单位工程名称 分部工程名称 单元工程量 施工单位 检验日期 质 量 标 准 符合设计要求 符合设计要求 无树根、草皮、乱石、积水， 地质符合设计 铺设均匀，表面平整 合格数 合格率 （%） 单元工程名称、部位 项次 1 2 3 4 项次 1 2 3 检 查 项 目 △垫层料材质 △垫层的配合比及强度 地基清理和处理 垫层料铺设均匀性 年 月 日 检 验 记 录 检测项目 设计值 允许偏差 (mm) ±20 ±20 20 实 测 值 垫层铺设厚度 标 高 表面平整度 主控项目检测点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： 施工单位自评意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为：、 监理单位复核意见 （签字，加盖公章） 年 月 日
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