病案的归档程序

病案的归档程序

（一）人院病案的管理

患者入院时，由接诊室或住院处护士用钢笔正确填写病案首页中的有关项目内容，并直接按数字顺序、时间的发展，采用一人一码制，编排住院号，填入病案首页和住院证右上角。再次住院患者应查找首次住院号并填入。然后将病案首页、住院证等随患者一起送往病房。经治医师根据需要可向病案室办理借用旧病案手续。

（二）出院病案的归档程序

1．患者出院前1d，经治医师将门诊病案、出院小结、住院病案、出院证，必要的诊断证明书和出院后用药处方等填写完整，交主治医师审核签字后，由总务护士或护士长将病案按规定顺序整理，送至出院会计室结帐，由会计室填写病案首页中的各项住院费用后，48h内将病案送至病案室及门诊部。

2．病案室收到出院病案后，必须按规定做到：“四查、一通知”，即：查点出院病案份数与出院人数是否一致，如有缺少应及时查找；查病案首页各项是否填写完整；查病案排列顺序是否正确；查病案书写质量是否符合要求。通知有关人员对病案的一般缺陷进行允许的修正和补充。

3．对患者出院后才收到的一切诊疗结果报告单，如病理检查报告单，特殊检查报告单及各种检验单等，应及时送交病案室归入病案，以保证病案的完整性。

4．将整理好的病案，加盖封面、封底或装入封袋，并在封面显著的地位戳印或以墨水

正楷书写病案号码、姓名、入院及出院日期，然后装订。死亡患者的门诊病案、产妇产前检查病历应附于本次住院病案之后。

5．对整理、装订、分类编码完整的病案，病案室应送医院管理质量控制办公室进行病案质量检查，然后送回病案室进行逐份病案首页的微机输入处理，月终由统计室产生各科登记表及统计报表。

6．要求各临床科室主任医师每月底对所出院的病案进行讨论，并检查病案书写质量和各种记录是否齐全，补充完善后签字。病案室将符合要求的病案按病案号顺序数字排列归档。

7．收到病区用毕退回的住院病案，应及时在病案收发本上登记后，挂号寄还。