外科医疗质量管理连续改良方案
医疗质量和医疗安全部是医院的生命线， 而质量管理和连续改良是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要的手段。
因此，科室成立质控小组， 依照医院整体的质量目标和质量目标拟订科室的质量管理和连续改良的方案。一、 科室展开的医疗技术项目 :
1、 为了科室可以有质有量的达成医疗技术项目任务，一定：
（ 1）科室全体有不停提高专业技术水平的意识，认识到提高
专业技术水平是科室发展的灵魂、是科室管理的相同基本任
务。（ 2）增强科室人员毕业后教育和医学连续教育， 抓好专业训练，不停提高医务人员的业务素质； 不停学习新理论、 新知
识、新技术，提高专业技术水平， 把科室打造成学习型的科室（有科室学习记录， 每 2 周 1 次）；（ 3）坚持以人带科的原则，达到人有专长， 要点培训有发展前程的人材， 搞好专业技术骨干队伍的建设， 培训学科带头人， 使专业人材构造保持合理状态（有科室各技术专业组） ；（4）重视技术发展的配套建设，在展开技术项目的过程中， 要注意系统性、 科学性和标准化建设，做到技术展开与人材装备、知识贮备、 设备设备到位、 技术操作规范、规章制度健全及工作任务质量评论同步进行； （5）医疗工作中严格把好诊断、治疗、 手术、急危重症急救、 展开技术业务水平五个医疗质量要点环节， 严格落实十四项中心制度，严防医疗事故和医疗差错的发生， 保证医疗安全。（ 6）以
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人为本， 以病人为中心， 为病人供给全方向的医疗服务， 不单有好的医疗水平， 相同要有优秀的医德医风， 深入仔细的交流体制，作好出院病人的随访工作， 使病人生理和心理上都获得优秀的服务， 达到被服务者主观上的满意； （ 7）在配合医院提高整体形象的同时， 确实增强科室的宣传， 打造科室品牌， 以品牌带动科室的效益。 （8）作为科室的整体， 门诊质量相同反应科室医疗水平， 作为科室窗口， 更能表现品牌效应， 同时能提高科室病人的收治质量， 因此，应增强值诊医生的力量， 科主任按期门诊，每个主任和副主任医师以上一定每周一天门诊。
2、
各专业组和科室质控小组对医疗技术项目进行统计，对疗
效、安全、质量等进行评论，反应到科室，以期精益求精。 二、 病历质量的控制
1、 依照医院要求：（ 1）住院病历实时书写， 甲级病历率≥ 90%，无丙级病历。（ 2）病历归档实时、 完好，在医院 100 份连号病历抽查中，本科无 1 份缺号病历。
2、 要达到病历质量目标要求， （1）科室学习并落实《医疗事故办理条例》《、病历书写基本规范》 《、医疗机构病历管理规定》和《上海市医疗机构住院病历书写规范细则》 及医院对病历管理的有关规定， 在实质工作中认真执行。 （2）抓好基础质量管理：科室配合医院搞好病历书写得基本功训练， 特别对新毕业的医师，要进行岗前培训教育， 规定书写一般病历的时间及份
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数（住院医师三年内一年起码写住院病历
60 份。初次病程必
须由本院医师达成） 。（ 3）在病历的环节质量上，上司医师联合查房、 会诊、病历议论等过程， 对住院医师书写的病历进行检查指导， 特别注意诊断、治疗、 用药能否合理正确。严格检查病历记录达成的实时性。 （4）住院病例严格依照 《上海市住院病历书写质量评估标准》进行查核，特别是单项反对指标，
要加以严格控制。（ 5）科室质控小组及病历兼职质控人员， 负责对运转病历的检查， 对不合格病历、 病历中存在缺点或问题者，责令立刻改正、增补。 （6）科主任、主治医师对下级医师书写的病历记录实时审签。 （ 7）出院病历 ，按医院规准时限交科主任，科主任审签后，作好每份病历归档登记，有评论、
评分，关于低于 90 分的病历，限时整顿。 （8）病历归档登记后，与病案室办理交接手续， 免得在交接中间环节造成病历丢掉。
3、
科室质控小组每个月对本科病历书写质量进行一次检查
