施工单位：合同号： 监理单位：编号：浙路（GL）126 致 监理办： 根据合同要求，业已完成 施工放样工作，清单如下，请予查验。 技术负责人（签字、公章）： 年 月 日 浙江省交通运输厅工程质量监督局监制 桩号或位置 附件：测量放样资料 监理单位意见： 测量专业监理工程师： 年 月 日 注：本单主要用于单位工程（或分部工程）的控制性放样工作。具体的分项工程则只需报GL128表即可。
工程或部位名称 放 样 内 容 备 注
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