慢性肾功能衰竭护理常规

概念

慢性肾功能衰竭简称慢性肾衰，是由多种慢性疾病引起肾脏损害和进行性恶化的结果，使机体在排泄代谢废物和调节水、电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症群。是威胁生命的重要病症之一。慢性肾衰的终末期，人们往往又称为尿毒症。

CRF根据肾脏损害的不同分期

病 因

1. 原发性和继发性慢性肾小球疾病：原发性肾小球肾炎、肾病

2.继发性慢性肾小球疾病：高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、痛风、多发性骨髓瘤肾病、中毒性肾炎等

3. 慢性间质性肾病——慢性肾盂炎、间质性肾炎

4. 梗阻性肾病——结石、肿瘤、前列腺肥大、尿路狭窄

5. 肾血管性疾病——肾动脉狭窄、肾血管畸形

6. 先天性——多囊肾、遗传性肾病

慢性肾炎是我国最常见的病因

糖尿病肾病是国外最常见的病因

临床表现

早期，往往仅表现为基础疾病的症状。

肾衰病变十分复杂，可累及人体各个脏器，出现各种代谢絮乱，构成尿毒症表现。

透析可改善尿毒症的大部分症状，但有些症状可持续甚至加重。

1、水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒

2、各系统的症状

心血管系统和呼吸系统表现

高血压和左心室肥大：多数病人存在不同程度的高血压。高血压主要源于水、钠潴留引起的，也与肾素活性增高有关。高血压引起左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害，个别可为恶性高血压。

心力衰竭：是慢性肾衰竭常见的死亡原因。其发生大多与水钠潴留、高血压有关，部分亦与尿毒症性心肌病有关。尿毒症性心肌病的病因则可能与代谢废物潴留和贫血等有关。

心包炎：可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主要见于透析不充分者。其临床表现与一般心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关。严重者可发生心脏压塞。

4动脉粥样硬化：病人常有甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，其动脉粥样硬化发展迅速，也是主要的致死因素

血液系统表现：

贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、正色素性贫血。导致贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素（EPO）生成减少、铁摄入不足、各种原因造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在抑制血细胞生成的物质以及红细胞寿命缩短等

出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、血小板聚集与粘附能力下降以及凝血因子减少等有关。

白细胞异常：部分病人可有白细胞计数减少，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，透析后可改善

神经、肌肉系统表现：神经系统异常包括中枢神经系统和外周神经系统的病变。中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表现疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。外周神经系统的变化多见于晚期的病人，可出现肢体麻木、感觉异常，深反射消失。终末期尿毒症病人常可出现肌无力和肌肉萎缩等。

胃肠道表现：食欲不振是常见的最早期表现。此外，恶心、呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡，也很常见，晚期病人呼气中可有尿味。部分尿毒症病人可发生上消化道出血，主要与胃黏膜糜烂和消化性溃疡有关，以前者常见，慢性肾衰竭病人的消化性溃疡比常人发生率要高

皮肤表现：畅游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症”面容、此与贫血、尿素霜的沉积有关。

肾性骨营养不良：简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎，尿毒症骨软化，骨质疏松症和骨硬化症，但有症状者少见，早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生与活性维生素D3不足，继发生甲状旁腺功能亢进等有关。

内分泌失调：肾衰出现多种内分泌功能紊乱。如空腹血胰岛素、肾素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲状腺激素、睾丸素及皮质醇偏低，甲状腺和性腺功能低下，生长发育障碍。

感染：感染为主要死因之一，期发生与机体免疫功能低下，白细胞功能异常有关。最常见的感染为肺部和尿路感染，而血透病人易发生动静脉瘘感染以及肝炎病毒感染等。

代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症和脂代谢异常等

治疗要点：

原则：根治病因、消除诱因、调整饮食、纠正水电酸碱失衡，解除或减轻尿毒症症状。

治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素：纠正某些可逆因素，如水、电解质紊乱、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止肾功能进一步恶化，促使肾功能不同程度的恢复。

延缓慢肾衰的发展：

1、饮食控制可以缓解尿毒症症状，延缓“健存”审单位的破坏程度。给予低蛋白低磷饮食，并密切监测营养指标，避免发生营养不良。

2、应用必需氨基酸：适当地应用必需氨基酸可使尿毒症病人维持较好的营养状态，并有助于减轻尿毒症症状

3、控制高血压和肾小球内高压力：全身性高血压不仅会促使肾小球硬化，而且可增加心血管并发症，故必需控制。首选药物为血管紧张素Ⅱ抑制药，包括ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如氯沙坦）

