医院等级评审自查情况及整改计划表 一类指标（否决指标）
评审项目
整改责任部门
整改责任人
备注
评审内容及要求
现在情况及存在的主要差距
整改措施及建议
整改完成时间
1.2. 已达标； 违反《医疗机构
管理条例》 、《中3. “非执业卫技人员从事诊疗护理活 依法执业
华
1. 届时请有医师资格 动”存在以下问题：
人民共和国药品管
人员签名出具报告；
（ 1 ）特技科：心电图室回增梅、脑
2010年 6月
医务处 李益群
理法》、《中华人民
2. 适时调整急救中心
电图室江峰无执业资格。
共和国献血法》等 （ 2 ）急救中心有非执业医师单独出 出诊医生
法律法规
诊现象。
行风建设
出院病人综合满意 已达标；（出院病人综合满意度95% 在 2010 年继续开展测
事件造成后果隐瞒不报。
评调查，每季度 1
2、重大事件造成后 度<85%
左右）。
次。
果隐瞒不报 医疗安全
评审期内有定性为 无定性为完全或主要责任的一级医
疗事故。（ 2009 年有 1 起一级次要 安全或主要责任的 责 加强医疗安全工作
一级医疗事故 任医疗事故）
医院在评审期内发
重大事件
生下列事件之一：
加强医院管理， 防止
1、 2 已达标。
重
1、因管理原因直接
造成重大事件
无因管理原因造成重大事件或重大 大事件及重大安全事
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故。
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2010 年 10 月
2010 年全年
2010 年全年 纪检监察审计处 医务处
护理部
各科室
翁毅力
杨 明
袁惠萍
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评审项目
医院核定床
位数
三级甲等：
床位主要专
大内科、大外科床位相加≥医院
科分科数
总床位数 50%
出院病人平
三级甲等≤ 16 天
均住院床日
完成指令性
任务
评审内容及要求
应同时达到下列标准：
医院等级评审自查情况及整改计划表 二类指标（准入指标）
备注
朱蓓 程洪
现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议
整改完成时间
20010 年 6 月
整改责任部门
办公室
医务处
整改责任人
核定床位 500 张，开放 760 张，
1、三级甲等≥ 700 张 请省卫生厅发文 床位使用率达
99.38%（≥ 标
2 、床位使用率≥ 90%（基数为核 确定床位数
90%）。 定床位数）
已达标：
内科 248 张，外科 288 张，大
内科 +大外科 / 总床位 =70.5%
（≥ 50%） 已达标：
在 2010 年继续进
平均住院床日 12.46 天
（≤ 16 天） 已达标：
及时完成卫生行政部门指令
及时完成各级卫生行政部门的指
令性任务，完成率
100% 达
高卫安
2010 年全年
行控制
信息处
性任务，完成
100%。 达
（医务处有流动医院、征兵、
招生体检等有台帐） 1、床位：卫技人员=760：
1、床位：卫技人员 1：1.15 以上 （ 760+68） =1：1.09
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卫生技术人
2、床位：护理人员 1： 0.6 以上
员配备比例
（含合同制执业护士）
（标准≥ 1： 1.15 ） 2．床位：护理人员=760： （ 343+60） =1：0.53 （标准≥ 1： 0.6 ）
需补充执业护士
2010年8月
70 人
人力资源部
徐方明
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主要科室高级卫生技术人员配备
卫生技术人员学位
医院教学
及进修
科研立项
与成果
三级甲等
1 、急诊科 （A） 2（A） 、 ICU 3（8A） 、内科 4（8A） 、外科 5 、妇产科 （2A） 6（2A） 、儿科 7 、耳鼻喉科 （A） 8 、口腔科 （A） 9（A） 、眼科 10 、影像科 （A） 11 、麻醉科 （A） 12 、护理部门（ A） 13 、药剂科 （A） 14 、检验科 （A） 15 、病理科 （A） 16 功能检查 （2B）
检查结果填写方法：主 任医（护、技）师为 A，副主任医 （护、技）师为 B
1、三级甲等
硕士以上≥ 25 名（其中博士≥ 10 名）
1、为高等医学院校教学医院
2、接受进修：
三级甲等≥ 2 个三级和 4 个二级医院
科研立项（主持人为本单位） ： 三甲：国家级 1 项或省部级 2 项 科研成果（主持人为本单位） ： 三甲：省部级二等奖以上 1 项
可从另外院区借 用人员，但病理
人力资源部
徐方 明
缺少正高数 6 名：
科、眼科、耳鼻喉 急诊科 1、ICU 1、耳鼻喉
科1、
科全院均无正高，
眼科 1、麻醉科 1、病理科 1
短时间内引进人
才有难度
8 月份前力争引进 硕士已达标： 60 名
博士： 3+1
名 3 名博士
已达标
科研立项：
已达标（ 国家级 1 个省部级 在 2010 年省政府 7 个）
评奖中力争获得
年 9 月 2010
人力资源部
徐方
明
2010年8月
科教处
胡晓斐
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科研成果：未达标，缺省二等 奖以上 1项
二等奖
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手术类别
三甲医院≥ 20%
外聘卫生技 术人员管理 技术准入许 部
可
医疗收费
药品政策 1、外聘的专、兼职人员须具有副主任医师以上职称的专业技术人员（含离职、退休人员，不含聘用的合同制人员）
2、外聘人员持有资格证书、执业
证书和职称证书
3、外聘人员聘用手续齐全： （ 1）本区域内的外聘人员需报同级卫生行政部门备案 （ 2）本区域外的外聘人员需报同级行政部门批准
开展需省或市级以上卫生行政门准入许可的项目有许可批文 1、收费项目明码标价 2、住院病人实行一日清单制，并
