护理查房记录表格1

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护理查房记录表

查房时间

责任 护士

王洪苏 查房者 王元玲 查房 种类

□ 医院 □科内

参加人员 王玉玲 沈红叶 孙培玉 王元玲 王洪苏 谭冬梅

患者姓名

谷运翠 科室 床号

202-8 床

护理级别

二级

诊疗

会厌炎

1. 王洪苏病历报告：

患者老年女性。 63 岁，主诉：咽痛并憋闷 4 小时余。

现病史：患者晨起后无显然原由及诱因忽然感咽部肿胀、痛苦，吞咽时加重，并感气闷及呼吸困难。立刻来我院就诊。门诊检查后以“急性会厌炎”收住院治疗。患者自觉病以来忽视物不清、面部麻痹等其余不适，神志清，精神可，未进饮食。既往史：往有冠芥蒂十多年，无糖尿病史。

住院生命体征正常， 血压 136/72mmhg，喉镜检查，咽部粘膜充血 ++。会厌红肿 +++。遵医嘱 1. Ⅱ级护理。 2. 低盐、低脂饮食，行必需协助检查。 3. 抗感染，同时对症及支持治疗，必需时吸氧、手术治疗。 2、沈红叶介绍一下致病要素

是由病毒和细菌惹起的会厌急性感染，也可由变态反响、物理、化学剌激惹起。起病急，发展快，易惹起上呼吸道堵塞。是一种会厌部急性炎危常由细菌感染所致。因为会厌舌面部粘膜比较废弛，因此红肿以此处最明显，可使会厌肿胀较正常增厚数倍，有时也可侵及杓会厌壁，极少深入声门以下。此病也可由外伤，如异物剜伤或吸入化学气体惹起，少量病例可发展成局部脓肿，溃破后，渐渐减退。

1. 感染为此病最常有的原由，致病菌有乙型流行性感冒杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、

奈瑟瞳他球菌、类白喉杆菌等，也可与病毒混淆感染。

2. 变态反响浑身性变态反响亦可惹起会厌、杓状会咽襞的高度水肿，继发性感染而发病。

3. 外伤异物创伤、刺激性有害气体、刺激性食品、放射线损害等都可惹起会厌粘膜的炎性病变。 4. 周边器官的急性炎症如急性扁桃体炎、咽炎、口底炎、鼻炎等延伸而侵及会厌部。亦可继发于

急性传得病。

3、谭冬梅介绍一下该病种的临床表现

急性会厌炎的典型症状是：发病急骤，发热、畏寒、头痛、浑身不适、吸气期呼吸困难，咽部痛苦、吞咽时加重，唾液难咽、会厌肿胀、语声含混不清，如同口中含物。检查可见会厌红肿增厚、舌面尤甚，会厌呈球形，脓肿形成者可见黄白色脓点，咽部无炎症。

（一） 起病急，多有发热、畏寒、头痛、浑身不适，严重时可伴有呼吸困难

（二） 喉痛强烈，吞咽时加重，故常有唾液外溢。

（三） 因会厌肿胀，致使语言含糊不清，似口中含物。

（四） 间接喉镜下见会厌红肿， 舌面尤甚，重时可呈球形， 若脓肿形成， 会厌舌面可见黄白色脓点。

4、 王元玲介绍一下该病的护理举措

1．体位及活动： (1) 半卧位有益于呼吸，休克患者平卧位床栏拉起。 气流通。

（ 2）以卧床歇息为主，保持空

2．保持呼吸道畅达 ：严实察看呼吸状况，必需时吸氧，正确判断呼吸困难的程度，对伴有呼吸困难 及病情发展快者应尽早行气管切开或会厌脓肿切开，保证患者呼吸道畅达。床边备气切包、气管插

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管用物、负压吸引装置等。

3．生命体征检测： 察看体温变化，体温过高者应实时采纳物理降温等举措。

4．饮食 : 食品应选择营养丰富的全流或半流饮食，不行进粗硬及刺激性食品，禁止烟酒。因为吞咽 时堵塞感且痛苦加剧，可进食少许流质（如牛奶、果汁等）进食少的状况下，应遵医嘱加大补液量以知足机体需求。痛苦强烈者，可先向咽部喷少许的 10ml/L 利多卡因表面麻醉后再进食。

5．用药护理 : （1）遵医嘱静脉赐予大批抗生素和激素（当前以为头孢菌素为首选） 。(2) 采纳超声雾化吸入以减少症状 ( 激素雾化治疗后敦促患者漱口及洗脸，防止激素堆积 )

6．口腔护理： 因为炎症影响，口腔机械自洁作用阻碍，炎性分泌物排泄到口腔，坏死上皮零落，食品残渣滞留及患者咽部痛苦不肯进食等诸多要素致使口腔不结加重。患者应注意保持口腔洁净，用生理盐水或硼酸溶液漱口。

7．心理护理 : 患者因强烈喉痛及呼吸困难而产生忧虑甚至对死亡惧怕，应向其解说虽起病急剧有危及生命的可能，但经过实时有效的治疗能够康复；而对部分为惹起足够重视而忽视治疗的患者应告

知疾病的有关知识，特别需认识有窒息的危险性，一定亲密配合治疗。

8．已实行气管切开术的患者，按气管切开术后护理惯例

护士长王玉玲总结： 治疗急性会厌炎，要早发现、早用药，实时应用足量抗生素，对一般的病人，可头孢类药物与喹诺酮类药物结合应用。如发生喉头水肿，对呼吸道的畅达威迫很大，可用肾上腺糖皮质激素消肿，口服或静脉滴注，或静脉注射地塞米松。进食困难，应静脉补液。会厌已形成脓肿时，应切开排脓。治疗急性会厌炎时要十分重视排除呼吸困难，特别是少儿更应这样，如实时输氧或随时准备做紧迫气管切开术，免得发生窒息。