评论，检查结果作为科室员工一项成绩记录， 与当月奖金挂钩。三次评分低于 90 分或出现一次丙级病历者，待岗接受病历书写培训。
三、 认真执行医疗质量和医疗安全的中心制度，把好医疗环节
质量关。推行医疗质量责任追查制度。
1、
医务人员娴熟掌握十二项中心制度（首诊负责制度、三级
医师查房制度、 疑难病例议论制度、 会诊制度、 危重患者急救
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制度、手术分级制度、术前议论制度、 死亡病例议论制度、 查
对制度、 病历书写基本规范与管理制度、 交接班制度制度、 临 床用血审察制度、技术准入制度、分级护理制度） 平时医疗行为过程中。 2、
，并落实在
在医疗服务过程中整体落实各项中心制度： （ 1）首诊负责
制度：首诊科室在招待危重、 急诊病人时， 应依据病情进行病 史咨询和必需处理， 病情需要时应请有关科室会诊，
依据会诊
状况作进一步处理。（2）三级医师查房制度： 住院医师每日查 房 2 次以上，主治医师每日 1 次，副高以上医师每周 2 次以上， 新住院病人主治医师以上人员
48 小时要进行查房，察访时应
注意查房质量。（3）疑难病例议论制度： 住院 3 天未确诊的病 例全科议论， 全科议论仍未确诊的实时组织全院会诊， 果应以专页记录于病历中。 （ 4）会诊制度：急会诊 到位，急救病例随叫随到，一般会诊
议论结 10 分钟内
24 小时内达成，会诊记
录应以专页记录于病历中。 （5）危大病人急救制度： 危大病人急救要有主治医师以上人员主持并参加，必需时报告科主任，重要急救上报医院有关部门。急救记录取以专页记录于病历
中。（ 6）手术分级管理制度：依据 《上海市手术分级管理规范
（试行）》针对本科手术特色，明确相应级别医师作为术者主
持实行相应等级手术，跨等级手术有上司医师登台指导。 （7）术前议论和大手术、 新展开手术上报审批制度： Ⅱ类及以上手术均应在术前议论， Ⅱ—Ⅲ类手术由治疗组议论， Ⅳ类手术全
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科议论，疑难、高危、特别手术、致残手术、新展开的手术须
报医务科审批。 议论内容包含诊断、 手术适应证、 禁忌证、术前准备、 手术方式、麻醉方式、 术中可能发生的不测及其应付
举措、术后办理等，议论记录内容记于病历中（ 8）死亡病例议论制度：患者死亡后应于 1 周内组织议论， 进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再议论， 议论记录在病历中。（9）值班与交接班制度： 值班者应具备执业资格， 二线班推行坐班制，值班医师值班期内将患者的病情变化及办理的状况随时记录
在病程记录上。急危大病人严格执行床旁交接制度， 手术病人、新住院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交接班， 记录在医生交接班记录本上。 （10）核对制度：执行医疗质量和医疗安全核对制度包含：临床诊断、手术、护理、药学、查验、
病理、放射等核对制度，保证患者安全。 （ 11）病历书写规范和管理制度：真切、客观，反应病人的真切状况。诊断、鉴识诊断依照充足，检查治疗方案合理。书写清楚、客观、真切、正确、实时、完好。要有要点、有剖析、完好的记录各级医师查房、急救、议论等建议，不故弄玄虚， 上司医师对下级医师书写的病历实时检查改正。 （ 12）分级护理制度：分级表记清楚、明确，护理举措到位。 （ 13）临床用血审察制度：执行临
床输血管理规范， 有主治医师以上人员审签， 不准代签。（14）推行医疗技术准入制度： 展开的技术项目与医院的功能和任务相一致；展开的技术项目与诊断科目相一致； 技术项目切合伦
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理学原则；医疗技术和人员资质相一致； 新技术有报批和存案手续，新技术档案完好。
3、
执行落实中心制度是科室整个临床路径最要点的环节质