提供查询系统服务
3、物价部门通报批评或群众举报
经主要部门核实三次以上 执行药品政策情况及药品质量管理
1、药品比例
2、药品指标
3、有无假冒伪劣药品
特类及四类手术比例
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完成外聘人员在
1、外聘海洋学院耳鼻喉科主
市卫生局备案手
治医师。
续，必要时暂不上
2、 3 已达标
Ⅱ类技术准入除心血管介入 已获批准外，其他如脑血管介
入、髋关节置换、高压氧、血
透已经申报到省厅
1、 2、3 已达标
执行药品政策和药品管理 1． 药品比例今年一季度：
52-53%（市卫生局标准 49%） 2、 3、已达标
特类与Ⅳ类手术：
核定外科各学科 在门诊大楼及急 诊楼装修时重新 布置；在门诊、急 诊、住院大厅安装 查询系统。 重新确定各病区 及门急诊药品比 例以及相应处罚 规定。
岗。
未达标 14%（标准≥ 20%）
措施
室及主任奖金挂 钩。
徐方明 朱
蓓
核算办
房玲
人力资源部
2010年5月
医务处
争取省卫生厅批 文
2010年6月
2010年9月
医务处
医务处
2010年5月
药剂科 核算办
李益群
李益群 童立年 房 玲
李益群
四类手术比例， 实
行逐月考核， 与科 2010 年 4 月出台 医务处
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信息管理
1、运行省级卫生行政部门确定的
管理性软件
2 、医院信息系统（ HIS）必须向 1、 2 已达标 卫生行政部门开放联机接口，可 随时进入系统查询
1、按照《医疗事故处理条例》规 定，报告医疗事故争议；并有专
完成 HIS、LIS
2010年6月
信息处
程洪
PACS系统升级、完 成电子病历工程。
门的医疗质量监控部门和专（兼） 2、 2009 年度发
生 1 起一级医
职人员
医疗安全 疗事故负次要责任（省医学会
2、评审期内没有发生负有主要责
鉴定）
任或安全责任的二级医疗事故和
负有次要或轻微责任的一级医疗 事故
医院等级评审自查情况及整改计划表
三类指标（评分指标）
一、行政组 270 分
（一）科室设置与人员配备 30 评审项目
评审内容及要求
分
现在情况及存在的主要差距 ⒈床位：卫技人员=760：
整改完成情况
责任部门
徐方明
责任人
备注
整改措施及建议
拟分
2 批招聘卫
（ 760+68）=1： 1.09 ⒈ 床位数：卫技人员三级甲等≥ 1:1.2
7
⒉床位：护理人员=760： 医院人员配备 ⒉ 床位数：护理人员≥ 1:0.6
⒊ 床位数：病房人员≥ 1:0.4 （ 343+60）=1： 0.53
⒊床位： 病房护理人员
=760：
技人员 150 名，其 2010年 8月 人力资源部
中护士 70 名
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职能科室
三级医院应设立办公、人事、医务、科 教、护理、门诊、财务、总务、设备等
基本职能的相关部门
260=1： 0. 34
目标完成
准备文件台帐
院办
高卫安
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临床科室
科室人员配备
其他科室人
员配备
医技科室
一级临床专科： 必设急诊科、 ICU、内科、
外科、妇产科、中医（中西医）科、儿
科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、 缺：精神卫生科、康复
精神卫生科 （或心理卫生门诊） 、麻醉科 科、康复科、传（感）染科
二级临床专科：⒈ 内科：必设心血管、
呼吸、消化、血液、肾内专科，三甲 另设其他三个以上专科。 ⒉ 外科：必设普外科、心胸外科、神
内科缺一个专科 经外科、骨科、泌尿外科，三甲另设
妇产科在总院无产科 其他二个以上专科 ⒊ 妇产科应设妇科、产科 ⒋ 儿科设二个以上专科
三级医院应设置以下医技科室：药剂科、 检验科、手术室、病理科、输血科、理 疗科（可与康复科合设） 、放射科、超声
科、消毒供应室、营养科和心电图室、 目标完成
脑电图室、胃镜室 ⒈ 二级专科配备高级职称
⒉ 医务科按不低于核定床位 0.7 人 /
百床的比例配备工作人员（实际开放大于
核定床位的按实际开放） 目标完成
⒊ 三甲：护士长均需大专需大专以上 学历或副高以上职称 营养科：三甲≥4 人。
至少配备经专业培训的中级以上人员 1
名输血科（血库） ：三甲≥5 人，配副营养科：缺 1 人（标主任医师以上人员进行输血会诊（可兼准输血科：已达标 职）
⒈ 重点专科设置数：三甲≥ 10 个 每个重点专科须有 20 张以上床位
⒉ 须有正高职称人员
建立
6 月底前
6 月底前
5 月底
4 月底
6 月底前
医务处 李益群
建立精神卫生专 科
医务处 院办
李益群 高卫 安
准备医院文件以 及市卫生局报批 文件
院办 高卫安
招用营养科专
业 4
人）
人员 1名 成立输血科
人事 徐方明
重点专科设置与人员配备
部分专科无正高人员。 （见招聘相关人员
二
类指标） 建立专项资金
投
无明确专项资金投入
入台帐
人事 徐方明
财务 房玲
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（二）行政管理
评审项目
评审内容及要求
医院各项工作计划完整，
现在情况及存在的主要差距
整改措施及建议
6 月底前
6 月底前
员应了解目标内容和目标实现方法 计划实施情况，绩效与目标偏差原因分析
医院应建立下列管理组织并履行职责
⒈ 学术委员会；⒉ 医疗质量管理委员会 （下设医疗、护理、医技、院感、输血、
未进行专门培训
计划实施中， 绩效与偏差原因
培训
2009 年工作总结内
6 月底前
5 月底前
6 月底前
5 月底前
院办
院办
高卫安 高卫安
院办
相关职能
部门：医务 处、科教
孙伟方 高卫安
党办 科教处
整改完成情况
责任部门 工会
责任人 董平
楼世峰
胡晓斐
备注
25 分
职代会审议医院计划台帐 补充台帐
