学生自主分散实习申请表
学生
系别
信息 实习
单位地址
单位
实习单位指导教师姓名
信息
职称 计划实习
年
时间
月
日至
年
月
日共
周
联系方式 单位全称 姓名
实习住宿地：
性别
班级简称
手机： E-mail
学号 E-mail
家长： 邮编
电话
联系电话
实习 内容 安排
实习岗 位、内容 与安排
实习单位 意见
实习单位盖章：
年 月 日
进行为期
年
年
月
本人主动申请、自主联系到
申请人
实习。保证实习期间，遵守学院有关管理规定。
意见
学生签字： 家长 意见
周的毕业
月 日
日 ）
学生家长签字：
经审核，同意该生分散实习申请（
教研室 意见
校内指导教师姓名：
） 经审核，不同意该生分散实习申请（
教研室主任签字： 校内指导教师： 联系电话：
班主任（辅导员）：
联系人 信息 学生
联系电话：
专业资料整理
WORD格式
所在系
年
月
日（公章）
意见 系主任（签字）
注：1．“实习单位信息”、“实习内容安排”由实习单位填写。
2．“实习单位盖章”指一级单位或其下设主管职能部门盖章。 3．教研室意见请在（）内打勾。
4．“联系人信息”须由联系人本人填写。
专业资料整理
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