姓 名 班 级 检查日期 年龄 性 别 诊断（体弱原因） （患病情况） 症状与体征 出生日期 体格检查与评价 立案时间 结案时间 医生签名 治疗与管理措施 身高 体重 W/A H/A W/H 转归：痊愈、好转、转医院、未愈
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