入院患者护理评估单

科室： 姓名： 床号： 住院号： 时间 护理诊断 预期目标 护 理 措 施 评价效果评价 评价者 日期 1 2 3 注：效果评价：1.目标完全实现 2.目标部分实现 3.目标未能实现 护理计划单

科室： 姓名： 床号： 护理诊断 日期 护理目标 问 题 住院号： 诊断： 护理措施 效果效果评签名 评价 价 1 2 3 注：效果评价：1.目标完全实现 2.目标部分实现 3.目标未能实现 护理计划单

科室： 姓名： 时间 护理诊断问题 预期目标 出院小结： 出院指导： 床号： 住院号： 护 理 措 施 评价日效果评价 评价者 期 1 2 3 注：效果评价：1.目标完全实现 2.目标部分实现 3.目标未能实现 入院患者护理评估表

一般资料 姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号： 职业： 文化程度： 婚姻状况：□未婚 □已婚 入院日期 年 月 日 时 分 入院方式：□步行 □扶入 □轮椅 □平车 入院诊断： 护理评估 意 识 □清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 □谵妄 □镇静 □痴呆 T _生命体征 T ______℃ P ________ 次/分 R _______ 次/分 BP ________ mmhg 语言能力 □正常 □沟通障碍 □失语 视 力 □正常 □异常 听力：□正常 □异常 口腔黏膜 □完整 □破损 □其他 义齿：□无 □有 皮 肤 □完好 □异常 压疮高危 □是 □否 压疮评分________（附表一） 排泄情况 小便： □正常 □血尿 □蛋白尿 □失禁 □尿潴留 □保留尿管 □造口 □少尿 □多尿 □尿频 □尿急 □尿痛 大便：□正常 □失禁 □腹泻 次/日 □便秘 □便血 □人工肛门 舒 适 疼痛：□无 □有（部位 ）其它 心理状态 □稳定 □焦虑 □紧张 □恐惧 □其它 自理能力 □完全自理 □部分依赖 □完全依赖 生活习惯 吸烟：□否 □是 饮酒：□否 □是 睡 眠 □正常 □多梦 □易醒；药物辅助睡眠：□无 □有 既 往 史 □高血压 □心脏病 □糖尿病 □脑血管病 □手术史 □精神病 □无 □其它 过 敏 史 □无 □有：药物 食物 其它 跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危 □是 □否 评估得分_____（附表二） □使用腕带 医疗费用：□自费 □医保 □农合 入院宣教 宣 教：□主管医生 □责任护士 □科主任 □护士长 □病房环境 □病房制度 □陪伴、探视制度 □健康指导 □住院须知 其 它： 入 护士签名：

附表一

压疮危险因素评估分值表

评估内容 神经敏感度 潮湿 活动 移动 营养 摩擦/剪切力 1分 完全无知觉 持久潮湿 卧床 完全受限 非常缺乏 存在 2分 较为受限 频繁潮湿 限于轮椅 较为受限 可能不足 潜在 3分 轻度受限 偶尔潮湿 偶尔走动 轻度受限 较充足 不存在 4分 不受限 几乎不潮湿 经常走动 不受限 充足 总分 得分 轻度危险：15~18分；中度危险：13~14分 高度危险：10~12分；极度危险：9分以下 注：1、评分13~18分，属轻度、中度危险应采取预防措施，做到班班交班，（在交班本体现即可）。如病情有变化时应及时填写《患者压疮风险评估与预防表》。

2、评分≤12分，属高度、极度危险应及时填写《患者压疮风险评估与预防表》，并按要求上报。 3、出现压疮应填写《患者压疮治疗监控记录表》，并按要求上报。

附表二

住院患者预防跌倒、坠床护理评估表

项 目 内 容 得 分 评估内容 0 否 无 清醒或深昏迷 稳定自主或完全无法移动 正常 无 无 不需 总分 1 是 有 有意识障碍 无法稳定行走 睡眠型态混乱或使用镇静安眠药 有 有 需 得分 身体虚弱 在家或住院有跌倒病史 意识状态 行动能力 睡眠型态 有体位性低血压 使用易致嗜睡之药物 排尿或排便需他人协助 注：上述评估内容，评估总分≥1分或年龄≥65岁、Hb＜110g/L、有头晕症状、有使用利尿或缓泻

剂等病人，都应填写《住院患者预防跌倒、坠床措施记录单》，纳入交班内容中，并每3天重新评估一次。

护士签名：