（（评分细则）
辽宁省卫生厅
二〇一一年十一月
2011年版）辽宁省三级综合医院评审标准
目 录
说 明 ··········································医院评审单项否决和扣分项目 ·································辽宁省三级综合医院评审标准（评分细则）
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说 明
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，加强对各级各类医院的监督管理，深入推进公立医院改革，提高医院科学管理水平和医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医院评审暂行办法》、《三级综合医院评审标准（2011年版）》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《辽宁省医院评审实施细则》等法律、法规及规范性文件，结合我省实际，制定本标准。
1、医院住院床位总数、科室设置、基本设备、病房每床单元设施、相应的配套设备符合卫生部下发《医疗机构基本标准》。
2、医院级别与等次：医院等级含医院级别与等次，由相关卫生行政部门根据医疗机构设置规划、医院的功能、任务、规模和综合实力进行综合评审予以确定；医疗机构评审的结论分为甲等、乙等、不合格。
3、医院评审实行“千分制”。医院评审除“千分制”总体得分外，还包括公立医院改革重点工作单项得分。公立医院改革重点工作单项项目包括：抗菌药物合理使用，医院信息化建设，优质护理服务示
范工程，临床路径管理，预约诊疗工作。每个单项项目的总分均为100分，单项项目的标准以卫生部及省卫生厅已下发过的最新文件要求为准，不另行下发。 医院等次判定具体情况： 三级甲等综合医院：
“千分制”总分≥850分，且抗菌药物合理使用≥85分、医院信息化建设≥85分、优质护理服务示范工程≥85分、临床路径管理≥85分、预约诊疗工作≥85分。 三级乙等综合医院：
“千分制”总分≥700分，且抗菌药物合理使用≥70分、医院信息化建设≥70分、优质护理服务示范工程≥70分、临床路径管理≥70分、预约诊疗工作≥70分。 不合格得分：
“千分制”总分≤600分，或抗菌药物合理使用≤60分、医院信息化建设≤60分、优质护理服务示范工程≤60分、临床路径管理≤60分、预约诊疗工作≤60分。
4、受评医院出现单项否决项目中任意一项时，均单项否决，不得参加医院评审。扣分项目在“千分
制”总分中统一计算。
5、相关统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计指标为准，科研指标以评审前三年及评审当年为准。
6、评审资料及文件以评价当年和前一年为准；
“统计年度”指评价前一年。医院评审单项否决和扣分项目
（一）单项否决项目
1.出卖、转让或者出借《医疗机构执业许可证》的。 2.医院对外出租、承包科室和仪器设备的。
3.在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其它意外情况时，医院不服从卫生行政部门调遣的。 4.突发公共卫生事件或传染病疫情（含放射线事件），未按有关法律法规及时采取有效措施，或隐瞒、缓报、谎报，造成传染病传播、流行或者其它严重后果的。
5.医院评审或校验所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况的。 （二）扣分项目（每项为10分，累积扣分）
1.发生医疗事故或医疗纠纷，处理不当，患者上访不能及时有效处理造成严重不良社会影响的。 2.发生一级医疗事故医院负完全或主要责任1起；二级医疗事故医院负主要责任2起或完全责任1起；三级医疗事故医院负主要责任3起或完全责任2起。
3.擅自开展未经批准的检查及治疗项目的。
4.医院违反相关法律、法规发布非法医疗广告的。 5.违反血液管理有关法律法规，非法采、供血液的。
6.诊疗活动超出登记范围，经县级以上卫生行政部门警告仍不改正，或给患者造成伤害的。 7.拒绝承担城乡医院对口支援任务，或因支援医院原因未能如期完成支援任务的。 8.使用未经国家有关部门批准的药品或使用假劣、过期、失效和违禁药品的。
9.有违纪事项发生；财务违法事件发生（包括非法集资行为、滥收费、开单提成现象等）；有因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重伤5人以上或经济损失在50万元以上的事件。
10.医师及护士未取得执业证书、未经注册或医师超越执业范围、执业地点及执业类别从事执业活动的。
11.医院发生重大突发事件（包括医疗与非医疗），处置不当，或存在违规行为，被新闻媒体曝光的。
12.出具虚假医疗文书、对重大医疗过失事件未在规定时限内向所在地卫生行政部门报告或故意瞒报等造成重大影响和严重后果的。
辽宁省三级综合医院评审标准（评分细则）
评价内容 评价项目 考核要点 检查方法 查看资料，实地检一、坚持医院（一）医院设置、功能和任1、医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。（2分） 公益性（60分） 务符合区域卫生规划和医2、医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技查。 疗机构设置规划的定位和术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊要求（10分） 疗服务。（2分） 3、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。（3分） 4、医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省前列。（3分） （二）医院内部管理机制科1、坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（1分） 查看资料 学规范（10分） 2、按照规范开展住院医师规范化培训工作。（2分） 3、将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（2分） 4、提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。（2分） 5、按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。（2分） 6、控制公立医院特需服务规模。（1分） （三）承担公立医院与基层1、将对口支援基层医疗卫生机构工作纳入院长目标责任制与医院年查看资料，实地检医疗机构对口协作等政府度工作计划，有实施方案，专人负责。（2分） 指令性任务（10分） 2、承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（1分） 3、根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。（1分） 查。 4、建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。（2分） 5、开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（1分） 6、在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。（2分） 7、根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。（1分） （四）应急管理（10分） 1、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从查看资料 指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（2分） 2、加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。（2分） 3、明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（2分） 4、开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（2分） 5、合理进行应急物资和设备的储备。（1分） 6、建立医院应急管理的评估与持续改进机制。（1分） （五）临床医学教育（101、教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学查看资料，实地检分） 教育的要求。（2分） 2、承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。（2分） 3、承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。（2分） 4、开展继续医学教育工作情况。（2分） 5、指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。（2分） （六）科研及其成果（101、有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、分） 条件与设施。（3分） 2、承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。（3分） 评审前三年内科研成果获国家级科技进步三等以上（含三等）奖励或省科技进步二等以上奖励（主要查。 3、医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。（2分） 4、依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。（2分） 完成人员在本单位）。每有一项加2分。国家临床重点专科，每有一项加2分，培育专科加分。 二、医院服务 （一）预约诊疗服务（201、成立预约诊疗服务专项领导小组，制定切实可行实施方案，有具查看资料，实地检（110分） 分） 体部门及专人负责，有多种宣传形式引导。（5分） 查医生值班表、文2、实施多种形式的预约诊疗与分时段服务（如：网络、电话、短信、件，打预约电话核挂号窗口、自助机预约等），对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。实，现场查看等。 （5分） 3、有预约诊疗工作制度和规范（合理的号源分配方法、预约登记完整、详实、违约管理措施、医生出诊管理制度、建立预约提醒机制等），有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。（5分） 4、建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。（5分） （二）门诊流程管理（201、优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，门诊设有就诊咨询台、现场查看 分） 导诊台，有专人负责解答患者就医的相关问题；落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。（4分） 2、公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。（4分） 3、根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。（4分） 4、有制度与流程支持开展多学科综合门诊。