肩锁关节脱位中医诊疗方案

肩锁关节脱位中医诊疗方案

一、诊断

(一)疾病诊断

1．中医诊断标准

参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国行业标准《中医病症诊断疗

效标准》(ZY／T001．9—94)及《中西医结合骨伤科学》(科学出版社，2008年)。

(1)有外伤史。

(2)肩部肿胀，疼痛，活动受限，特别是外展活动受限。

(3)锁骨外端降起压痛，向下按之可回复，松手后义隆起。

(4)X线摄片检查可明确诊断。

2．西医诊断标准

参照《临床诊疗指南——骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)。

(1)有外伤史。

(2)局部肿胀、压痛，外展及上举时均困难，肩关节处有松动感。

(3)x线片可明确移位情况，同时摄双侧肩锁关节Zanca位片(球管射线向上成角

100-150前后位)对比，可发现患侧肩锁外端与肩峰问距离较健侧增大；有半脱位和

全脱位之分(锁骨外侧端与肩端完全分离)。必要时拍应力位片，即患者两手分别提重

物约2．5公斤物件后拍肩锁关节正位片。

图1 图2

图1．Zanca位片AC肩锁节Zanca位片是在上肢负重与不负重情况下，投射角

度与肩锁关节呈l0～150夹角，有助于发现肩锁关节部位小的骨折或者脱位。

图2．腋位片Ac肩锁关节腋位片可以证实锁骨远端相对于肩峰向後移位。

(Figure l一2 From：Julie Y．Bishop， Christopher Kaeding．Treatment of the

acute traumatic acromioclavicular separation．Sports med arthrose rev．2006：14(4)：237—245．)

(二)疾病分期

1．新鲜脱位：脱位2周以内。

2．陈旧脱位：脱位超过2周以上。

(三)病类诊断

Rockwood分类：

I级：肩锁韧带损伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定；

II级：肩锁韧带断裂，喙锁韧带损伤，常引起半脱位；

IⅡ级：肩锁关节囊及喙锁韧带均完全断裂，喙锁间隙较正常增加25—100％；

Ⅳ级：为III级伴喙锁韧带从锁骨撕脱，同时伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方

肌；

V级：为III级伴锁骨自肩胛骨喙锁间隙垂直方向移位较正常增加100—300％，锁骨位于皮下；

VI级：为III级伴锁骨外侧端向下脱位，位于喙突下，此类型较为少见。 (见图三)

(图三引自：Rockwood CA Jr．Disorders of the acromioclavicular joint．In

Rockwood CA Jr．Matsen FA HI．eds．The Shoulder．Phi ladelphia：Sounders WB，1985．413—476．)肩锁关节脱位同时合并锁骨远端骨折则按Rockwood分类：

I型：轻度移位(韧带间的)：

II型：骨折中度移位，内侧到喙锁韧带：

A．锥状韧带和斜方韧带附着

B．锥状韧带断裂，斜方韧带附着

III型：关节面骨折。

(引自：Rockwood cA，Green DP，Bucholz RW，et a1．Fractures in adult．

4nd Ed．Philadelphia：lippincott—Raven publishers，1996)

(四)证侯诊断

1·血瘀气滞证：局部肿胀，疼痛，活动受限。舌质暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉弦。

2·气血不和证：局部疼痛剧烈，痛有定处，活动明显受限，痛处拒按。舌质暗紫，

或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。

3·盯肾不足证：痛缠绵日久，反复发作，包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛。舌质淡胖，脉沉细无力。

二、治疗方法

(一)手法整复

1．适应症

(1)Rockwood I、II患者；

(2)大部分III型患者；

(3)Rockwood V型拒绝手术患者。

2．具体手法

患者取坐位，患侧肘关节属曲90。，术者一。手将肘关节向上托，另一手将锁骨外侧端向下压，肩锁关节即可得到复位。对于复位困难者，将上肢外展过举抬高。

(二)外固定

1．适应症

(1)Rockwood I、II患者；

(2)大部分IⅡ型患者；

(3)Rockwood V型拒绝手术，签署知情同意要求保守治疗的患者。

2．各种外固定方法

可根据实际情况选择使用：

(1)胶布固定法：用宽胶布沿上臂纵轴，缠住锁骨远端与肘关节。前臂以颈腕带

悬吊胸前。如胶布带松动，应随时加固粘绑，以促进损伤关节囊及韧带的修复。

(2)石膏围腰及压迫带固定法：患者直立位，两上肢高举，先上石膏围腰，上缘

平乳头平面，下缘至髂前上棘稍下部，围腰前后各装一腰带铁扣，待石膏凝固干透后，

用厚毡l块置于肩上锁骨外端隆起部(不是肩峰部)，另用一宽3～5CM皮带或帆布带，

通过患肩所放置的厚毡上，将带之两端系于石膏腰围前后的铁扣上，适当用力拉紧，使分离之锁骨外端与肩峰接近同一平面，并不强调解剖复位，拍摄X线片无加重或改善后，

以三角巾将患肢悬吊于胸前。

肩锁关节脱

位胶布固定

图四 胶布固定法

(3)肩锁固定带固定法

首先将月牙形锁骨垫3放置在肩锁骨外端，然后将受伤侧手臂从肩垫2下部的臂套22套入，将肩垫2的上部放在月牙形锁骨垫3上，月牙形锁骨垫3通过其外表面的定位

魔术贴3l固定在肩垫2内侧全软毡面层23上，将软性带2l的外端绕过人体的另一侧后，再穿过肩垫2前部外表面上的扣环翻转搭扣固定牢固；然后将腋带4绕过腋下固定在肩垫2外围，最后将手放入手吊兜l内，手肘固定吊带15的自由穿过第二连接环12和第三连接环14，利用手肘固定吊带15上的魔术带扣翻转固定，至此固定完成。