应包括医疗质量、 医院 5 年规划及职代会审
议
医疗安全和行风建设，并经职代会通过 编写医院 5 年规划 台帐
计划管理 年度工作计划中目标要明确，各级管理人 目标完成，管理人员工作目标 组织管理人员进行
分析不明确 容补充 在医院临床医技科 室中层干部聘任后 门急诊和病历质控小
医院内部管 组） ；⒊ 医疗质量监
建立，明确管理组织 控办公室；⒋ 药事管理委员会；⒌ 设所有管理组织未明确
理组织 备
职责、建立工作台 与物资管理委员会；⒍ 医疗抢救小组；⒎ 行风建设领导小组；⒏ 医疗费用管理小 帐。 组；⒐ 医院信息管理小组 医院会议制度健全，内容包括召集人、时 间和议事规程 原舟山市人民医院制度建立， ⒈ 院务会或党政联席 会 建立舟山医院会议 但现舟山医院制度尚未建立， ⒉ 行政办公会（职能科室会议） 制度 台帐已经落实 ⒊ 院中层干部例会 ⒋ 职代会 医院总值班制度和总值班现场处理问题能 原舟山市人民医院制度已经 力 建立，台帐齐全 建立舟山医院制度
处、党办、 丁贤君 财务管理
中心、信息 处等
党办
楼世峰 张国强
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医院工作制
度 行政查房制度
⒈ 至少每月一次行政查房
建立医院行政查房
4 月底前
原舟山市人民医院制度建立，
⒉ 查房内容：医疗护理质量、医疗安全隐
制度，制定行政查房
台帐齐全
患、优质服务、安全保卫工作、后勤保障 考核表。
等（每月查房内容可以选择）
院办 高卫安
落实岗位职 建立请示报告制度和突发事件处理预案
⒈ 明确规定需及时向院领导及有关部门 请示报告的内容 ⒉ 重大突发事件 6 小时内向卫生行政部门 报告
建立健全各类工作人员岗位职责（包括临 原舟山市人民医院制度建立，台帐齐全
原舟山市人民医院制度建立，建立舟山医院制度专业资料整理
建立舟山医院制度
建立重大事件请示
报告本。
6 月底前
5 月底前
院办 人力资源
高卫安
徐方明
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责
管理人员培
训 工作人员仪
表 职工满意度
执行法律法
规
医院精神文 明与文化建
设
时工管理制度）
工作人员履行岗位职责状况
对管理人员管理知识培训有计划，内容适
合管理需要
仪表端正、服装整齐、挂牌服务（姓名、 身份）
⒈ 职工对工作的满意度≥ 90% ⒉ 职工对医院领导班子的满意度≥ 90%
⒈ 评审期内无因职务犯罪被判刑（缓刑）
⒉ 违法发布医疗广告 ⒊ 无超诊疗范围执业
⒋ 非营利性医疗机构不得投资与其他组
织与个人合资、合办设立非独立法人的营
利性的“科室”、“项目” ⒈ 创办院刊或院报
⒉ 开展职工文艺体育活动
⒊ 各类主题教育活动和组织公益性活动
（如下乡、义诊、无偿献血等） ⒋ 设计使用医院形象标识
35 分
台帐齐全
原舟山市人民医院制度建立， 完善舟山医院考核
台帐齐全 台帐
员工培训目标完成 建立舟山医院中层
现舟山医院中层干部培训计 干部培训计划，完成
划未制订，无台帐 今年培训，建立台帐
目前胸牌未统一。 制作新胸牌
史晓龙案件
缺医院院徽， 文艺体育活动及 尽快确定院徽；建立
主题教育活动台帐不全。 健全台帐。
5 月底前
8 月底前
5 月底
4 月底前
部 人力资源
部
院办 科教处
院办
党办
院办 工会
徐方明 高卫安 胡晓斐 高卫安 楼世峰
高卫安 董平
（三）医疗安全管理 评审项目
医疗事故争 议登记制度
评审内容及要求 1、各科专人登记，有签 名和时间
2、全院登记项目统一、 规范
3、使用卫生行政部门认
现在情况及存在主要差距 整改措施及建议 整改完成时间
责任部门
整改责任人 备注
1、各科登记格式及内容欠 1 、各科完善相应台
统一 账，医务科督查 2、医疗安全管理软件
（浙
2 、印刷统一的投诉
5 月份
医务处 各临床、医技、 药剂科、 后勤中心
医务处 各科室主任
江省统一购买是否能 接待表、差错事故
现在首接待负责
制，各科室是否都
需要准备？
差错事故表已经不 适合实际操作是否
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医疗安全报 用？）
可的医疗安全管理软件 科室每月向医务科报告 医疗安全情况
各科未及时、真实上报， 存在瞒报现象
表、
医务科督查各科室，
医务处、各临床、
5 月份
医务处 各科室主任
修改？如何改？ 建立制度对预报者
减责
同时补建相关台帐
医技、药剂科
告制度 重大事故争议 6 小时内
上报卫生局
符合要求
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医务处
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职能科室每季度汇总医 疗差错事故发生情况向
符合要求
医务处
临床反馈，并向院长作 出分析报告
医院每半年书面向卫生 局报告 1次
符合要求
医务
处
1 、处理：一般争议≤ 1 处理时间实际不可能完医务成周；重大争议≤ 1 月
根据要求重新整理
处
医务处 各科室主任6 月份
各科 台账
室
医疗事故 符合要求 争议处处理程序
⑶ 医疗赔偿占业务收入比例
理
已定性的医疗事故，对 责任人员处理时间≤ 1 责任人员尚未处理 月
补处理文件 5 月份
有各质控组织，但人员需调整
设医疗服务质量监控
组织和专（兼）监控符合要求人员调整人员4 月份
专门投诉接待室，实 有 时录像和录音
医疗事故预防制度和符合要求 医疗差错
事故防范处理预案
医院层面符合要求，但科室医疗安全会议内容与要求有差 全员性医疗安全培训
距 措施
定期召开医疗安全会议：
临床科室按要求召 医院每季一次，科室每符合要求 月一次，分析研究不安 开会议并做好台账。
全因素，提出整改 5 月份
统一医疗安全会议
各项医疗制度落实，职06
年至 10 年， 记录本 能科室每季度检查汇总我院医疗事故？起我院实际赔款：？总共需扣分？
一次 1、 医疗事故 2 、 医疗评价：
⑴ 医疗投诉中涉及质 医疗安全
