入院患者首次评估单
HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
XX市中心医院入院患者护理评估单
姓名：________ 性别：_____ 年龄：_____ 科别：_____ 病室：_____ 床号：____ 住院号：______
职业：________ 婚姻：_____ 民族：_____ 文化程度：_______ 收集资料时间：_______________
入院时间：______年____月____日____时____分 入院方式: □步行 □扶行 □轮椅 □平车
入院原因(主诉和简要史)：
_______________________________________________________________ 一、生理评估
T：_____℃ P：_____次/min R：_____次/min Bp：_____/____ mmHg 身高：_____cm 体重：_____kg 既 往 史：
______________________________________________________________________________ 过 敏 史：□无 □有/ □药物：______________ □食物：______________ □其他：______________
家 庭 史：□高血压病 □冠心病 □遗传病 □糖尿病 □肿瘤：________________ □癫病
□精神病 □传染病：________________ □其他：________________
意 识：□清醒 □意识模糊 □嗜睡 □谵妄 □昏迷 吞 咽：□正常 □易呛咳 □困难/原因：________________ 语 言：□清楚 □含糊 □语言障碍 □失语 皮 肤： 颜色: □正常 □潮红 □苍白 □青紫 □黄染
温度: □正常 □发红 □发热 □湿冷 湿度: □正常 □干燥 □潮湿 □多
汗
弹性：□好 □中 □差 水肿：□无 □有/ □轻 □中 □重 完整性: □完整 □皮疹 □出血点 □破损/部位：__________ 面积：
___________
□褥疮/部位：__________ 面积：___________ 程度：□Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ期 □
Ⅳ期
口 腔： □正常 □充血 □出血点 □糜烂溃疡 □疮疹 □白斑
呼 吸： 方式：□自主呼吸 □机械呼吸 节律：□规则 □异常 深浅度：□正常 □深 □浅
呼吸困难：□无 □轻度 □中度 □重度 咳嗽: □无 □有
咳痰：□无 □易咳出 □不易咳出 痰：色____ 量____ □粘稠 □易咳出 □不
易咳出
心 律：□规则 □心律不齐
水 肿：□无 □有/ 部位：_______________________ 程度：□轻 □中 □重 胃肠道症状：□恶心 □呕吐/颜色：________ 性质：________ 次数：_______ 总量：_____ml
□嗳气 □反酸 □烧灼感 □腹胀 □腹痛/部位：__________性质：
__________
腹 部：□软 □肌紧张 □压痛/反跳痛 □可触及包块/部位：_________ 性质：_________
□腹水/腹围：______cm
导 管：□无 □有/管道名称：___________________部位：_____________________ 月 经：□正常 □紊乱 □痛经 □月经量过多 □绝经
疼 痛：□无 □有/部位：___________________性质：_____________________ 视 力：□正常 □远视 □近视 □散光 □失明/ □左眼 □右眼 □双眼 听 力：□正常 □耳鸣 □重听 □耳聋/ □左耳 □右耳 □双耳 触 觉：□正常 □障碍/部位：_____________________ 嗅 觉：□正常 □减弱 □缺失
思维过程：□正常 □注意力分散 □记忆力下降 □思维混乱 □其他：______________ 二、生活及自理能力评估
饮 食：□普食 □软食 □半流质 □流质 □禁食
□治疗饮食/□高热能饮食 □高蛋白饮食 □低蛋白饮食 □低脂肪饮食 □低胆固
醇饮食
□低盐饮食 □无盐低钠饮食 □高纤维素饮食 □少渣饮食
食欲：□正常 □增加 □亢进 □下降/厌食
近期体重变化：□无明显变化 □增加明显 □下降明显
睡 眠：□正常 □入睡困难 □易醒 □早醒 □多梦 □恶梦 □失眠 □需用药入睡 休 息：休息后体力是否容易恢复: □是 □否/原因：_______________________ 活 动：活动能力：□正常 □他人帮助 □轮椅活动 □卧床/□自行翻身 □他人协助翻身
步态：□稳 □不稳/原因:________________________________________
自理能力：□全部自理 □部分自理 □完全依赖 □医疗/疾病限制
排 便：习惯 _____次/d 性状：□正常 □便秘 □腹泻 □失禁 □造瘘 排 尿：□正常 □失禁 □潴留 □尿管 尿液：颜色_______性状_______量_______ml/24h
嗜 好：□烟 □酒 □浓茶 □咖啡
吸烟：□不吸烟 □偶尔吸烟 □经常吸烟____年____支/天 □已戒烟/戒烟____
年
饮酒/酗酒：□无 □偶尔饮酒 □经常饮酒____年____ml/d □已戒酒/戒酒____
年
三、安全评估
生理安全：□无 □存在危险因素/□器官衰竭 □出血 □感染 □并发症 □药物过敏 心理安全：□无 □存在危险因素/□自伤 □攻击行为 □心理疾病 □人际关系紧张 环境安全：□无 □存在危险因素/□跌倒 □坠床 □火灾 □电损伤 □意外 四、心理、社会评估:
情绪状态：□镇静 □易激动 □焦虑 □恐惧□悲哀 □无反应 就业状态：□固定职业 □丧失劳动力 □失业 □待业
沟 通：□希望与更多的人交往 □语言交流障碍 □不愿与人交往 医疗费用来源：□自费 □公费 □医疗保险 □其他 与亲友的关系：□和睦 □冷淡 □紧张 遇到困难最愿向谁倾诉：□父母 □子女 □其他
入院介绍(患者知道) ： □责任医生 □责任护士 □病室环境 □级别护理 □标本留取方法
□病室制度/□查房制度 □探视制度 □用膳 □作息时间
五、健康教育认知评估
宗教信仰：□无 □佛教 □基督教 □天主教 □其他：_________ 对疾病的认识：□认识 □部分认识 □不认识 对健康教育的需求：□有需求 □无需求
评估护士签名： 评估时间： 年 月 日 时
分
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