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查房时间

责任 护士

穆玉君 查房者 王元玲 查房 种类

□ 医院 □科内

参加人员

王玉玲 沈红叶 孙培玉 王元玲 王洪苏 谭冬梅

患者姓名

罗维前

科室 床号

213-35 床

护理级别

一级

诊疗 气管切开术后

下咽癌

1. 穆玉君病历报告：

患者男性， 85 岁，主诉：确诊下咽癌后 1 年，痰多伴咳嗽 3 月。与 9 月 9 号 8 点住院

现病史：患者 1 年前于淄博市中心医院行电子喉镜显示下咽部有菜花式赘生物。病理显示诊疗为下咽癌（ T4N2aMO），考虑到年纪等高危要素，未做手术。 2014 年 9 月因呼吸困难于山东省立医院（西院）行气管切开术。 2014 年 12 月因咳嗽痰多在我院住院治疗，好转后出院。今天咳嗽痰多等症状加重，并出现排便困难等症状，遂要求住院治疗。患者自觉病以来，无憋喘，无胸闷，偶有咳嗽，食欲可，睡眠可，无显然体重改变。

既往史：既往六年前于本院行部分前列腺切除术， 1 年前在本院行白内障手术，自术后恢复优秀。 2014 年 9 月 22 日于山东省立医院（西院）行气管切开术。无高血压、冠芥蒂和糖尿病史，遵医嘱Ⅱ级护理。 2. 低糖、低脂饮食。 3. 完美有关必需协助检查。 4. 行抗炎及营养等对症支持治疗，行必需协助检查。 5. 抗感染，同时对症及支持治疗，必需时吸氧、手术治疗。

2、王元玲介绍一下现存护理问题

护理问题

1、有窒息的危险 与原发病及术中压迫、刺激气管有关 2、语言沟通阻碍 与气管切开后，气流不经过声门有关 3、有感染的危险 与气管套管长久未实时改换，家庭护理不妥有关 4、忧虑 与担忧手术愈后、惧怕手术有关 5、潜伏并发症 （见中后期） 6、知识缺少 缺少气管切开有关知识 3、孙培玉介绍一下气管切开的并发症

并发症：

① 窒息或呼吸骤停

初期

② 出血

③ 手术损害周边的食管、喉返神经、胸膜顶 ④ 气胸、纵膈气肿 ⑤ 环状软骨损害

中期

① 气管、支气管炎

② 血管腐化和大出血

③ 高碳酸血症 ④ 肺不张

⑤ 气管套管脱出

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⑥ 气管套管堵塞

⑦ 皮下气肿

⑧ 吸入性肺炎和肺脓肿

后期

① 固执性气管皮肤瘘管 ② 喉或气管狭小 ③ 气管肉芽组织过长 ④ 气管融化 ⑤ 拔管困难 ⑥ 气管食管瘘

⑦ 气管切开伤口瘢痕高起或挛缩

王洪苏介绍一下气管切开的护理举措

（五）

4、

1、将患者布置于寂静、洁净、空气新鲜的病室内，室温保持在 21℃，湿度保持在 60%，气管套口覆盖 2-4 层温湿纱布，室内常常洒水，或应用湿器，准时以紫外线消毒室内空气。

2 备齐抢救药品和物件，某些物件应置床头。同号气管套管，气管扩充器，外科手术剪，止血钳，换药器具与敷料，生理盐水和饱和重碳酸钠液，导尿包、吸引器，氧化气筒，呼吸机，手电筒等都应备齐，并妥为寄存，以备急需。

4、提防气管导管惹起堵塞：堵塞原由一是气囊滑脱拥塞，二是分泌物粘结成痂堵塞，如忽然发生呼吸困难、发绀、病人浮躁不安，应立刻将套管气囊一同拿出检查。为预防气囊滑脱，应注意将气囊扎坚固，将线头引出气管切开伤口处，并常常牵涉检查能否坚固，实时消除结痂。此外，在改换导管冲洗消毒时，防备将棉球纱条遗留在导管内。

5、实时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时消除气道中的痰液，吸痰时要严格恪守操作规程，注意无菌察看。

6、充足湿化：气管切开的病人失掉湿化功能，简单产生气道堵塞、肺不张和继发性感染等并发症。

常采纳以下方法湿化：（ 1）间歇湿化，生理盐水 500ml 加庆大霉素 12 万单位，每次吸痰后迟缓注

入气管 2-5ml ，每天总量约 200ml，也可中断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化；（ 2）连续湿化法，

以输液方式将湿化液经过头皮针迟缓滴入气管内，滴速控制在每分钟 4-6 滴，每日夜许多于 200ml，

湿化液中可依据需要加入抗生素或其余药物。

7、预防局部感染：气管内套管每拿出洁净消毒

1 次，气管导管的纱布应保持洁净干燥，每天改换。

常常检查创口四周皮肤有无感染或湿疹。

8、关怀体谅病人，赐予精神宽慰：患者经气管切开术后不可以发音，可采纳书面谈话或

护士长王玉玲总结： 病人病情为重，变化较快。下呼吸道分泌物潴留，痰痂等状况对患者生命威迫较大，因此气管切开应用比较广泛，做好气管切开相应护理。在护理气管切开病人，改换内套管，吸痰，改换纱布，雾化，防备套管脱出，察看病情都是重中之重。在各项操作中，无菌原则尤其重要。

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