量投诉比例 ⑵未鉴定过但发生赔
效果评 医疗纠纷结案占投 诉的比例
款的纠纷台账重新 医务处、财务6月份
价
专业资料整理
医务办、
人
医务
管
理
WORD格式
中整理，尽量减 心
少扣分
医务处
医务处、 院办
每季度医疗安
全会
议台 账
每季不同层面
医疗 质量检查
台帐。
发生赔款台账整理
（四）医院信息系统管理
25 分
专业资料整理
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整改完
备
评审项目
现在情况及存在
评审内容及要求
整改措施及建议
整改责任部门 整改责任人 注
的主要差距 成时间 医疗统计医疗统计报表及时、 完整、规与病案管范，
已达标
理
每半年有统计分析
病案收集及时、整理规范、保管
已达标
图书馆（室） 完好、检索方便
管理 符合《浙江省医疗机构图书馆工
作规范》或建立相应制度，图书 已达标 需要查询评分细则
6 月
信息处
程洪
资源利用率高
提供电子阅览和检索服务
医院信息系统故障处理的应急预案和措施 已达标 组织机构制定医院信息化建设规划及医和制度建院网络和计算机使用管理制度已达标 设 住院系统（医嘱、出院、入院、
病区药房）
已达标 库房管理系统（药品、总务、医疗设备、卫材）
已达标 临床检查管理系统
已达标 医学影像系统（影像、内镜、超声、病理）已达标
医技管理系统（手术、麻醉、用血）
已达标 医生、护士工作站
（门诊、 住院） 未达标 电子院务管理系统（院长辅助 决策分析、成本核算、病案统
计病人咨询服务（网站、触摸已达标
屏）医院使用信息系统情况简已达标介
已达标 医院信息系统有省级以上部
门件鉴定证书
已达标 医院信息系统故障处理的应
急预案和措施
已达标
专业资料整理
4 月
前，门诊站
急诊WORD格式
已达标
单机版，正在改进
单机版，正在改进
（五）职业道德与优质服务 25 分专业资料整理
WORD格式
评审项目 评审内容及要求
⒈ 有专（兼）职的负责行风建设宣传报道的人员 教育内容、 ⒉ 有宣传计划，教育内容丰
形式 富，形式多样化，保证时
间落实 ⒊ 集中教育覆盖面≥ 90%
⒈ 公示主要医疗项目收费价格和常用药品价格 ⒉ 设立咨询、预约、方便门诊，门诊、病房有适量服务理念、
公用
便民措施
电话
⒊ 方便群众就医，便民措施公开透明，接受监督；门诊有轮椅、残疾人通道等设施；对持老年证者优先照顾服务
⒈ 提供适宜候诊场所，有专人管理 ⒉ 提高门诊工作质量与
效简化门诊 率，消除排长队
流程 ⒊ 候诊秩序井然 ⒋ 设门诊各科分布示意图、导医台、专家门诊介绍栏，设分层（点）收费
检查报告 检验科： 理及专现在情况及存在的主要差时间 一般检查项目：
距
整集
家改
中介措
教绍无专（兼）职的负责行风建设宣。 传报道的人员，无宣传计划，无处、方便门诊，门诊、病房有适
施育量 及集中教育覆盖面台帐资料。
建
覆新门 诊 议
盖
面楼
搬台
迁制使用1帐时询、
已公示，大厅配有触摸屏查仍
电脑。
公用电话定资23、门诊便民措施公开透明；行 料务、设有咨询服务台、
预约挂号服 诊有风 门
需设置到位。
。 建
设新宣需门轮椅、残疾人厕所坑位等设施；诊对持老年证者优先照顾服务。
传经
报
常楼道
更厕的
新所设人
价计员
格应领
信有导
息残小
。疾组
公
人，
示
专制
内
用定
容
坑还
位 宣传可新计增门划加医诊
，楼院 改收
造集学
科
使整
介用
绍
专业资料整理
WORD格式
后适 当增加服
检验科、放射科、病理科、 B 超、 继续严格执行限时服务
和专家门诊介绍栏
完成时间 整 改
责任部门 整改
整改 责任人 备注
务设施，
可改 善就诊环就诊环境及候诊场所欠适宜；
境。
通过错时开窗，目前基本消除了长购置自助挂号机等设
施，继续加大对窗队现象，偶有高峰时段个别短时的
口服
务的调以完控，全杜小长队。
绝
目前因候诊区域小，候诊秩序欠井
长队。
搬入新门诊楼时启然。
用信
息化排队呼叫系设有门诊各科分布示意图、 导医台、
优
统，化流程，改善候诊
专家门诊介绍栏，设有分层（点）
环境。
新门诊楼启用时设收费
计有
分层收费及导医分
诊
台，统一规范门诊
标识
专业资料整理
6 月
党办 院办
办公室 9 月
门诊部 信息处
后勤中心
办公室 9 月
门诊部 后勤中心
信息处
9 月
检验科 放射科
楼世峰
高卫安
高卫安
虞奇跃
程洪 吴阿淼
高卫安
虞奇跃
程洪
吴阿淼
方国安
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急诊≤ 30 分钟；平诊、病房
≤2小时
特殊检查：
心电图等医技检查目前基本达到
报
告时限要求，并有服务时限承诺制
度。
承诺，门诊搬迁时适时 修订承诺制度，统一格 式制作上墙。
病理科
党办
9 月
张铁 英 李春 生
楼世 峰 高卫 安
24-48 小时内（细菌培养、 染
色体检查外）
放射科：
急诊片≤ 30 分钟；平诊≤2 小时
特殊检查项目≤ 24 小时 病理科：冰冻≤ 30 分钟 活 检≤ 72 小时 大标本（免
疫
组化）≤7 天
制订信访工作制度，建立责
任制
有信访工作制度和责任制，投诉、
投诉、信访做到件件有着落、 信访做到件件有着落、 事事有结果， 事事有结果，重要投诉信 重要投诉信件有领导阅示意见。
信访接待 件 一 整理台帐资料
有领导阅示意见。一般信 访 般信访处理每起≤一周，特殊处 理 处理每起≤一周，特殊处 理 ≤半月 ≤半月
聘请社会监督员，每年 1-2 有聘请社会监督员，去年进行 1 次
完成整改措施，安排时 监督评议活动，无整改措施。今
社会监督 次监督评议活动 年
间开展 针对存在问题提出整改措 施 没开展，
院办
纪检监察审 翁毅
6 月 力
计处
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⒈ 出院病人对医院综合
满
意度达≥ 90%
综合满意度 ⒉ 平时考核出院病人满
基本达到标准
安排时间检查一次
楼世
党办、纪检 峰
翁毅
6 月 监察审计 力
意
度≥ 85%
（六）临床医疗质量与工作效率指标
20 分
袁惠
处、护理 萍
