单位全称（盖章） ： xxxx 单位地址：
xxxx
法人代表： xxxx 邮
编：xxxx
联 系 人：xxxx 电 话：xxxx
中华人民共和国建设部监制
填 写 说 明
1、申请表封面及第一部分（项目基本情况）须由排水申 请人如实填写，申请表封面应加盖单位公章，其它部分由审 批部门填写。
2、单位名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的 单位全称填写。
3、本表使用黑色水笔填写或使用计算机打印，字迹填写 要工整，不得涂改。
4、本表一律使用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 5、本表填写时如需加页面，一律使用
A4 型纸。
一、项目基本情况（申请户填写） ：
项目全称 项目地址 用地面积： 项目性质： （在选项中打勾） 排水水质类别： （在选项中打勾）
设计用水量 （m
/d ） 3/d ）
3
XXXXXXX XXXX XX
（平方米） 建筑面积：
XX
（平方米） 酒店( ) 其它( )
）
厂 房（√）、 住 宅（ ）、 写字楼（ ）、
洗车场（ ）、
工业污废水（√）、 宾馆酒家排水（ 其中自备水源 供水（m
3
3/d ）
居民生活排水（
）、 洗车废水（ ）、 其它（ ）
设计污（废）水排水量（ m
3
/d ）
总量 /d ） 水
X
工 业 污（废）水
生活污
3/d ）
XX X X
二、临时排水许可证审批情况： 现
场 勘 查 或 整 改 意 见
经办人：
经办人：
（执法证号： （执法证号：
） ）
年 年
月 月
日 日
验
收
情 况
经办人： 经办人：
审 批 意 见
（执法证号： （执法证号：
） ）
年 年
月 月
日 日
批准人：
年 月 日
三、项目排水许可证审批情况（审批部门填写） ：
现 场 勘 查 或 整 改 意 见
经办人： 经办人：
（执法证号： （执法证号：
） ）
年 年
月 月
日 日
验
收
情
况
经办人： 经办人：
审 批 意 见
（执法证号： （执法证号：
） ）
年 年
月 月
日 日
批准人：
年 月 日
四、排水设施动迁审批情况（审批部门填写） ：
施
工
图
审
查
意 见
经办人： 经办人：
（执法证号： （执法证号：
） ）
年 年
月 月
日 日
现 场 勘 查 或 整 改 意 见
经办人： 经办人：
（执法证号： （执法证号：
） ）
年 年
月 月
日 日
验
收 情 况
经办人： 经办人：
审 批 意 见
（执法证号： （执法证号：
批准人：） ）
年 月 年
月
年 月 日 日
日
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