学前儿童心理健康档案表

心理健康档案表（2-5岁）

姓名： 班级：

年 月 日 简介 出生年月 性别 性格 爱好特长 身体状况 出生史（顺产还是剖腹产） 既往病史 生理缺陷 身体发育状况 内容 弱 较弱 一般 较好 好 心理健康状况 认知（感知、思维、知识经验、语言能力等） 情绪情感（表达与控制能力，如爱身边人、爱集体、不乱发脾气等） 意志（坚持力、自制力等） 个性（性格、能力、兴趣、个性心理特征是否受人欢迎等） 社会化能力（自我意识、同伙关系、交往、社会适应性能力等） 家庭状况 家庭住址 是否独生子女 职业 职业 家庭人口 是否单亲或离异家庭 母亲 父亲 文化程度 文化程度 家庭其他监护人情况（请填职业与文化程度等）此项选填，如无父母监护 家庭经济收入 家庭氛围 父母教养方式 1、民主型（关心尊重型）2、专断型（暴君型）3、放纵型（无限溺爱型）4、忽视型（自由放纵型） 亲子关系 主要外显行为表现 1、疏远2、较疏远3、较亲近4、亲近 外显行为表现描述： 幼儿作品附页 行为分析 心理健康 组织单位 测评时间 测评方案 测评结果及建议 测评结果 干预对策 1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，提高心理承受能力和应对挫折的能力。 2、启动心理干预机制，缓解心理危机。帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾听、提问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。 3、建议接受学院心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界环境。弥补人格形成上的不足。 4、列为重点关怀对象，由学校或相关部门人员对学生进行定期的心理辅导和交流。 5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。通过积极开展丰富多彩的校园活动和其它形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会和舞台，以有利于个性心理的健康发展。 6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节和疏导工作。 7、到心理治疗机构接受心理治疗。 其他处理方法 监控过程 时间 监控方式 已采取的对策 本人心理状态改变情况 心理 辅导、咨询记录 班主任签字 校长签字 主管学校盖章 年 月 日 注：请如实填写此表 从心开始!书写快乐童年！