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评审项目
90-105%
病床使用率
我院 98%，符合。
评审内容及要求
现在情况及存在主要差距
整改措施及建议
整改完成时间
责任责任部门
整改责任
人
措施，有
平均住院日 ≤ 16 天 我院 12.46 天，符合要求
入院病人 3 日确
≥ 90%
诊率 入、出院诊断符
≥ 95%
合率 手术前后诊断符
≥ 95%
合率 临床与病理诊断
≥ 95%
符合率
危重病人抢救成
≥ 85%
功率
尸检率
单病种质控
≥ 2 例 单病种纳入医院、
进要求，单病种质控有差
科室质量管理， 有 距，院科二级质控尚未全部
不符合要求
按照 09 年医疗质量持续改 我院为 62%，不符合
符合
符合
符合
我院 96.3%，符合要求
医生填写方法有问 题，需重新强调危重
6 月份
病人抢救成功的定 义。重新统计。
尽量动员 加强单病种院科二级 质量监控体系，建立 管理制度、措施并督
5 月份
李益群
医务科、信息处
程洪 各临床科室
各科主任
医务科及相关临 李益群、唐
床科室（内 2 科、 维国、袁国 内3科、内4科、 裕、董央
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备注
8 版医院管理评价指南要求
为 85-93%，我院超标。
8 版医院管理评价指南要求为≤ 15 天，也符合要求
8 版医院管理评价指南要求
（七）服务与任务
20 分
80%，我院 差距大。
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为≥WORD格式
评审项目
评审内容及要求
医院服务辐射能力： 本市地区外病 人≥ 20% 完成支农任务
符合要求
符合要求
教育有专人负责
2、 医院设固定的健康教育栏 职工保健
传染病和突发公共卫生报告制度
符合要求 符合要求 符合要求
院业务工作
按二类评审指标要求接受进修任
级：目前仅中医骨伤联合 幼保健院来院进
务
医院一家。
20 分
修。
6 月份
医务处
李益群
现在情况及存在差距 未达到
人
整改措施及建议 扩大宣传，吸引病
9 月前
院部
院部
整改完成时间
整改责任部门
整改责任人
备注
医疗服务
预防保健和社区医疗服
务
健康教育
1、 有专门的防保管理组织，监控
业务指导
与进修
按二类评审指标要求指导下级医
来进修医院数目不够：三 补进修台账：市妇
（八）教学管理
评审项目
教学任务
师资队伍 教学设施 临床教学实施
评审内容及要求 承担高等院校本科及临 床教学任务及全科医学 教育
现在情况及存在的主要差距 缺全科医学教育 能达标
整改措施及建议 建议：舟山医院为 全市全科教育培 训基地
整改完成时间
6 月份
6 月份 6 月份
整改责任部门
科教处
整改责任人
请领导协调
胡晓斐
备注
三甲医院有电化教室 各种操作完成率达标
无
病人维权意识增强， 学生操作 定期抽查
科教处
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完成率难以达标
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（九）科研管理 50 分
评审项目
评审内容及要求
科研管理 科研经费投入占医院总收 入的 1%以上
科研立项 国家级重点项目≥ 1 项 国家一般项目或省部重点 项目≥ 3项 省部级一般项目≥ 8 项
国家级进步二等奖以上
科研成果 或省部级进步一等 1 项 奖 国家级进步三等奖以上 或省部级进步二等
3 项 奖
重点学科、省部级进步三等奖以上 重点实验室
或厅市级进步二等
5 项 奖
省部级二等奖 1项（二类指标）
省级重点学科 重点实验室
现在情况及存在
整改措施及建议
的主要差距
建议 : 请财务把实验室配置的仪
不足
基本达到
无
无
达到
无 无 无
今年申报一项 , 难度较大 无法达到 无法达到
今年申报一项 , 难度较大
无法达到
器设备列入科研经费支出
科教处
科教处
胡晓斐
6 月份
财务管理中心
胡晓斐
备
整改完成时间 整改责任部门 整改责任人 注
科教处
房 玲 胡晓斐
（十）继续教育与 “三基 ”培训 20 分
现在情况及存在
评审项目
住院医师规 范化培训 按卫生部要求培训
评审内容及要求
的主要差距 住院医师轮转不
整改措施及
整改完成时间 整改责任部门 整改责任人 备 注
建议
2009-11 标注：参照卫生
准： 部 医务处 / 科教
6 月份 处 规范轮转 李益群 / 胡晓斐
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规范
在职人员继 按卫生厅继续教育
能达标
续教育 一、二类学分要求 承担继续教 评审期内承担一类
国家级少二项
育任务
学分继教项目：
近五年内：
1. 国内论文数 ISSN 、国内论文 数及被引用次数， SCI 收录论
文数
2. 获得国家、省级科研基金数
3. 承担高等医学教育
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业务学习
三甲≥ 15 项，其中国 家级 5 项，省级 10 项。
院级业务学习每季
4. 研究开发适宜技术
5. 要有国家药理基地
承担省级或国家级临床专6. 科
技术工作
承担医学博士或博士后教7. 育 承担同级医院高层次卫生8. 技
术人员培训
一次；科级业务学习 能达标 每月一次
专业技术考核每年
专业技术人 能达标 不少于一次 员考核
住院医师 “三基” 考
能达标
试每年不少于一次
二、临床组 （一）急诊管理 评审项目
科室设置
急诊分科
460 分
30 分
现在情况及存在
评审内容及要求
的主要差距
设置挂号室，分诊室，接 诊室，抢救室，监护室、 观察室， 治疗室， 手术室，
药房、化验室、收费室 1. 必设内、外、儿科 2. 二级专科分科急诊≥2 个
建立首诊负责制、留观病
缺儿科，
二级分科不够
实际操作每个急诊医生每个
设置监护室 >核定床的 1% 急诊楼改造后完成
