申请编号： 受理编号：
烟 花 爆 竹
经 营（零售）许 可 证
申 请 审 批 表
单位名称 负 责 人 联系电话 受理机关 受理日期 受 理 人
湖南省安全生产监督管理局监制
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湖南省安全生产监督管理局监制
填 写 说 明
1.烟花爆竹经营（零售）许可证申请、变更分别填写许可证申请审批表和许可证变更申请表。
2.本申请书一式三份，用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。
3.申请书封面的“申请编号”、“受理编号”、“受理机关”、 “受理日期”、“受理人”由许可证发证机关填写，“受理编号”、“受理日期”应与受理通知书的受理编号、日期一致。
4.申请书中“单位名称”指申请烟花爆竹经营（零售）许可证的单位（或个人）在工商行政管理部门登记注册或者预先核准的单位名称；“负责人”是指提出零售点申请的单位（或个人）负责人；“联系电话”是指申请单位负责人的电话。
5.申请书封面“单位名称”处应盖申请单位公章或个人签章。 6.申请书表格均为必填项。其中：
申请书与工商营业执照所载的事项相同的，按工商营业执照登记的内容填写； “登记机关”是指颁发工商营业执照或者预先核准单位名称的工商行政管理部门的全称；
“经济类型”按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型代码；
“固定资产总值”、“销售额”分别指填写本表时上年度的固定资产总值、销售收入总额。以前未经营烟花爆竹的不需填写；
“申请经营范围”栏在[ ]内选择性划“√”。
７．现场审查意见应明确所审查单位的周边安全距离内是否有加油站、其他易燃易爆危险物品生产、储存场所或设施、是否有学校、幼儿园、医院等人员聚集场所；距离最近的烟花爆竹零售店的距离；限量存放量和许可经营范围等内容。
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许可证申请表
单 位 名 称 经 营 地 址 经 济 类 型 联 系 电话 工商注册号 登 记 机 关 固定资产总值 注册资本 传 真 负 责 人 邮政编码 登记日期 销 售 额 营业场所（或专柜） 从 业 人 员 面 积 申 请 经 营 范 围 烟花类[ ] 爆竹类[ ] 产品分级 产品分级 C[ ]D[ ]级 B[ ]C[ ]级 周围100米内的重要场所、建构筑物说明：周围 米内无学校、医院、幼儿园等人员密集场所，无加油站等易燃易爆物质生产、存储设施。 周 边 环 境 最近的烟花爆竹零售单位距离： 米 本单位符合《烟花爆竹经营许可实施办法》规定条件，并对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，申请办理烟花申 请 意 见 爆竹经营（零售）许可证。 申请单位盖章 主要负责人（签字）： 年 月 日 3
审 查 表
序号 1 2 3 4 5 6 7 审查内容 法人条件（个体工商户营业执照） 安全管理制度（含应急处置措施） 零售店负责人培训合格证明 经销人员培训合格证（有店员的） 经营场所外部安全距离及安全疏散条件 经营场所的消防安全设施 产品进货台帐 审查意见 审查人 签 字 备注 现场核查意见： 现场核查人员签名：分管领导 安监站长 （盖乡镇安监站公章） 核查时间： 年 月 日
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承办意见 经办人（签字）： 年 月 日 发证机关意见 发证机关负责人 发证机关（盖章） （签字）： 年 月 日
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单 位 名 称 主要负责人 许可证许可经营范围 载明内容 限制存放量 证 书 编 号 证书有效期 发 证 机 关 发 证 日 期 爆竹类[ ] 产品分级 经营场所地址 经 济 类 型 烟花类[ ] 产品分级 C[ ]D[ ] B[ ]C[ ] （ ）YHLS[ ] 号 年 月 日至 年 月 日 年 月 日
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