（4分） 5、有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（4分） （三）急诊绿色通道管理1、合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医现场查看，检查培（20分） 务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》训笔记、签到本。 的基本要求。（4分） 2、落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。（4分） 3、加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（4分） 4、实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（4分） 5、开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。（4分） （四）住院、转诊、转科服1、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务查看资料 务流程管理（10分） 流程，方便患者。（2分） 2、为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。（3分） 3、加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。（3分） 4、加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。（2分） （五）基本医疗保障服务管1、有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管查看资料 理（10分） 理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。（4分） 2、公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。（3分） 3、保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。（3分） （六）患者的合法权益（101、医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。（2分） 分） 查看资料，现场抽2、应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并查病人了解情况。 获得其同意，说明内容应当有记录。（2分） 3、对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。（2分） 4、开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。（2分） 5、保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。（2分） （七）投诉管理（10分） 1、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设查看文件，抽查病立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并人了解情况。召开答复投诉人。（3分） 2、公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（3分） 3、根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。（2分） 4、对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。（2分） （八）就诊环境管理（101、为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。（1分） 分） 2、急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。（2分） 3、就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。（2分） 4、有保护患者的隐私设施和管理措施。（1分） 5、执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（2分） 6、落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效；参加医疗责任保险。（2分） 座谈会。 现场查看 三、患者安全（一）确立查对制度，识别1、对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编查阅文件，现场检（100分） 患者身份（10分） 号、身份证号码、病历号等）管理。（1分） 2、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（2分） 3、实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。（2分） 4、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。（2分） 5、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。（2分） 6、职能部门要落实其督导职能，并有记录。（1分） 查。 （二）确立在特殊情况下医1、在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。（2分） 实地检查 务人员之间有效沟通的程2、在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应序、步骤（10分） 当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 （3分） 3、接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。（3分） （三）确立手术安全核查制1、择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医查看资料 度，防止手术患者、手术部嘱。（3分） 位及术式发生错误（10分） 2、有手术部位识别标示制度与工作流程。 （3分） 3、有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。（2分） （四）执行手卫生规范，落1、按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为查阅文件，现场检实医院感染控制的基本要执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（5分） 求（10分） 2、医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。（5分） （五）特殊药物的管理，提1、高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用查阅资料，现场检高用药安全（10分） 要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药查。 品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。（5查。 分） 2、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。（5分） （六）临床“危急值”报告1、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制查阅资料，现场检制度（10分） 度。（5分） 2、有临床“危急值”报告制度与流程。（5分） 查。 （七）防范与减少患者跌1、评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，查阅资料，现场检倒、坠床等意外事件发生采取措施防止意外事件的发生。（5分） （10分） 2、有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。（5分） 查看资料 查。 （八）防范与减少患者压疮1、有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。（5分） 发生（10分） 2、实施预防压疮的护理措施。（5分） （九）妥善处理医疗安全1、有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作查看资料 （不良）事件（10分） 流程，并让医务人员充分了解。（4分） 2、有激励措施，鼓励不良事件呈报。（2分） 3、将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。（4分） （十）患者参与医疗安全1、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，查看资料，抽查患（10分） 协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。（5分） 2、主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。（5分） 四、医疗质量（一）医疗质量管理组织1、有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、查看资料 安全管理与持（10分） 续改进（450分） 药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（2分） 2、有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管者 理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。（2分） 3、医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。（2分） 4、建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。（2分） 5、将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。（2分） （二）医疗质量管理与持续1、有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。（2分） 改进（20分） 2、建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。（3分） 查看文件，实地检查，查看培训记录、3、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本签到本，现场考核知识、基本技能”培训与考核。（3分） 不同级别医务人员4、建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全至少2项“三基三（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。（3分） 5、医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全严”内容。 面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。