观察室床位 >核定床的 2%
9 月份
增设儿科，加二级分科如神经内科、
6 月份
急诊心血管急诊、骨科急诊等 对所有需要观察大于 24 小时或
5 月
需要住院但没有床位的病人一 所有拟升副高的主治医必须到
4 月
急诊科
医务处、 人力资源部 急诊科、医
务处 医务处
王舟波
李益群 徐方明 于敏 王舟波 李益群
整改措施及建议
时间
吴阿淼
基建处、
于敏
整改完成
责任科室
整改责任人
备 注
月只写 2 份留观病历 历书写制度等
非固定人员轮转时间不少 个别的还有不到半年
于半年
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急诊轮转半年
固定人员按核定床位数的
符合要求
1%设置，其中副主任医师
以上不少于 1/3 进修生及低年资住院医不 符合要求 得单独出急诊值班
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急诊制度
管理
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应急能力
接诊时间≤ 5 分钟，各部门 密切配合，急救药品质量
符合要求
完好，绿色通道畅通，有 具体措施、方法、范围 急救常规、 抢救方案齐全；
补充完善绿色通道制度
加强科室业务学习， 一周一小
讲
课，一月一大讲课。 同时派出
轮
转、进修。
24 小时
或 对所有需要观察大于
需要住院但没有床位的病人一
律也留观病历。
4 月
医务处
李益 群
质量持续改进检查，被抽查 医生抢救处理原则掌握欠
佳。
各种台帐齐全记录完整
管理和落
实核心制
度
规范，
急诊水平 医务人员熟练操作设备
各种台帐不齐全（台
分类有些混乱（分的更加
细）），
记录完善（没有危重
病人讨论）
留观病历 按卫生部书写要求
抢救设备
急诊 ICU、急诊放射、 急诊
科室部门
临时起搏器 1-2 台
抢救设备
加强急诊
急诊质控
重点病种的流程和规范
24 小时安保设置
设备配备：呼吸机不得少 于监护床位数的 50%
书写基本符合要求，但数量
不够
目前急诊科监护床位 4 张，
呼吸机 2 台符合要求，但如 如增加床位，则需再配备呼吸
急诊改造后增加监护床位， 机。
呼吸机需增加
没有
目前均没有
病房、
急诊楼改造后设立
需要增加安保人员急诊 系统。
24 小时
固定一人；在重点部位安装监视
没有 购买一台起搏器
重点病种（创伤、急性心梗、 建立制度：重点病种的急诊服务 心衰、脑卒中等）的流程和 流程和规范（创伤、急性心梗、
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6 月 急诊科
6 月 急诊科
设备物资采 购中心、急诊 科、医务处
基建处、医
9 月 务处 保卫处、人 9 月 力资源部、 设备采购中心
设备采购中
6 月 心
急诊科、相
6 月
关学科
于敏 王舟波 于敏 王舟波 王惠军 傅裕君
李力 徐方明 王惠军
王惠军
于敏 于敏
王舟波
按09年急
诊质控检
查标准 09 年急诊 质控检查 标准
09 年急诊
质控检查
标准
09 年急诊
质控检查
标准
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75%有上岗证
急诊医务 人员专业 培训
留观病历和急诊住院病历
急诊医疗
目前只有 30%
留观病历不合格、急诊住院
外出参加培训或在舟山急诊医 学会成立后办学习班
制作合适的留观病历书写格式，
6 月
于敏
急诊科
王舟波
医务处
李益群
09 年急诊
质控检查
标准
09 年急诊
质控检查
标准
于敏
病历只有去年的 3 个月 等待急诊病房的成立。 急诊科 6 月 王舟波 文书 医务处
李益群
2.加大 （二）门诊管理 20 分 对门诊 现场病 整 改 历的质 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 评审项目 评审内容及要求
完成时间 控检查
和整改设糖尿病、老年病、高血压、已开展有糖尿病、高血压、心理落实老年病门诊坐诊人员， 力度。 心理咨询门诊； 传染病门诊咨询专科门诊，老年病门诊目前适当增加糖尿病、 高血压、
设 3.加快2010 年 6月 无人坐诊。传染病门诊设置部分心理咨询门诊班次。 规范传专病、咨询 置符合要求 门诊医 未达到规范要求。 染病门诊硬件设置和人员配备
门诊 生工作 及工 站的建
作流程。 1.夜门诊及发热门诊有个别高年设以减 资住院医师以下人员坐诊现象。1.门诊应由高年资住院医师轻医生1. 调配人员时严把门诊医 各诊 以上担任，各诊室挂牌出诊。 生准入关。 书写负2010 年 5月 室挂牌出诊已落实。 担。 人员配备 2.各学科每周 2.5 天有副高2.增加血液科、神经外科、2.血液科、神经外科、口腔科、
以上医生出诊。 口腔科、痔科、 胸心外科等痔科、胸心外科等学科副高以上 学科 医生出门诊尚未达到每周 2.5 天。 副高以上医生出门诊力量 按卫生部门诊病历书写要求
住院病人中部分无门诊病历，部1.在住院现症病历质控检查 分
过程中增加对住院病历中门 门诊病历书写不规范，字迹潦草。 2010 年 9月
诊病历的检查， 发现问题要
门诊病历
求相关医生整改完善。
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整
改 整 改 备
注
责任部门 责任人
门诊部、医 务处、院感
处、感染性 虞奇跃
疾病科等 科室
门诊部、医 务处、相关
李益群 临床学科 虞奇跃
门诊部、医
务处、信息
虞奇跃 处、全体临 裴继强床学科
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门诊部、医 务处、信息 门诊质
2010 年 9 月 量
3.门诊处方个别书写不规范、不合 生书写负担提高文书质量。 处、全体临
格现象。 床学科
4. 医生工作日志个别填写缺项、 地址欠详或编造，字迹不清现象。
门诊个别部门个别人员服务过程 进一步改善门诊就诊环境， 简 门诊部及
