AHAASA共识卒中后抑郁

2016-12-14 来源：医脉通

导读：2016年12月，美国心脏协会（AHA）联合美国卒中协会（ASA）共同发布了首版卒中后抑郁（PSD）的共识声明，全面探讨了卒中后抑郁的流行病学、病理生理学、筛查、管理和预防等，旨在总结当前的知识，提高人们对卒中后抑郁的认识，并为今后的研究提出建议。本文将对共识声明中的总结意见进行简要介绍。

概述

➤ 流行病学：大约有1/3的卒中患者会在疾病后的某个时间点发展为PSD。这一频率在疾病后第1年最高，接近1/3，随后会逐渐下降。 ➤ 病理生理学：PSD的病理生理学十分复杂，并且可能是生物和心理社会因素共同导致。 ➤ 预测因素：目前已有许多研究对PSD的预测因素进行了评估，但由于研究的纳入排除标准和统计方法有区别，以及多因素分析的样本量不足，因此普适性较为有限。目前最一致的PSD预测因素是身体残疾、卒中严重程度、抑郁史和认知障碍。尚需进一步的研究以更好地理解PSD的预测因素。 ➤ PSD对功能预后的影响：PSD与卒中后更差的功能预后相关。一项随机对照试验显示，使用氟西汀治疗，与较低的PSD发生率和较好的运动功能改善有关。 ➤ PSD对生活质量的影响：几项研究显示，PSD会对生活质量造成负面影响。研究应当进一步阐明PSD对生活质量的独立影响，并确定如何改善患有PSD或有PSD风险患者的生活质量。 ➤ PSD与医疗保健：一些研究表明，医疗保健的应用与PSD之间存在关联。 ➤ 死亡率：卒中患者发生PSD，与卒中后更高的死亡率相关。 ➤ 筛查：共有24项研究（2907例患者）显示，CES-D、HDRS、PHQ-9评分对于检测PSD具有较高的敏感度；然而，这些研究存在一些局限性，包括缺乏普适性。使用9项的PHQ-9量表对PSD患者进行系统筛查较为实用，对PSD的检测敏感度高，并且可以对患者预后起到改善作用，前提是操作过程要到位，确保诊断准确、治疗及时有效以及患者随访。

卒中后抑郁的管理

➤ 药物治疗：12项研究（1121例患者）显示，抗抑郁药物对于PSD的治疗可能有效。

➤ 神经调节：目前仍需进一步的研究来确定神经调节治疗PSD的功效。 ➤ 心理社会干预：7项研究（775例患者）表明，短暂的心理社会干预对于治疗PSD可能有用和有效。由于缺乏安慰剂对照试验，目前尚不能通过这些研究确定抗抑郁药在心理社会干预中是否是必需或有益的辅助。 ➤ 卒中患者联络人：15项研究（2743例患者）没有显示出卒中患者联络人对PSD的益处，然而这些研究也包括了未被诊断为PSD的患者。需要进一步研究来确定卒中患者联络工作者对已确诊的PSD患者的影响。 ➤ 信息提供：7项研究（720例患者）提示，主动为患者提供信息对抑郁症状得分有较小的益处，然而这种改善的临床意义尚不明确。 ➤ 自我管理：很少有研究针对自我管理策略对PSD的效果而展开，尚需进一步的研究来确定这些策略是否有益。

卒中后抑郁的预防

➤ 药物治疗：8项研究（776例患者）表明药物治疗可有效预防PSD，然而，需要进一步研究更具代表性的卒中幸存者样本，以及确定治疗的最佳时机和持续时间。 ➤ 心理干预：5项研究（1078例患者）表明心理社会治疗可能阻止PSD的发展，然而，由于研究的纳入和排除标准有限，因而不能推广到所有卒中幸存者。需要使用更严格的方法进行进一步研究，以评估心理治疗对PSD预防的影响。

关于未来研究方向的推荐

❖ 接下来仍需进一步的研究，以更好地理解PSD的病理生理学，包括生物和心理社会因素在PSD发展中的相对作用，确定早起PSD的病理生理学与晚期PSD是否不同，旨在开发针对性的预防和治疗措施。 ❖ 需要进一步研究评估PSD对结果的影响，并制定最佳策略以抵消这些影响。 ❖ 需要进一步研究评价PSD治疗对随后医疗保健应用的影响。 ❖ 需要进一步研究评估PSD常规筛查的风险和益处，并确定筛选的最佳时机、频率和具体流程及方法。 ❖ 需要开展大型、多中心的国际随机对照试验，确定PSD的筛查与合作护理相结合，确保及时干预、治疗和随访，是否可以改善不同卒中幸存者人群的预后。

❖ 需要开展大型、多中心的国际随机对照试验，以确定安全有效的PSD治疗方案和治疗的最佳时机及阈值，并确定PSD的有效治疗是否会改善卒中后的生存情况和其他结局。 ❖ 需要进一步的研究，以确定防止PSD发生的最佳策略。

知识链接：卒中后抑郁临床实践的中国专家共识

中国医师协会神经内科医师分会神经心理与情感障碍专业委员会组织国内部分神经科及心理科、精神科专家结合目前国内外现有的研究证据，就PSD的临床诊疗相关原则制定了一份共识。

PSD的推荐诊断标准

同时满足以下条件的患者诊断为PSD：

❖ A. 至少出现以下3项症状（同时必须符合第1项或第2项症状中的一项），且持续1周以上。 ①经常发生的情绪低落（自我表达或者被观察到）； ②对日常活动丧失兴趣，无愉快感； ③精力明显减退，无原因的持续疲乏感； ④精神运动性迟滞或激越；

⑤自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度； ⑥缺乏决断力，联想困难，或自觉思考能力显著下降； ⑦反复出现想死的念头，或有自杀企图/行为； ⑧失眠，或早醒，或睡眠过多； ⑨食欲不振，或体重明显减轻；

❖ B. 症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或者其他重要功能方面的损害。 ❖ C. 既往有卒中病史，且多数发生在卒中后1年内。

❖ D. 排除某种物质（如服药、吸毒、酗酒）或其他躯体疾病引起的精神障碍（例如适应障碍伴抑郁心境，其应激源是一种严重的躯体疾病）。

❖ E. 排除其他重大生活事件引起精神障碍（例如离丧）。

卒中后抑郁临床实践的参考流程

医脉通编译自：Towfighi A, Ovbiagele B, El Husseini N, et al. Poststroke Depression: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2016: STR. 0000000000000113.