量的保障， 是科室控制医疗质量、 保障医疗安全的要点点， 上司医师和科主任查房过程中，严实关注中心制度的落真相况，
合时予以指明并纠正， 详细执行状况在病历中表现。 科室质控小组每个月评论中心制度落真相况， 向科室反应， 进行整顿， 并落实赏罚，
四、 质量目标的分解
1、 依据医院整体质量目标，分解到本科的有： （ 1）科室病人的满意率达到 98%以上；（2）进出院诊断切合率 95%以上，手术前后诊断切合率 95%以上；（3）住院急救成功率 84%以上；（ 4）院内感染发生率 低于 8%；（5）特护、一级护理合格率90%以上；（6）展开新技术项目 1—2 项。
2、
要达成科室质量目标，对每一个详细的量化的指标进行分
98%
解，以保证每一项目标达成： （1）保证病人的满意率达到
以上，我们一定认识和做到： ①每一个员工意识到自己的角色，就是进全力为人民服务， 切记病人的需求就是我们的追求的理念。②明确病人 （顾客）的明示的要求及潜伏的需求是什么？我们的工作不只要知足病人的疾病获得很好的诊断治疗， 同时我们还要知足病人其余方面的要求， 如：诊断的环境能否到位等。③每个月展开公休会谈会， 充足认识病人的建议和要求， 作
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好记录， 在此后的工作中精益求精、 提高。 ④抓好知情赞同的工作，医务人员在诊断过程中，一定执行对患者的见告义务，
对患者的病因、 病情发展、 治疗方案及实行中采纳手术、 治疗仪器、药物等的目的、方法、预期成效、副作用、患者可能承
受的不适以及潜伏的危险性等， 填写好知情赞同书， 充足作好医患之间的交流。 ⑤抓好医德医风， 推行文明用语、 正直行为规范、禁止服务忌语；根绝收受“红包” 、礼物、回扣、吃请、乱收费、擅自购进和销售药品、 器材等；客服服务中 “生、冷、硬、顶、推”现象。⑥每个月在住院患者和家眷中发放满意度调
查表，以认识患者及家眷的满意程度，精益求精此后的工作。（ 2）为保证院内感染率小于 8%，举措以下：①根绝滥用抗生素，有针对性的使用抗生素。 ②按医院规定对病房、 治疗室按期紫外线消毒。 ③科内拒绝收治法定传得病病人。 ④按医院规定对医疗污物和其余污物分开管理和燃烧。 ⑤成立院内感染登记并实时上报院感染科。 实时剖析院感原由， 控制院感进一步加重。（3）为保证住院诊断与出院诊断切合率、 手术前后诊断切合率大于 95%，拟订以下举措：①对诊断不明的患者动员家眷实时达成各项必需的协助检查。 ②详尽频频咨询病史， 认真认真查体， 以便对病人进行综合剖析， 利于诊断治疗。 ③坚持三级查房制度，充足发挥主任、主治及医师三级医生的作用。④必需时请有关科室会诊及市内专家或外助专家会诊， 以便实时明确诊断。⑤科内随时依据病人的状况展开疑难病例议论并
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作好记录。 ⑥增强医务人员的业务学习，
不停提高对疾病的诊
断水平。⑦严格技术准入制度和手术分级制度（ 4）保证危大病人急救成功率大于 85%，举措以下： ①工作五年以上的住院医师值急诊班。 ②急救病人时要求主治医师以上以致科主任在
场。③实时充足利用 ICU、麻醉科急救设备，并实时请麻醉科插管、 ICU 医生会诊，共同急救。④对急救的病人，医生做好急救记录， 开好医嘱。 ⑤医护亲密配合， 保持好保证生命的各样通道的畅达。 ⑥成立急救登记本， 以便统计剖析。（ 5）为保
证特护、一级护理合格率大于 90%，规定以下：①特护和一级护理记录文件要笔迹清楚工整， 内容要全面。 ②填写的护理记录内容真切、 与医嘱符合。 ③护理人员要亲密察看病人病情变化，实时巡视以便获得相应的正确办理。 ④护士长对记录的材
料要实时认真审察， 不合格的重写。 ⑤值班护士应多和家眷沟
通，以便获得家眷的配合。 ⑥特护和一级护理按医院护理惯例
执行，不得丢漏项目。（5）敦促医生不停学习新知识、 新进展，
参加新知识学术商讨会， 采纳请进来的方法， 踊跃展开新技术
项目：详细举措见科室医疗技术质量控制与连续改良。