（3分） 6、定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。（3分） 7、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。（3分） （三）医疗技术管理（201、医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、查阅资料，抽查科分） 部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理室。 原则，技术应用安全、有效。（3分） 2、医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。（4分） 3、有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。（3分） 4、开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。（3分） 5、不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。（3分） 6、对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。（4分） （四）临床路径和单病种质1、医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改查阅资料，实地检量管理与持续改进（20分） 进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；建立临床路径实查。 施工作医院领导小组，制定实施方案，职责明确，有具体部门及专人负责此项工作，建立部门协调机制。（4分） 2、根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院执行文件。临床路径设计合理，并与电子病历相结合。（4分） 3、医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。（2分） 4、在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。（2分） 5、建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。（2分） 6、医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。（2分） 7、制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，作到正确、可靠、及时。（2分） 8、按照规定及时、准确向卫生部进行网络直报；定期向卫生厅上报临床路径开展情况。（2分） （五）住院诊疗管理与持续1、由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的查阅资料，现场检改进（20分） 结果为患者提供规范的同质化服务。（2分） 2、根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等查。 质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。（4分） 3、由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。（2分） 4、用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。（3分） 5、运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。（2分） 6、为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。（2分） 7、科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。（3分） 8、对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。（2分） （六）手术治疗管理与持续1、实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手查阅资料，现场检改进（20分） 术医师资格和能力评价与再授权的机制。（2分） 2、实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。（4分） 3、患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。（2分） 4、医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。（4分） 5、手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。（2分） 6、手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。（2分） 7、做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。（2分） 查。 8、科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。（2分） （七）麻醉管理与持续改进 1、实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与查阅资料，现场检（20分） 再授权的机制。（3分） 2、实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。（2分） 3、患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。（2分） 4、实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。（2分） 5、有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。（3分） 6、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。（2分） 查。 7、建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。（2分） 8、科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。（4分） （八）重症医学管理与持续1、重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符查阅资料，现场检改进 （20分） 合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（3分） 查。抽查一名医务2、重症医学科患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定人员操作心肺复苏期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的技能。 有效性。（4分） 3、有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。（3分） 4、设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD 四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。（3分） 5、对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（3分） 6、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。（4分） （九）感染性疾病管理与持1、执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本查阅资料，实地检续改进（15分） 单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及查 医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。（3分） 2、感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。（3分） 3、根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。（3分） 4、开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（3分） 5、定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。（3分） （十）中医管理与持续改进 1、中医诊疗科室的设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基查阅资料，实地检（10分） 本标准》等法规的要求。（2分） 2、按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。（2分） 3、医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生查 部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的要求。（3分） 4、科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。（3分） （十一）康复治疗管理与持1、进行康复治疗必要性的评价，并给予规范的指导。（3分） 续改进（10分） 查阅资料，实地检2、向患者及其家属充分说明康复计划，鼓励其主动参与康复治疗。（3查 分） 3、记录功能康复的过程与训练的效果。（2分） 4、评估康复治疗效果。（2分） （十二）疼痛治疗管理与持1、实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及查阅资料，实地检续改进 （10分） 医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。 （2分） 2、依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。（2分） 查 3、依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。（2分） 4、有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。（2分） 5、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。（2分） （十三）精神科疾病的管理1、实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊查阅资料，实地检与持续改进（10分） 疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。（2分） 2、依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。（2分） 3、依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。