故信息上报的部门、通信方式和内容时限。 与处置＊ 4. 明确向事故相关单位通告、报警的方式和内容。 5. 明确向有关单位发出请求支援的方式和内容。 6. 明确与外界新闻舆论信息沟通的责任人以及具体方式。 2
（续上表）
评审项目 评审内容及要求 评审意见 1. 分级清晰，且与上级应急预案响应分级衔接。 响应分级＊ 2. 能够体现事故紧急和危害程度。 3. 明确紧急情况下应急响应决策的原则。 1. 立足于控制事态发展，减少事故损失。 应急 响应程序＊ 2. 明确救援过程中各专项应急功能的实施程序。 3. 明确扩大应急的基本条件及原则。 响应 4. 能够辅以图表直观表述应急响应程序。 1. 明确应急救援行动结束的条件和相关后续事宜。 应急结束 2. 明确发布应急终止命令的组织机构和程序。 3. 明确事故应急救援结束后负责工作总结部门。 后期处置 保障措施＊ 1. 明确事故发生后，污染物处理、生产恢复、善后 赔偿等内容。 2. 明确应急处置能力评估及应急预案的修订等要求。 1. 明确相关单位或人员的通信方式，确保应急期间信息通畅。 2. 明确应急装备、设施和器材及其存放位置清单，以及保证其有效性的措施。 3. 明确各类应急资源，包括专业应急救援队伍、兼职应急队伍的组织机构以及联系方式。 4. 明确应急工作经费保障方案。 1. 明确本单位开展应急管理培训的计划和方式方 法。 2. 如果应急预案涉及周边社区和居民，应明确相应培训与演练＊ 的应急宣传教育工作。 3. 明确应急演练的方式、频次、范围、内容、组织、评估、总结等内容。 1. 明确本预案应报备的有关部门（上级主管部门及应急预案 地方政府有关部门）和有关抄送单位。 备案 2. 符合国家关于预案备案的相关要求。 附 则 制定与修订 1. 明确负责制定与解释应急预案的部门。 2. 明确应急预案修订的具体条件和时限。 注：“＊”代表应急预案的关键要素。
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表三
专项应急预案要素评审表
评审项目 评审内容及要求 评审意见 1．能够客观分析本单位存在的危险源及危险程度。 事故类型和危险2. 能够客观分析可能引发事故的诱因、影响范围及后 程度分析＊ 果。 3. 能够提出相应的事故预防和应急措施。 1. 能够清晰描述本单位的应急组织体系（推荐使用图应急组织 表）。 组织体系 2. 明确应急组织成员日常及应急状态下的工作职责。 机构及职1. 清晰表述本单位应急指挥体系。 指挥机构 责＊ 2. 应急指挥部门职责明确。 及职责 3. 各应急救援小组设置合理，应急工作明确。 预防与 预警 危险源 监控 预警行动 信息报告程序＊ 响应分级 应急响应＊ 响应程序 1. 明确危险源的监测监控方式、方法。 2. 明确技术性预防和管理措施。 3. 明确采取的应急处置措施。 1. 明确预警信息发布的方式及流程。 2. 预警级别与采取的预警措施科学合理。 1. 明确24小时应急值守电话。 2. 明确本单位内部信息报告的方式、要求与处置流 程。 3. 明确事故信息上报的部门、通信方式和内容时限。 4. 明确向事故相关单位通告、报警的方式和内容。 5. 明确向有关单位发出请求支援的方式和内容。 1. 分级清晰合理，且与上级应急预案响应分级衔接。 2. 能够体现事故紧急和危害程度。 3. 明确紧急情况下应急响应决策的原则。 1. 明确具体的应急响应程序和保障措施。 2. 明确救援过程中各专项应急功能的实施程序。 3. 明确扩大应急的基本条件及原则。 4. 能够辅以图表直观表述应急响应程序。 1. 针对事故种类制定相应的应急处置措施。 处置措施 2. 符合实际，科学合理。 3. 程序清晰，简单易行。 1. 明确对应急救援所需的物资和装备的要求。 应急物资与装备 2. 应急物资与装备保障符合单位实际，满足应急要 保障＊ 求。 注：“＊”代表应急预案的关键要素。如果专项应急预案作为综合应急预案的附件，综合应急预案已经明确的要素，专项应急预案可省略。
