受限空间作业许可证

申请部门/工段 受限空间所属部门/工段 受限空间作业内容 受限空间作业时间 受限空间作业负责人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 分析项目 分析标准 分析 分析数据 有毒有害介质 可燃气 氧含量 时间 部位 分析人 申请人 受限空间名称 受限空间内原有介质名称 作业证编号 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 受限空间作业作业人 受限空间作业监护人 实施安全教育人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 对进入受限空间危险性进行分析。 安全措施 确认人 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人。 设备经过置换、吹扫、蒸煮。 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧。 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具。 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量。 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等。 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）。 其他安全措施： 编制人： 设备安环部经理意见： 第一联 吊装作业许可证 ︵存于作业申请部门︶ 审核 签字： 年 月 日 时 分 副总经理或总经理意见： 批准 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 受限空间作业许可证

申请部门/工段 申请人 作业证编号 第受限空间所属部门/工段 受限空间作业内容 受限空间作业时间 受限空间作业负责人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 分析项目 分析标准 分析 分析数据 受限空间名称 受限空间内原有介质名称 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 受限空间作业作业人 有毒有害介质 可燃气 氧含量 时间 部位 分析人 受限空间作业监护人 实施安全教育人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 对进入受限空间危险性进行分析。 安全措施 确认人 二联 吊装作业许可证 ︵置于作业现场︶ 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人。 设备经过置换、吹扫、蒸煮。 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧。 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具。 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量。 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等。 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）。 其他安全措施： 编制人： 设备安环部经理意见： 审核 签字： 年 月 日 时 分 副总经理或总经理意见： 批准 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分