（2分） 4、向精神残障者或其他躯体疾患者提供多科联合诊疗服务，有常见查 并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。（1分） 5、对精神残障者提供出院康复指导与随访。（1分） 6、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。（2分） （十四）药事和药物使用管1、医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法查阅文件，检查处理与持续改进（20分） 律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。（1分） 方，抽查病志。 2、经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。（1分） 3、正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。（1分） 4、有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。建立抗菌药物处方、医嘱专项点评制度，开展处方点评工作。对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行有效干预。（2分） 5、医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（1分） 6、住院患者抗菌药物使用率低于60%，清洁手术预防使用抗菌药物比例低于30%，介入诊断预防使用抗菌药物比例为0，清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率超过90%，清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率超过90%，清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率超过90%。（3分） 7、抗菌药物临床应用分级管理；对医务人员进行抗菌药物临床应用培训，考核合格授予相应级别处方权；（1分） 8、抗菌药物品种限定不超过50种；严格执行“一品两规”，三、四代头孢菌素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、深部抗真菌药物品规（不超过5个品种）不超过规定。（2分） 9、住院患者抗菌药物使用强度≤40，门诊患者抗菌药物使用率≤20%。（2分） 10、定期全院公示不合理用药医师名单，并有相应处理意见；（2分） 11、医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。（1分） 12、有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。（1分） 13、科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。抗菌药物治疗病例微生物标本送检率≥30%。（2分） （十五）临床检验管理与持1、临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室查阅资料，实地检续改进 （20分） 管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供 24 小时急诊检查。 验服务。（3分） 2、有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。（3分） 3、由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。（3分） 4、检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（3分） 5、有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。（3分） 6、提供合理使用实验室信息的服务。（2分） 7、科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。（3分） （十六）病理管理与持续改1、病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试查阅资料，实地检进 （20分） 行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。（4分） 2、从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。（4分） 3、有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。（3分） 4、及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。（3分） 查。 5、临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。（3分） 6、科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。（3分） （十七）医学影像管理与持1、医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设置、查阅资料，实地检续改进（20分） 布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗查。 需要，提供 24 小时急诊影像服务。（4分） 2、执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。（3分） 3、提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（3分） 4、有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。（3分） 5、环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。（3分） 6、科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。（4分） （十八）输血管理与持续改1、落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试查阅资料，实地检进（20分） 行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管查。 理委员会。（2分） 2、设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。 （4分） 3、严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。（4分） 4、开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。（2分） 5、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（2分） 6、输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。（2分） 7、有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。（2分） 8、科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。（2分） （十九）医院感染管理与持1、医院感染管理规章制度和组织健全。医院感染控制活动符合《医查阅资料，实地检续改进 （50分） 院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹查。 配。（5分） 2、开展医院感染防控知识的培训与教育。（3分） 3、按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。开展医院感染现患率调查，并有总结分析资料；开展医院感染目标性监测并根据监测发现的问题提出改进措施；重点加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血流感染、留置导尿所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等的监测；开展医院感染暴发的调查并总结反馈；开展职业暴露的监测并指导医务人员防止职业暴露和暴露后处理；正确使用个人防护用品。（10分） 4、执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。重点科室手卫生设施充足、有效、便捷，包括非手触式水龙头、单包装皂液、干手设施、快速手消毒剂等。（5分） 5、有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。开展医院细菌耐药监测，定期向临床反馈并根据本院细菌耐药现状和病原体特点，提出指导意见并指导临床采取控制措施；开展医院多重耐药菌（MDR）监督检查工作。（8分） 6、应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。（2分） 7、消毒、隔离、防护管理。医院消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合卫生部相关要求。（8分） 8、医院感染管理监测与改进。医院感染管理部门及相关组织了解和掌握医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。（5分） 9、医疗废物管理符合国家有关规定。（4分） （二十）介入诊疗管理与持1、专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》查阅资料，实地检续改进 （20分） 的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要，提供 24 小时诊疗查。抽查导管室。 服务。（4分） 2、执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。（4分） 3、掌握介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。（3分） 4、有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。（3分） 5、环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。（3分） 6、科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。（3分） （二十一）血液净化管理与1、专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规查阅资料，实地检持续改进（20分） 及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010查透析室，现场考版）》的要求，满足医院功能任务要求。逐步提高腹膜透析患者比例。核医务人员。 （3分） 2、有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。