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表四
现场处置方案要素评审表
评审项目 评审内容及要求 1. 明确可能发生事故的类型和危险程度，清晰描述作业现场风险。 2. 明确事故判断的基本征兆及条件。 评审意见 事故特征＊ 应急组织及职责＊ 1. 明确现场应急组织形式及人员。 2. 应急职责与工作职责紧密结合。 应急处置＊ 1. 明确第一发现者进行事故初步判定的要点及报警时的必要信息。 2. 明确报警、应急措施启动、应急救护人员引导、扩大应急等程序。 3. 针对操作程序、工艺流程、现场处置、事故控制和人员救护等方面制定应急处置措施。 4. 明确报警方式、报告单位、基本内容和有关要求。 注意事项 1. 佩带个人防护器具方面的注意事项。 2. 使用抢险救援器材方面的注意事项。 3. 有关救援措施实施方面的注意事项。 4. 现场自救与互救方面的注意事项。 5. 现场应急处置能力确认方面的注意事项。 6. 应急救援结束后续处置方面的注意事项。 7. 其他需要特别警示方面的注意事项。 注：“＊”代表应急预案的关键要素。现场处置方案落实到岗位每个人，可以只保留应急处置。 5
表五
应急预案附件要素评审表
评审项目 评审内容及要求 评审意见 1. 列出应急工作需要联系的部门、机构或人员至有关部门、机构或 少两种以上联系方式，并保证准确有效。 人员的联系方式 2. 列出所有参与应急指挥、协调人员姓名、所在部门、职务和联系电话，并保证准确有效。 重要物资装备 名录或清单 1. 以表格形式列出应急装备、设施和器材清单，清单应当包括种类、名称、数量以及存放位置、 规格、性能、用途和用法等信息。 2. 定期检查和维护应急装备，保证准确有效。 规范化格式文本 给出信息接报、处理、上报等规范化格式文本， 要求规范、清晰、简洁。 关键的路线、 标识和图纸 1. 警报系统分布及覆盖范围。 2. 重要防护目标一览表、分布图。 3. 应急救援指挥位置及救援队伍行动路线。 4. 疏散路线、重要地点等标识。 5. 相关平面布置图纸、救援力量分布图等。 列出与本应急预案相关的或相衔接的应急预案名相关应急预案名录、 称、以及与相关应急救援部门签订的应急支援协 协议或备忘录 议或备忘录。 注：附件根据应急工作需要而设置，部分项目可省略。 6
附件 2
生产经营单位生产安全事故
应急预案备案申请表
单位名称 联系人 传 真 法定代表人 行业类型 单位地址 淄博市周村区王村镇 山东璞泰矿业有限公司 联系电话 电子信箱 资产总额 从业人数 邮政编码 0533-
万元 人 255311 根据《生产安全事故应急预案管理办法》，现将我单位编制的： 公司综合应急救援预案，井下透水事故应急救援预案，井下中毒窒息事故应急救援预案，井下提升运输事故应急救援预案，冒顶片帮及地质灾害事故应急救援预案，高处坠落事故专项应急救援预案，爆破器材库火灾爆炸事故应急救援预案，防灭火事故应急救援预案，炸药运输车爆炸事故应急救援预案，高压供电系统停电事故应急处置预案，触电事故现场处置方案，高处坠落事故现场处置方案，爆破物品事故现场处置方案，车辆伤害事故现场处置方案，火灾事故现场处置方案；机械伤害事故现场处置方案，冒顶片帮事故现场处置方案，物体打击事故现场处置方案，中毒窒息事故现场处置方案，透水事故现场处置方案等预案报上，请予备案。 （单位公章） 2019 年 月 日
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附件 3
生产经营单位生产安全事故
应急预案备案登记表
备案编号：
单位名称 单位地址 法定代表人 联系电话 邮政编码 经办人 传 真 你单位上报的： 经形式审查符合要求，准予备案。 （盖 章） 年 月 日 注：应急预案备案编号由县及县以上行政区划代码、年份和流水序号组成。
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