中仍有病人不满意地方，特别是病 化门诊流程， 加强窗口服务规 所有门诊
范，加快新门诊楼改造搬
门诊服 人对合理检查和合理用药的意见 迁。 虞奇 务 工作相关 跃
2010 年 9月 较突出。 董美
临床、医 媛
技、行政职
能科室
建立和完善门诊管理工作职 科室指定专人负责本科室的门诊 门诊质量管理未纳入各临床、医技科室目标考核有首诊负责制度；门诊会诊制
内容，部分相关科室（特别是临床学科）未指定度；各服务窗口限时承诺服务质量管理。 责及各项管理制度。 其中门
专人负责本科室的门诊质量管理。 制度。需医院层面修订发文的诊管理的核心制度包括： 岗
制度：包括《门诊医疗文书及位责任制度； 首诊负责制度；
处方质量管理制度》、《专家门诊会诊制度； 门诊医疗文
门诊和专家特需门诊准入、推《浙江省 书及处方质量管理制度； 专
出制度》 、《各类医疗诊断证家门诊和专家特需门诊准入、
门诊管理明规范管理制度》 、《门诊质退出制 暂行办法》量管理监控体系和奖惩制度》 、
度；各服务窗口限时承诺服
《各服务窗口限时承诺服务制和《浙江务制度；各类医疗诊断证明
度》等。
规范管理制度等。 省医疗质
量持续改医院应通过多种形式 （医院网
公示专家专科出诊信息。无
站、显示屏、公示栏等） 及时、进计划活门诊诊疗量及均次费用信息
动方案》 正确、规范公示各种门诊诊疗公示。
信息，方便患者就医。
门诊质量管理纳入各临床、 医技科室目标考核内容， 各
2.各类申请单书写缺项现象，描写
欠清楚。
1.各类申请单书写项目齐全，描写清楚
2.三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论制度。 3.>95%。 门诊处方合格率
4.医生工作日志填写规范
问卷调查
1.有三次门诊未确诊会诊讨论制 度，但需修订。
1.加大对门诊医疗文书的质
控检查和奖惩整改力度。 2.加快门诊医生工作站的建
设，实施门诊信息化以减轻医
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医院层面修订发文以下制度：包括《门诊医疗文书及处方质量管理制度》、《专家门诊和专家特需门诊准入、 推出制度》、《各类医疗诊断证明规范管
理制度》、《门诊质量管理监控体系和奖惩制度》 、《各服务窗口限时承诺服务
制
度》等。门诊部加强制度执行落实力度。
动态公示当日门诊诊疗量， 定期公示门诊均次费用统计信
息。
将门诊质量管理纳入各临床、
医技科室目标考核内容， 要
求各临床科室和医技科室指
定
专人负责本科室的门诊质
门诊部、医 量管理。 2010 年 6月
务处、院办
门诊部 2010 年 9月 跃 信息处 洪
门诊部 所有门诊 工作相关虞奇跃
临床、医技
科室
李益群
虞奇程
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《浙江省 门诊管理暂行办法》要求便民服务内容
况，自行确定预约挂号的比例
（一）医院在门诊大厅设置公 门诊大厅有电子触摸屏，医院网并公示。医院对预约成功却无站
故失约二次以上的病人，示栏、电子触摸屏等，
可采
并利用 向社会公开有关医疗服务信息。 取一定的制约措施。
医院网站向社会公开有关医
疗服务信息。公开内容主要
为：医疗机构执业信息；
各诊 疗科室医师出诊信息；
医疗服 务价格信息；
医疗服务投诉电 话；就诊流程信息等。
（二）医院门诊设有咨询服务 门诊设有咨询服务台，配备相应的
台，配备相应的服务设施设 服务设施设备，能较好地提供便民
备，能较好地提供便民服务。
服务。院内指示标识清晰、易懂， 院内指示标识应当规范、清 但年久零乱。有医院对门诊的服务
晰、易懂。 医院应当对门诊的 流程、就诊环境等便民措施定期
进
服务流程、 就诊环境等便民措 行研讨、不断优化并达到持续改进
施定期进行研讨，
不断优化并 的记录一季度一次。 达到持续改进的目标。
（三）医院应提供多种形式的 已实施电话预约挂号。无网上预约
挂号方式
（窗口挂号、 自助挂 挂号和自助挂号。 号、电话预约挂号、
网上预约 挂号等）。按照
“公开、公平 ” 的原则，制订挂号管理制度和
流程。专家门诊和专家特需门
诊预约挂号必须实行实名挂
号，医院可根据病人的就诊情 专业资料整理
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进一步完善和规范向社会公
开有关医疗服务信息。 虞奇跃 高卫安
1.开设网络平台开展网上预
约挂号服务。
2.购置自助挂号设施开展自
助挂号。
门
2010 年 9诊月
部 2010 年 5月院办
信息处
程洪 门诊部 奇跃 信息处
程洪
虞
进一步完善便民服务措施。
院
内指示标识待搬迁时重新布
置。进一步完善医院对门诊的
服务流程、 就诊环境等便民措
2010 年 9月 施定期进行研讨、 不断优化并 达到持续改进机制， 规范一
季
度一次记录。
门诊部
护理部
袁惠萍 虞奇跃
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（四）公立医院各种挂号方式 不得与其它营利性单位或个 人合作。门诊病人的各种信息 不得向外泄露。 医院要不断完 善网上预约挂号服务流程，
并
逐步链接到卫生行政部门的 门户网站或其它公益性网站。 加快推进医院间的信息共享 建设，鼓励实施就诊“一卡 通”。
（五）建立完善医院与社区双 向转诊的制度和机制， 为社区
转诊的病人提供有效、 方便的
医院各种挂号方式未与其它营利 性单位或个人合作。无网上预约挂 号。
开设网络平台开展网上预约 挂号服务。
联系市卫生局办公室出具网 站链接证明。
门诊部
2010 年 9月
对老年人、残疾人等特殊人群提供 相应的优待服务。
有一家社区医院双向转诊的制度
完善医院与社区双向转诊的 制度和机制， 为社区转诊的病 人提供有效、 方便的门诊预约 就诊、预约检查等服务。
现在情况及存在的主要差距 根据 09 年医疗质量持续改进活
动检查反馈：
1、诊疗措施不合理 2、诊断依
住院病历质 析
量房
按病历书写规范
程洪
信息处
门诊部