（3分） 3、执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。（3分） 4、血液透析机与水处理设备符合要求。（2分） 5、透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。（3分） 6、执行《血液透析器复用操作规范》。（3分） 7、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。（3分） （二十二）临床营养管理与1、营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条查阅资料，实地检持续改进（10分） 件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》相关法查。 律法规。（2分） 2、有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。（2分） 3、对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。（2分） 4、开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及其家属意见。（2分） 5、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。（2分） （二十三）医用氧舱管理与1、依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用查阅资料，实地检持续改进 （10分） 氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国查。 家公布的法律法规、技术标准。（2分） 2、有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。（1分） 3、掌握高压氧治疗的适应征、禁忌症，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。（2分） 4、医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。（2分） 5、按照规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。（2分） 6、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。（1分） （二十四）放射治疗管理与1、依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布查阅资料，实地检持续改进（10分） 局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。（1分） 2、人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。（2分） 3、有医学物理人员参与制定治疗计划，保证放射治疗定位精确与计查。 量准确。（1分） 4、实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。（1分） 5、有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。（1分） 6、有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。（1分） 7、有专人定期对放疗设备进行检测、维修并负责设备质量控制，检测应当有记录。（1分） 8、科主任、护士长、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制，并有记录。（2分） （二十五）其他特殊诊疗管1、为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目符合国家查阅资料，实地检理与持续改进（10分） 法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。（2分） 2、由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服查。 务。（2分） 3、由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。（2分） 4、符合环境保护、医院感染管理规范的要求。（2分） 5、开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动时，应当符合《临床核医学卫生防护标准》（GBZ 120-2002）中的要求。（2分） 注：本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查部门。 （二十六）病历（案）管理1、病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》查阅资料，实地检与持续改进（15分） 和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（2分） 2、为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。（3分） 查。 3、保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。（2分） 4、有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（2分） 5、采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（2分） 6、严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。（2分） 7、推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。（2分） 五、护理管理（一）确立护理管理组织体1、院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协查阅资料 与质量持续改系 进（100分） （15分） 调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。（4分） 2、执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。（4分） 3、根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。（4分） 4、实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。（3分） （二）护理人力资源管理 （25分） 1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同查阅资料，实地检工同酬。（5分） 2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%；全院病区护士与实际开放床位比≥:1；ICU床护比达到:1；手术室护士与手术床之比≥3:1。（5分） 3、以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。（5分） 4、建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。（5分） 5、制定护理人员在职教育培训规划，分层次进行，保障措施到位，并有实施记录。建立临床专科护士培养和管理制度。（5分） 查。 （三）临床护理质量管理与1、根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标查阅资料，实地检改进（30分） 准，有质量可追溯机制。（3分） 查。抽查病房情况，2、依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、现场考核护士。 《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务试点病房按照《住院患者基础护理服务项目》要求落实到位。（3分） 3、临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。（3分） 4、有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。（3分） 5、遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。（2分） 6、遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。（3分） 7、遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。（1分） 8、保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。（2分） 9、为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。（3分） 10、用临床路径与6个单病种质量的监控标准，按照流程提供符合规范的护理服务。（2分） 11、按照《病历书写基本规范》书写护理文件。（2分） 、建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。（3分） （四）护理安全管理（151、有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。查阅资料，实地检分） （3分） 2、有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。（3分） 3、有护理不良事件的成因分析及改进机制。（2分） 4、有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。（3分） 5、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。（2分） 6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。（2分） （五）特殊护理单元质量管1、有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部查阅资料，实地检查。 理与监测（15分） 有监测改进效果的记录。（3分） 2、有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（3分） 3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（3分） 4、护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科（室）护理质量指标监测与改进效果评价的记录。（6分） 查。 六、医院管理（一）依法执业（15分） （180分） 1、依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗查阅资料，实地检科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。（3分） 2、在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（3分） 3、由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。