四川大学华西医院

四 川 大 学 华西医院

临床研究孵化项目申请书

申请类别： □一般项目 □重点项目 □重大项目 项目名称： 申请人：

所在所、室或中心： 联系电话：

申请日期：

年 月 日

二零一九年制

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四川大学华西医院临床研究孵化项目申请书

申报书填写说明

1. 申请人在撰写申报书之前，应当认真阅读本《指南》、项目申报书填报说明和有关受理申请的通知、通告等文件。通知、通告等文件，与《指南》有冲突的，以《指南》为准。

2. 项目负责人填写项目申报书，应实事求是，认真填写，表述明确。外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩略词须注明全称。凡不填内容的栏目，均用“无”表示。

3. 申报表中“基本信息”和“项目组成员信息”应由项目负责人准确、完整填写。

4. 项目负责人对所填写内容的真实性，完整性负责，一经发现有造假，虚报等行为，将取消申报资格。

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四川大学华西医院临床研究孵化项目申请书

基本信息

姓 名 性别 职称 出生 年月 民族 申 学 位 请 人 电 话 信 息 所在所、室或中心 主要研究领域 合作 研究单位1 合作 研究单位2 合作 研究单位3 合作 研究单位4 单位名称 单位地址 合作人姓名 单位名称 单位地址 合作人姓名 单位名称 单位地址 合作人姓名 单位名称 单位地址 合作人姓名 项目名称 英文名称 项目基本信息 申请类别 研究方向 申请经费 关 键 词 每年工作时间 月 电子邮箱 电话 电话 电话 电话 □一般项目 □重点项目 □重大项目 万元 研究期限 —3—

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项目摘要（限500字）

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四川大学华西医院临床研究孵化项目申请书

经费预算表(单位：万元)

科目名称 一、直接费用 1、 材料费 2、 测试化验加工费 (含临床病例观察随访费) 金额 具体明细 3、差旅费 4、会议费 5、国际合作与交流费 6、 出版/文献/信息传播/知 识产权事务费 7、劳务费 8、专家咨询费 9、其他支出 二、间接费用 合计

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四川大学华西医院临床研究孵化项目申请书

正文部分

一、项目的立项依据（研究意义、国内外研究现状分析、主要参考文献，不超过1000字）

二、研究内容（拟解决的关键临床和科学问题、研究目标、研究方法和技术路线）

三、应用前景及社会效益（临床实践指导意义及卫生决策意义）

四、预期成果

五、与项目相关的研究基础与工作条件（包括申请人既往研究情况、生物样本和临床数据库建立情况，临床病种在全国或区域的优势、专项技术开展情况，在国际国内的声誉等，以及与本课题关系）

六、 研究计划 时间阶段 计划 该阶段解决的问题 约束性考核指标

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四川大学华西医院临床研究孵化项目申请书

签字页

申请人承诺

本人承诺课题申请书内容的真实性。如果获得资助，切实保证研究工作时间，加强合作，保守秘密，按计划完成任务目标，及时向医院报送有关材料。若个人信息失实，执行项目中违反规定，本人将承担相关责任。 申请人（签 字）： 年 月 日

科室承诺 （申请者所在科室领导的审查意见与保证） 已按填报说明对申请者进行了资格审查，对申请书内容进行了审核，并保证在项目获得资助后做到以下几点： （1）保证对研究计划实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予支持。 （2）严格遵守项目管理、财务管理等各项规定。 （3）督促项目负责人和本科室管理小组，按临床研究项目管理办法规定，及时报送有关报表和材料。 需要说明的其它问题： 科室管理小组(签字)： 年 月 日

项目组其他成员承诺 序号 1 2 3 姓 名 学 历 职 称 所在所、室或中心 项目分工 签字 —7—

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4 5 6 7 8 总人数 高级 职称 中级 职称 初级 职称 博士后 博士 硕士 本科

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