图五多功能肩锁固定带示意图

(4)其他外固定法

石膏条固定法、Zero位外展支架固定法、双“∞”字／斜“∞”宁绷带固定法、弹性绷带加垫片固定法、各种加压背带及支具、各式肩肘腋带固定法，如Kenny-Howard

带等。

图六Kenny Howard带

(三)康复训练

固定后，制动时间依据脱位分型而不同。Rockwood I~III型可以在损伤后1周，

在保护下(患者用对侧手F压锁骨远端的情况下)开始小幅度的钟摆样运动和被动外旋

锻炼并持续2～3周，视情决定颈腕吊带制动时间。一般Rockwood I～II型颈腕带悬吊

2～3周；Rockwood III型颈腕带悬吊4～5周；Roc：kwood V型患者，颈腕吊带制动6周左右，期间医生指导功能活动。复诊时骨科医生应在保护性下压锁骨远端时适当活动

肩关节，有利于预防肩关节粘连。解除固定后町以予热敷等减轻局部疼痛与不适。当活动度达到正常侧的80％～85％。术后4～6个月时允许恢复体育运动。

(四)辨证选择口服中药汤剂、中成药

1．早期

治法：活血化瘀、消肿止痛。

推荐方药：血府逐瘀汤加减。当归、生地黄、牛膝、红花、桃仁、川芎、枳壳、赤芍、柴胡、桔梗、甘草等。

中成药：伤科接骨片等。

2．中期

治法：舒筋活血、强壮筋骨。

推荐方药：壮筋养血汤加减。当归、川芎、白芷、续断、红花、生地、牛膝、牡丹皮、杜仲等。

中成药：七厘胶囊等。

3．晚期

治法：滋补肝肾、舒筋活络。

推荐方药：六味地黄汤加减。熟地、山萸肉、山药、当归、茯苓、续断、赤芍等。

中成药：养血荣筋丸等。

(五)其他疗法

在急性期可根据疼痛程度，选择性使用塞来昔布、双氯芬酸、盐酸曲马多等对症治疗。外用药物可选用双氯芬酸乳胶剂及各类接骨续筋药膏等，以促进损伤组织修复，但

是应注意局部皮肤过敏反应。恢复期可配合按摩和药物熏洗。

(六)手术治疗

1．适应症：R0ckwoodⅣ、V、Ⅵ型患者；

2．Roc：kwoodIII型损伤：(1)对美观要求较高或者肩部皮肤菲薄；(2)从事反复提

举重物的工种； (3)工作时肩关节长时间处于前屈>90。位；Rocl3．手术治疗的方法：

肩锁间吲定及韧带修复或重建(克氏针、张力带、螺纹针、锁骨钩钢板、自体、异

体或人工韧带)；

喙锁间固定及韧带修复或重建(Boswoith螺钉韧带重建、Endobutton，缝合锚钉等)；

肌肉移位动力重建；锁骨外端切除；肩锁关节融合。

4.软组织修复的保护：一般术后应用颈腕吊带制动3～6周，可减少早期的失败。

为了使软组织修复，有时使用坚强的稳定方法。软组织修复完成就应去除钢板，一般术后8～12周时间。移除太早有重新撕脱及再脱位的风险，移除太晚则造成关节僵硬或内

植物断裂。

(七)健康指导

l.生活起居：起居有时，寒温有节。对患肢宜保暖，注意观察患肢血运、感觉及手

指活动，特别是防止出现外固定压迫腋下神经、血管及局部压疮的发生。根据病情及体力状况，可选择适当的运动，如散步等。

2·饮食调理：饮食宜清淡、易消化，忌生冷油腻，鱼腥发物。

3·情志调摄：保持心情舒畅，避免急躁、悲观等不良情绪影响。

三、疗效评价

(一)评价标准

参照Karlsson标准。

1.不痛，有正常肌力，肩可自由活动，x线片示肩锁关节解剖复位，或半脱位其间

隙小于5mm：

2.满意，病人诉微痛、功能受限，肌力中度，肩活动范围在900～1800，x线片

示肩锁关节间隙在5~lOmm：

3.差：疼痛并在夜间加剧，肌力不佳，肩活动在任何方向皆小于900，x线片示肩

锁关节仍脱位。

(二)评价方法

按照Karlsson标准，对患者局部疼痛、功能、肌力和X线片观察结果进行评价。