工程名称： 编号：001 事由 致： （监理单位） 根据业主要求，将xxxxx，现对该基础进行拆除破碎及外运。由于该项内容不在图纸范围内且也不在合同范围内。因此增加了工程量，我单位特申请此项变更/签证费用。 承包单位项目经理部（章）： 项目经理： 日期：______ 项目监理机构签收人姓名及时间 承包单位签收人姓名及时间 监理审核意见： 项目监理机构(章): 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期： 代建单位意见： 现场负责人（签、章）： 日期： 跟踪审计意见： 现场负责人（签、章）： 日期： 建设单位意见： 现场负责人（签、章）： 日期： 注：1、本表用于施工单位就B类表中其它用表所未能包括的事项向监理申报。 2、本表一式五份，各单位一份。 第六版表 江苏省住房和城乡建设厅监制
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