并发症的治疗

一、水、电解质和酸碱平衡失调

1、钠、水的失衡：有水肿者，应限制盐和水的摄入。若水肿较重较重这，可使用利尿剂（如呋塞米）。已透析者，应加强超滤。若水肿伴稀释性低钠血症，应严格限制摄水量，每天入量以前一天的尿量加500ml为宜。如果水钠严重失调致病情为重，用常规方法治疗无效，可选用透析治疗。

2、高钾血症：尿毒症病人易发生高钾血症，应定期监测血钾，高钾血症的防治同急性肾衰竭。最有效的方法为血液透析或腹膜透析。高钾血症是临床危急情况, 在准备透析前应予以急症处理: (1) 10%葡萄糖酸钙10-20ml稀释后缓慢静脉注射, 以拮抗钾离子对心肌的毒性作用; (2) 5%碳酸氢钠100-200ml静脉滴注，以纠正代谢性酸中毒同时促进钾离子向细胞内移动; (3) 50%葡萄糖液50-100ml加普通胰岛素5-10U静脉滴注, 可促使葡萄糖和钾离子等转移至细胞内合成糖原; (4) 钠型或钙型离子交换树脂15—30g 加入25% 山梨醇溶液100ml口服, 每日3次, 以从肠道吸附钾离子

3、代谢性酸中毒：一般可通过口服碳酸氢钠纠正，严重者静脉补碱。若经过积极补碱人不能纠正，应即使透析治疗。

4、钙、磷代谢失调：一般进餐时口服碳酸氢钙2g，每天3次，既可供给机体钙，又可减少肠道内磷的吸收，同时还有利于纠正酸中毒。若血磷正常、血钙过低，可口服葡萄糖酸钙。若血磷正常、血钙低、继发性甲状旁腺功能亢进明显者，给予口服骨化三醇，有助于纠正低钙血症。

心血管系统和呼吸系统并发症

1、高血压：通过减少血容量、清除水钠潴留后，多数血压可恢复正常、如病人尿量仍较多，可选用利尿剂，必要时静脉给药，同时减少水和钠盐的摄入。若利尿效果不理想，可采用透析疗法。另外也可选用降压药，如用ACEI应慎防引起高钾血症。

2、心力衰竭：与一般心力衰竭治疗相同，如限制水和钠的摄入、使用利尿剂、洋地黄类、血管扩张剂等，但疗效较差。肾衰竭并发心力衰竭主要是由于水钠潴留所致，可用透析脱水。

3、贫血：常用重组人类促红细胞生成素（EPO），其疗效显著，应注意同时补充造血原料如铁、叶酸等，也可小量多次输血。

抗感染治疗时，应根据细菌培养和药物敏感实验合理选择对肾无害性或毒性低的抗菌药物治疗，并按肾小球滤过率来调整药物剂量。一般常选用青霉素类、头孢类等。

替代治疗

1、透析疗法：是替代肾功能的治疗方法，可替代肾的排泄功能，但无法代替其内分泌和代谢功能。尿毒症病人经药物治疗无效时，应及早行透析治疗。血液透析和腹膜透析的疗效相近，各有优缺点，应综合考虑病人的情况来选用（ 血液透析 血液经半透膜与透析液通过弥散、对流的原理进行交换，最后达到清除代谢产物的目的。清除肌酐等小分子物质以主；膜膜透析 对中分子物质及磷的清除较好，腹腔感染）

2、肾移植：同种肾移植是目前治疗终末期肾衰竭最有效的方法。成功的肾移植可使肾功能得以恢复，但排异反应可导致肾移植失败，并要在肾移植后长期使用免疫抑制剂。

护理诊断及问题

营养失调：低于机体需要量，与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关。

潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。

有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关。

活动无耐力：与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关

有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关。

护理措施

营养失调：低于机体需要量

饮食护理：饮食治疗在慢性肾衰竭的治疗中具有重要的意义，因为合理的饮食调配不仅能减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，以维持氮平衡，而且还能在维持营养，增强机体抵抗力，减缓病情发展，延长生命等方面发挥其独特的作用。