（3分） 4、按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。（3分） 5、有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，查。 职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。（3分） （二）明确管理职责与决策1、建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重查阅资料，实地检执行机制，实行管理问责制 要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子查。 （10分） 集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。（2分） 2、医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。（2分） 3、各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。（2分） 4、管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。（2分） 5、建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。（2分） （三）依据医院的功能任1、医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。（2分） 查阅资料，实地检务，确定医院的发展目标和2、医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一查。 中长期发展规划（10分） 致。（2分） 3、制定中长期发展规划，并组织实施进行定期评价。（2分） 4、医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。（2分） 5、有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。（2分） （四）人力资源管理（151、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，查阅资料，实地检分） 人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。（2分） 2、有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。（3分） 3、有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。（3分） 4、加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。（2分） 5、贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职查。 业安全防护教育。（3分） 6、认真执行《医师定期考核管理办法》。（2分） （五）信息管理（30分） 1、有以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的查阅资料，实地检专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有查。 与信息化建设配套的相关管理制度，每年有固定的信息化建设预算并实施。（3分） 2、HIS、LIS、PACS等主要系统主服务器采用双机热备或集群方案；医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。 （3分） 3、电子病历采用数字签名（CA）认证；网络内所有服务器及电脑终端采用统一时间源。（3分） 4、医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。 （4分） 5、医院重点发展以电子病历为核心的医院信息化建设，电子病历具备：有门急诊电子病历、住院电子病历；操作人员有专有身份标识和识别手段并设置相应权限；设置医务人员审查、修改的权限和时限；有电子病历模板和知识库；具有严格复制管理功能，同一患者相同信息可复制，不同患者信息不得复制；医疗费用分类查询；手术分级管理；临床路径管理；单病种质量控制；查询平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等；能够医嘱处理集成；与LIS集成、与PACS集成。（5分） 6、实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。（3分） 7、有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应当与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。（3分） 8、信息系统有预约服务系统和医院网站。（3分） 9、根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。（3分） （六）财务与价格管理（501、执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医查阅资料，实地检分） 院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，查。 财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。（6分） 2、有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。（7分） 3、实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。（6分） 4、全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。（7分） 5、执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。（6分） 6、建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。（6分） 7、按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。（6分） 8、内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。（6分） （七）医德医风管理（101、执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊查阅资料，实地检分） 重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒查。 诊患者。（2分） 2、有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。（3分） 3、有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。（3分） 4、医院文化建设。逐步建立起以病人需求为导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。（2分） （八）后勤保障管理（101、有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务查阅资料，实地检分） 能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务查。 流程需要。（1分） 2、水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（1分） 3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。（1分） 4、有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。（1分） 5、安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。（1分） 6、重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。（1分） 7、医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。（1分） 8、后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规程工作。（1分） 9、医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。（1分） 10、对外包服务质量与安全实施监督管理。（1分） （九）医学装备管理（101、医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办查阅资料，实地检分） 法、标准的要求，按照法律、法规使用和管理医用含源仪器（装置）。查。 （1分） 2、有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。（1分） 3、按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应当有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。（2分） 4、开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。（1分） 5、有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。（1分） 6、有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。（1分） 7、加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。（2分） 8、科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。（1分） （十）院务公开管理（101、按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院查阅资料，实地检分） 应当向社会及患者公开信息。（4分） 2、按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。（3分） 3、动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。（3分） （十一）医院社会评价（101、医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，查阅资料，组织召分） 改进工作，持续提高医院服务质量。（4分） 2、按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。（3分） 3、建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。（3分） 查。 开患者座谈会。
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