门诊预约就诊、 预约检查等服 和机制。 务。对老年人、 残疾人等特殊 人群提供相应的优待服务。
（三）住院病历 评审项目
80 分
虞奇跃 2010 年 6月
医务处 李益群
范 5、部分会诊单会长意见过于 简单，不符合规范。
评审内容及要求
分
析简单4、术前讨论记录不规
据不充分 3、主治医生查房分不够深入全面， 副主任医师查
书写
专业资料整理
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整改措施及建议
医务处加大病历质量督查力度， 各临床科室自查并及时整改
整改完成时间
整改责任部门 整改责任人 备注
根6 月份
专业资料整理据 09 年医疗质量持
医务处 李益群 续改进活动检查反馈意见。
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（四）医疗制度管理
现在情况及存在
评审项目
住院医师病 历书写要求
住院医 3 年内书写住院病历
符合要求
60 份
评审内容及要求
的主要差距
整改措施及建议
符合要求，但内在质量需进一步 落实三级查房考
查房制度
病历讨论制
四大讨论制度
度
馈：记录本无具体发言内容， 死 历的督查，每月检
6 月份
6 月份
医务处
6 月份
医务处
医务处
3. 科主任每周一次科室查房 2. 术前、术后至少查房一次
提高
讨论记录格式标准适用哪一
种？ 09 年质量持续改进检查
反
医务处加大对病 核制度等
5 月份
医务处
李益 群
李益群
李益 群 李益群
备
整改完成时间 整改责任部门 整改责任人 注
40 分
建立住院病历书写质控二级
病历书写质
考核制度，科室每月自查一
量考核
次，医院每季度考核一次 1. 现场考核三级查房
符合要求
亡原因分析不充分； 术前讨论记 查相关讨论。
录不规范。
09 年质量持续改进检查反
一般会诊 24 小时内完成，急 馈： 医务处加大对会
部分会诊单会诊意见过于简
会诊制度 会诊随叫随到； 会诊单目的及 单， 诊单的督查，每月
会诊结论意见明确 不符合规范 检查会诊单。
按规定谈话签字：
谈话签字制
度
重大手术术前医疗技术损害
目前无单独此项制度
修订重大手术术 前医疗技术损害
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预警告知制
预警告知制
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（五）技术水平（临床科室技术标准） 一、心血管内科
评审项目 顽固性心律失常的
现在情况及存在的主要差距
我科已经开展
有监护，没有 CCU
我科已经开展
有技术力量，缺病员
现在开展良好
我科已开展
上
2010.09
2010.09
2010.06
心内科
心内科
袁国裕
至少保证病例 10 例以
2010.09
医务科、心内科
袁国裕 袁国裕
心内科
李益群 袁国裕
搜集病员开展
整理好资料及台账
2010.09
员
整理好资料及台账
2010.09
心电图室
徐立文
2010.09
心内科小儿科
袁国裕
例以上
缺监护设备、及配备人
2010.09
心内科
张友定
140 分
整改措施及建议 诊治病例例数要求 30
2010.09
设备科心内科
袁国裕 袁国裕
心内科
王惠军 袁国裕
整改完成时间
整改责任部门
整改责任人
备注 整理台
账 设备、人
员
整理台
账 城南院
区协助 心内科
提供病
人 整理台
账 仪器设
备、人员 整理台
账 准备台
账
评审内容及要求
Holter 、食道调博
诊治
设心脏监护室 (CCU) CCU要求
一
般 急性大面积心肌梗 年开展至少 10 例
死的抢救 以上
专 科
重 点
右心导管检查及造
影
心脏亚极量负荷试
验
顽固性心律失常的
诊治 设 CCU
年开展至少 10 例
以上 年开展至少 10 例
以上
标准的心内电生
理检查
冠状动脉成形术 左心导管检查及造
影
动态血压、腔内压
没有设 CCU，工作能够开展 设立 CCU准备台账
测定
PTCA、支架术 准备 PTCA、支架术台账 我科已经开展
年开展至少 10 例
我科已经开展 整理好资料及台账
以上
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专 科
二尖瓣气囊扩张术
核素心肌显像
已开展，年例数 <10 例
冠状动脉造影术 我科已经开展
可选
努力达到 10 例以上
准备冠脉造影台账
2010.06
2010.06
心内科
心内科
袁国裕
袁国裕
病 人 来 源 有 问
题
整理台
右心导管检查及造
影
埋藏式永久起搏
年开展至少 10 以上
年开展至少
10 以上
例
有能力开展，病人来源不足 例
我科已经开展
提供相应病人
整理好资料及台账
专业资料整理
2010.06
2010.06
心内科小儿科心内科
张友定袁国
裕
袁国裕
账 城南院
区协助 整理好
台账
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二、呼吸内科
现在情况及存在
评审项目
1 肺功能检查
下呼吸道感染正确诊断和 抗菌药物的合理应用 弥漫性肺疾病的鉴别诊断 支气管肺癌的诊断及正确 内科治疗
支气管镜的介入诊治及活 检和检查
评审内容及要求
主要差距
要购买肺功能仪
整改措施及建议
整改责任
整改完成时间 整改责任部门 人
呼吸科、设备科
1. 残气测定 2. 弥散测定 不能测定
符合要求 已开展 已开展
已开展，但是有差距 需要购买电子支气管镜 呼吸科、设备科 已开展，但是有差距 已开展 准备开展 已开展 已开展 已开展 未开展 已开展 已开展
需购买肺功能仪才能做
需要购买睡眠多导仪检查 呼吸科、设备科
6 月份
呼吸科、设备科
睡眠呼吸暂停综合症的诊治
设呼吸监护室
支气管肺泡灌洗术和灌洗 液的细胞学检查
各种重症呼吸衰竭的诊治 肺栓塞的诊治 间质性肺疾病的诊治 气道高反应性测定 张力性气胸处理
支气管动脉插管诊疗技术
专业资料整理
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