蛋白质：应根据病人的GFR来调整蛋白质的摄入量，当GFR<50ml/nin时，应限制蛋白质的摄入，且饮食中50%以上的蛋白质是富含必需氨基酸的蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，一般认为摄入0.6~0.8g/(kg·d)的蛋白质可维持病人的氮平衡。当内生肌酐清除率<5ml/min时，每天蛋白质摄入量不应超过20g或0.3g/(kg·d)，此时需经静脉补充必需氨基酸，当内生肌酐清除率为5~10ml/min时，蛋白质摄入量为25/d或0.4g/(kg·d)；内生肌酐清除率为10~20ml/min者则为35g/d或0.6g/(kg·d);内生肌酐清除率>20ml/min者可给予40g/d或

0.7g/(kg·d)的优质蛋白。尽量少食植物蛋白，如花生及豆类制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要设法去除。

热量：供给病人足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每天供应的热量为126KJ/kg(30kcal/kg)，并主要由由碳水化合物和脂肪供给。为摄入足够的热量，可给予较多的植物油和糖。同事应注意供给富含维生素C和维生素B的失误

改善病人的食欲：提供色香味俱全的失误，提供整洁、舒适的进食环境，慢性肾衰竭病人胃肠症状较明显，口中常有尿味，应加强口腔护理。

必需氨基酸疗法的护理：必需氨基酸疗法主要用于低蛋白饮食的肾衰竭病人和蛋白质营养不良问题难以解决的病人。以8钟必需氨基酸配合低蛋白高热量的饮食治疗尿毒症，可使病人达到正氮平衡，并改善症状。必需氨基酸成人用量0.1~0,2g/kg，能口服者以口服为宜。静脉输入必需氨基酸时应注意输液速度。切勿在氨基酸内加入其他药物，以免引起不良反应。

监测肾功能和营养状况：定期监测病人的体重变化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血红蛋白水平等，以了解其营养状况。

一般肾功能不全者的饮食要求富含维生素、低钾、低钠，如蔬菜可选用油菜、葱头、西红柿等，水果可吃苹果、草莓、葡萄、橙子等。体内钾离子含量过高，可促发心脏疾患，出现心动过缓、传导阻滞等，危及生命，故应禁食含钾高的食物，如蔬菜、水果、谷类都是富含钾的食物，其中含钾较高的水果有西瓜、香蕉、菠萝、芒果、枣、香瓜、哈密瓜等；含钾较高的蔬菜有苋菜、菠菜、芹菜、胡萝卜、竹笋、马铃薯等。蛋白质的选用一般以牛奶、鸡蛋、带鱼、牛肉等优质动物蛋白为主，不过要限量，不能吃的过多。忌食海鲜，深海鱼，狗肉等高蛋白食物，少吃豆类及豆制品，忌食辛辣。（2）水肿明显时，应每日限制水、钠严重的甚至要求无盐饮食：①水肿尿少者冬瓜、西瓜、葫芦能利尿，赤豆汤、黑豆汤、绿豆汤、放糖喝，清热利尿。蜂蜜、香蕉、生梨、萝卜、胡桃肉、黑芝麻、能润肠通

便；②尿量正常者无尿少和肾功能衰竭，应多食青菜、水果，以供给充足的维生素。

潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调

休息与体位：应绝对卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢，昏迷者按昏迷病人护理常规进行护理。

维持与监测水平衡：坚持“量出为入”的原则。严格记录24h出入液量。

严格观察病人有无体液过多的表现：1、有无水肿2、每天的体重有无增加，若一天增加0.5kg以上，提示补液过多3、血清钠浓度是否正常，若偏低且无失盐，提示体液潴留4、正常中心静脉压为6~10cmH2O,若高于12cmH2O（1.17kPa）,提示体液过多5、胸部X片血管有无异常，肺充血提示体液潴留6、若无感染征象出现心率快、呼吸加速和血压增高，应怀疑体液过多。

监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：1、监测血清电解质的变化、有无高钾血症的征象，如脉率不齐、肌无力、心电图改变等。血高钾者应限制钾的摄入，少用或忌食富含钾的食物，如紫菜、菠菜、苋菜和薯类3、限制钠盐4、密切观察有无低钙血症的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。若发生低钙血症，可摄入含钙量较高的食物如牛奶，可遵医嘱使用活性维生素D及钙剂等。

皮肤完整性受损

评估皮肤情况：评估皮肤的颜色、弹性、温度、及有无水肿、瘙痒、检查受压部位有无发红、水疱、感染及尿素霜等

一般皮肤护理：避免皮肤过于干燥，以免皮肤瘙痒，指导病人修剪指甲，预防抓破皮肤，造成感染。

水肿皮肤的护理：

避免着紧身衣裤，穿着干净宽松棉质衣服。卧床休息最好抬高下肢，增加静脉回流，以减轻水肿。嘱患者卧床休息时经常变换体位。床单位每天清扫，达到清洁无渣屑，告知患者保护好水肿的皮肤，清洗时候勿过分用力，避免损伤皮肤，避免撞伤和跌伤严格无菌操作，提高静脉穿刺的准确率，拔针后，按压穿刺点，防止液体从伤口溢出。观察患者皮肤有无红肿和压痛，以及破损和化脓。定时量体温。

