尿失禁护理评估表

医院: 年龄： Ａ．个人状况 婚姻状况： 单身 体重： B.社会背景 居住情况: 职业： 教育背景: 厕所位置： 室内 入厕通道 没有问题 室外 太远 厕所坐位太低 无隐私 已婚 寡妇／鳏夫 离婚 分居 科室： 住院号： 床号： 姓名： 日期： 性别: C．身体评估 移动能力: 功能性活 动的依赖 活动自如 洗澡 大小便的控制 行走需要帮助 穿衣 进食 损害 部分 如厕 卧床 转移 发病前的状况： ＡＤＬ： 精神状况: 沟通： 视力： 听力 言语： 正常 正常 正常 清晰 弱视（左／右） 听力差（左／右） 含糊不清 失明 失聪 缺损 哑 Ｄ： Ｅ：既往史 疾病史: 手术史: 孕产史 本次入院诊断: 孕次: 产次： 超重儿（＞８磅）： 绝经年龄： Ｆ。现在所服用的药物： G．泌尿系症状 现存的问题： 症状持续时间： 泌尿系的症状和体征： 排尿次数 排尿量 失禁频率: 失禁量: 几滴 持续滴尿 能够忍耐的时间（分钟）： 0 尿急: 排尿困难： 排尿迟缓： 血尿： 有 有 有 有 白天: ml/分钟 夜间： 最大 次/白天 次/每周 湿透尿片 1 湿透内裤 湿透衣服 5 无 无 无 无 10 ml 次/每夜 次/月 尿异味： 尿道感染： 膀胱意识： 尿流： 漏尿的因素: 有 有 有 好 咳嗽 站起 弱 喷嚏 弯身 无 无 无 间断 大笑 其它 提举重物 使用的失禁用具: H：排便症状 频率： 正常的模式： 性状: 便秘: 经直肠出血: 控制情况： I．液体摄入 规律 柔软 有 有 随意 每天摄水量（杯): 成形 腹泻 无 无 不随意 坚硬 不规律 J．对失禁的态度 窘迫 愤怒 K．体格检查 腹部： 皮肤情况： 直肠： 直肠肌力 有 无 否认 积极的态度 焦虑 消极的态度 矛盾 大便阻塞 支撑感觉; 阴道： 有 脱垂 骨盆底肌评级： 0 鉴别诊断： L．管理计划 排尿记录表 膀胱再训练 骨盆底肌训练 间歇导尿 留置尿管 用具 帮助 饮食 液体摄入 大便护理 皮肤护理 转介做其它治疗 药物 其它： 有 无 无 萎缩性阴道炎 1 2 3 正常 4 5 评估者： 签名：