入院护理评估单

 病人入院护理评估单 住院号： 床号： 13 姓名： 冯俊 年龄：15 岁 性别：□男 □女 科别： 外科 200875 入院日期：2014 年 8 月 2 日 民族： 汉族 宗教： 无 家庭：□未婚 □已婚 □离异 入院诊断：急性阑尾炎 体格检查和身体评估 T： 38.8 ℃ P：101 次/分 R：22次/分 BP：100/60 神志：□清醒 □嗜睡 □躁动 □昏迷 □其他 mmHg 表达：□清晰 □含糊 □失语 □方言 □其他 心理：□平静 □焦虑 □紧张 □抑郁 □恐惧 入院方式：□门诊 □急诊 □步行 □平车 □轮椅 □转入 职业：□无 □学生 □工人 □农民 □个体 □干部 □退休 教育：□无 □小学 □初中 □高中 □中专 □大学 皮肤：□正常 □皮疹 部位 □破损 部位 □黄染 □蜘蛛痣 □肝掌 □巩膜黄染 □晦暗 口腔：□粘膜完整 □溃疡 □假牙 □其他 心肺：□未闻及异常 □心律失常 □啰音 脊柱：□未查 □无异常 □畸形 视物：□清晰 □模糊 □其他 听力：□正常 □下降 肝脾：□肋下未及 □肝脾肿大 □未查 □其他 肛门：□未查 □无异常 四肢：□未查 □无异常 □畸形 神经：□正常 □克氏征 □布氏征 □颈项强直 □巴彬斯基征 □偏瘫 □癫痫 □帕金森 □其他 腹水：□无 □有 腹围 cm 水肿：□无 □有 部位 吸烟：□不吸 □吸 支/日 饮酒：□不饮 □饮 两/日 出血：□无 □呕血 □便血 □鼻衄 □牙龈出血 □皮肤瘀斑 睡眠：□正常 □有时失眠 □失眠 □服安眠药 饮食：□正常 □纳差 □呕吐 □过敏 小便：□正常 □浓茶色 □肉眼血尿 □失禁 □潴留 □保留尿管 大便：□正常 □陶土色 □黑便 □柏油便 □便秘 □腹泻 □失禁 □造口 □停止排便 导管：□无 □输液导管 □胃管 □净化用导管 □尿管 □引流管 自理：□完全自理 □部分自理 □不能自理 □其他 其他：□医保 □社会保险 □新农合 □自费 □重大生活事件 1

既往病史：□无 □有 既往史 家族病史：□无 □有 此次入 院原因 入院健 康教育 持续脐周疼痛3小时入院。 +长期用药：□无 □有 手术史：□无 □有 药物过敏：□无 □有 住院史：第 1 次住院 对象：□家属 □患者 □陪护人员 宣教人： 肖君君 □环境介绍 □医护人员介绍 □病房制度 □探视制度 □安全防护 □膳食介绍 □住院规则 护理级别：□三级 □二级 □一级 □特级 外科 护理常规 陪护：□一人 □不需要 护 嘱 饮食规定：□普食 □软饭 □半流质 □流质 □低盐 □低脂 □糖尿病饮食 □其他 吸 氧：□无 □ □长期 2 L/min 心电监护：□无 □ □长期 雾化吸入：□无 □qd □bid 其他：

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