动静脉内瘘护理

动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。

适应证适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗的患者（1） 慢性肾衰竭患者可考虑实施自体动静脉内瘘成形术。（2） 老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。

绝对禁忌证（1） 四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。（2） 患者前臂ALLEN 试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。禁忌证（1）预期患者存活时间短于3 个月。（2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。（3）手术部位存在感染。（4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。术前护理

常规护理

患者入院后认真做好入院宣教及评估，同时做好动静脉瘘的相关知识宣教，做好术前准备

心理护理

慢性肾衰竭病人病程长，一般都受尽疾病折磨，情绪悲观、消极，加之对动静脉内瘘术存在恐惧、紧张，因此做好心理护理非常重要。必要时可请已进行血液透析病人进行现身说法，以消除病人不必要的紧张情绪，取得其合作。

内瘘肢体的护理

保持造瘘侧肢体皮肤的完整清洁，术前2周内停止对要行造瘘手术的肢体测量血压及血管穿刺，以保护血管。另外，要避免外伤，以利于手术成功。术后护理

1 动静脉内瘘成形术后，因静脉压力升高，淋巴回流受阻，手臂会有不同程度的肿胀，应嘱病人将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°，保持血液通畅。睡觉时尽量卧于健侧使患者有保护意识。观察伤口敷料有无渗血、出血等情况。观察病人生命体征是否改变，询问病人有无胸闷、心悸，如发现病情变化应及时向主管医生报告，给予及时处理。

2 观察动静脉瘘管是否通畅，用手触摸手术侧有无震颤或用听诊器倾听动静脉管有无吹风样血管杂音，音量是否改变，如末梢循环不良，静脉一动脉血管无震颤、听不到血管杂音，应报告医生查明是否因包扎过紧或有栓子或血栓形成。

3 更换敷料时严格无菌操作，包扎时敷料不宜过多，过紧。4禁止在造瘘侧手臂进行血压测定，静脉注射，输液，抽血等操作，避免造成内瘘闭塞。5适当运动造瘘侧手臂，拆线后可用手捏握橡皮健康球，每日锻炼3～4次，每次10～15 min，以促进血管扩张、动脉化，加快内瘘成熟时间及充足的血流量。

6保持造瘘侧手臂皮肤清洁。每次透析前将造瘘侧手臂清洗干净。7透析结束后穿刺部位禁止接触到水，并用无菌敷料覆盖4h以上，防止感染。8造瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物，手臂避免持重物。9避免造瘘侧手臂外伤，最好经常佩戴护腕，以免引起大出血。

10如果穿刺处发送血肿，可压迫止血，并用冰袋冷敷，24h可热敷。

建立后多久使用：取决于患者的自身条件，手术情况和术后患者的配合情况，一般需等静脉呈动脉化（血管壁增厚显露清晰，怒张，突出于表面，有动脉震颤或搏动）方可使用，成熟时间一般1-2个月，最好在术后3-4个月后在使用，在紧急情况下2-4周也可使用 并发症

1出血早期以渗血为主，严重时可见穿刺点皮下血肿。主要原因：穿刺或止血时发生出血，肝素用量过大，动脉瘤破裂等。2血栓 常与内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因。3感染 内瘘局部红肿热痛，有时伴有内瘘阻塞，全身表现为寒颤，发热。主要原因：未严格无菌操作，患者个人习惯不良，长期使用胶布导致皮肤破损诱发感染，穿刺处接触水，血肿形成等

3血流量不足 内瘘震颤，杂音减弱，引入后管道塌陷，静脉压报警，大量泡沫形成。主要原因：反复定点穿刺引起血管管壁纤维化，患者本身血管条件不佳，血栓形成等4假性动脉 内瘘管壁处疼痛，搏动，震颤，杂音减弱，血流量不足。主要原因：内瘘过早使用，患者处于低血压，休克状态，术后包扎过紧致使内瘘受压等5肿胀手综合征：手部发生冻疮样改变。主要原因：动静脉吻合方法问题6充血性心力衰竭:心律失常主要原因：回心血流量加大排出量增加，加重了心脏负担