3、
科室质控小组和院感控制管理小组每个月对科室质量目标
及院感控制目标进行统计、 剖析评论， 反应到科室， 找出存在的原由，以合时改良提高，对改良不力者落实赏罚制度。
五、 医疗安全目标及防备医疗差错、医疗事故的发生
1、 依据医院医疗安全的要求， 3 年无 1 起医疗事故发生。科
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室拟订 5 年无医疗事故目标。
2、 明确医疗过程或路径中，存在着发生医疗差错或医疗事故隐患的地方， 不加以控制或防备， 就会发生医疗纠葛或形成医疗事故， 因此，找出医疗差错隐患并加以防备， 是防备医疗事故发生的重要举措。
3、 易发生医疗差错隐患的环节有： （ 1）未严格执行首诊负责制，造成中间环节脱节，延迟救治。 （2）病历环节：病史收集不全面； 查体不仔细、不系统； 协助检查结果未实时追回；住院过程中， 病情变化未实时发现， 未实时办理； 三级查房未按要求进行或上司医师医嘱未执行或执行错误； （ 3）诊断环节：
主要疾病诊断错误，其余疾病诊断遗漏；危重症、疑难疾病 3 日内诊断不清未请示上司或未实时会诊或组织议论； 协助检查结果误导，活检组织或手术标本未实时送检或错误报告。 （4）治疗环节：用药错误（种类和剂量） ，药物过敏；归并疾病的禁忌用药； 诊断技术操作失误。（5）急救环节： 未实时诊断丧失急救机遇； 诊断错误， 急救方案不妥； 急救药品或急救设备准备不全；（ 6）手术环节：手术适应证不明确；手术对象、部
位、术式错误； 术中错作误伤重要脏器或大批失血；
术后体内
遗留器材或纱布、棉片等异物；术者资责问题；跨专业手术； 围手术期病人管理不仔细。 （7）院内感染环节： 发生严重的院
内感染。（ 8）诊断环境、病人防备环节：发生电击、烫伤、坠
床等。（9）知情赞同或交流环节： 与患者自己或家属交流不够
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造成误会，或各样协议书填写不切实、不仔细。 （10）医德医风环节：有冷、硬、顶、推现象，收受财物等。
4、 防备医疗事故突出预防为主，做到防患于已然。因此，在医疗工作中，（1）时辰保持“临渊履薄”高度警惕性，提高自己法律、法例意识，增强规范、惯例的学习。 （2）严格执行十四项中心制度， 特别是病历书写规范、 三级查房制度、 手术分级管理制度、 核对制度和技术准入制度。 （3）按院感要求控制院内感染的发生率。（4）做好交流工作， 保护患者的知情赞同权，照实见告患者及家属， 患者的病情、 医疗举措、医疗风险、花费等，实行各样诊断项目时，认真执行书面知情赞同手续，
这些手续主要包含： 实行各种手术、 有创检查、 治疗；输注血液或血液制品；实行麻醉；展开的新业务、 新技术；临床实验性治疗； 术中冰冻切片迅速病理检查； 实行化疗、 放疗、抗痨治疗；尸检；急诊或病情危重，处于急救状态下， 其家属要求停止治疗、 出院、转院等。（5）配合医院及上司卫生行政部门教育和检查活动。搞好科室医德医风建设。
5、
科室质控小组严实监测医疗安全隐患的发生，实时反应信
息，在科室换班会上做到日议、周评、 月小结，提示医疗安全 存在的隐患， 做到警钟长鸣， 防患于已然。 对出现医疗纠葛或
投诉者，应该踊跃检查，并见告投诉的程序。
六、 单病种质控和科室前
5 种病种质量控制
1、 按医院要求“脑出血”为神经外科单病种质控项目，控制
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的目标为 “治疗好转率”、“均匀住院日” 、“诊断切合率” 、“平
均确诊天数”、“均匀花费”。科室做好质控记录，每个月进行评
价，找出不达标的原由，预期整顿
2、
控制指标“治疗好转率” 、“均匀住院日” 、“诊断切合率” 、
“均匀确诊天数” 、“均匀花费”。每项指标按 3 年均匀数确立。 科室有质控记录，每个月进行评论，不达标预期整顿。
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