（医疗质量及标准）医院质量管理与持续改进方案
***医院医疗质量管理和持续改进方案
壹、健全医疗质量管理组织，明确职责： 医院成立院科俩级质量管理组织。
1、医院成立医疗质量管理委员会，由院长担任医疗质量管理委员会主任，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技科主任组成。
医疗质量管理委员会的职责：负责制定，修改全院的医疗护理、医技质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术作业指导书，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定和修改医疗事故防范和处理预案，对医疗缺陷、差错和纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
2、科室成立质控小组。各临床、医技科室设立质控小组。组长由科主任担任，副组长由护士长担任，设立壹名兼职质控员（由主治医师或高年资医师担任）协助科主任、护士长负责本科室医疗质量，医疗安全管理和控制的具体工作。
质控小组的职责是：
（1）负责本科室医疗质量，医疗安全管理和控制，质控小组定期对科室医疗质量，医疗安全进行检查，考核评价，对各种记录进行检查，将结果记录于关联的质量安全管理考核记录中，将考核结果和个人薪酬挂钩；
（2）负责本科室各种医疗文书的检查，每月必须将本科室的病历于交病案室归档以前，逐份、逐页、逐项全面仔细地进行审查，对缺项、
缺页或者书写不合格的，必须督促当事医师重新书写，不合格的病历，壹律不允许归档。对于各种缺陷要登记，作为对个人考核的依据； （3）负责本科室医疗安全防范监督，督促全体人员，严格执行各项规章制度和作业指导书。提高服务意识，杜绝医疗事故发生，避免发生差错和缺陷，及时化解医患矛盾，调解医疗纠纷； （4）负责本科室各种质控记录的填写和检查； （5）负责本科室质控关联制度落实、奖惩；
（6）定期将本科室医疗质量、医疗安全管理工作的情况向院医疗质量管理委员会方案。
二、医疗质量管理内容 （壹）基础医疗质量管理
1、加强制度建设，落实各项规章制度、诊疗规范。修订且完善（1）核心制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准；（5）医疗质量应急处理机制和预案。
2、严格依法执业，规范执业行为。
3、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案的各项制度。
4、合理用药，合理使用抗菌药物，控制医疗费用，落实和检查关联的制度。
5、落实和检查医患沟通制度和病情告知制度，重点落实和检查各种知情同意书的签署情况。
6、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，
落实《医疗投诉管理办法》、《医疗纠纷、事故防范及处置预案》等。
7、加强院感管理，落实和检查《医疗机构消毒技术规范》、《消毒隔离制度》、《医护人员手卫生规范》、《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染方案制度》、《消毒灭菌质量控制制度》、《壹次性无菌物品使用管理制度》等。
8、加强传染病的及时方案，落实和检查《传染病疫情方案制度》。 9、做好各种登记工作
（1）交接班登记本（2）业务学习登记本（3）医疗差错事故登记本（4）疑难难危重病人讨论记录本（5）死亡病例的讨论记录本（6）术前病例讨论记录本（7）病案质量管理登记本（8）出入院病人登记本（9）单病种质量控制登记本（10）药物不良反应登记本（11）麻醉药品、精神药品登记本（12）传染病方案登记本（门诊和感染性疾病科室）（13）随访登记本 （二）环节医疗质量管理：
1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员明确自己的岗位职责，严格自觉履行，每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要壹环，自觉履职，自觉接受院、科俩级检查，院、科要经常开展履行岗位职责教育。
2、抓好科室质量管理。科室质量管理是环节管理的关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。
3、抓好重点环节和薄弱环节的质量管理。
（1）抓好交接班、三级医师查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 （2）抓好查对工作。
（3）做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 （4）抓好临床输血管理，确保用血安全。
（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及方案书写，经常随机抽查（特别是节假日及夜班抽查）于岗位情况。 （7）做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病历不得修改。
（8）做好沟通工作：壹方面做好医患沟通工作且做好谈话记录，另壹方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，工作上能互相协作，确保工作正常运转。
（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 （10）持证上岗，严格执业准入。
（11）于医疗过程中，下壹个工作环节有责任监督上壹个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
(三)终未医疗质量管理： 1、单病种管理：
（1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病
疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。 （2）规范诊疗方案。
（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。
（4）分析和评价：是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，且督促整改。
2、质量指标管理：医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病方案率”等重点考核内容。 三、医疗质量控制和改进
医疗质量控制分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制，由院科俩级质量管理组织负责医疗质量控制。
1、医疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。
2、医疗质量控制的方法：
（1）上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。
（2）科主任（护士长）和科室医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医
疗护理质量进行检查。
（3）医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。
（4）检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。
（5）采取缺陷管理，且予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到个人。
（6）严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。
（7）环节管理为主，平时掌握和随机抽查为主，终未质量管理和定期检查为辅。
3、医疗质量评价和反馈机制
（1）现场反馈和处理：于平时的院科俩级监控中，接受各级医务人员对医疗质量的各种反馈意见，现场对医疗质量的缺陷和医疗安全隐患给予及时处理。
（2）院务会通报：重点及普遍壹些医疗质量问题于医院中层干部会及会议纪要上通报。
（3）院级监控对各项专项检查定期汇总成《质量简报》的形式予以公布。（4）医院医疗质量管理委员会总结评价：医院医疗质量管理委员会及关联委员会每季度召开壹次全体会议，对医疗质量综合评价总结。
（5）和个人、科室绩效分配挂钩：根据我院医疗质量关联规定，
由职能科室对各项质量指标汇总评价后，将各科的医疗质量分，报考核办和绩效分配挂钩
（6）责任追究：制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。建立医疗质量管理基金，对表现突出的科室及个人由职能科室提交院长办公会核准予以通报表扬，给予经济奖励。把壹些属于个人及科室领导责任的问题，落实到人，给予经济处罚。 四、医疗质量管理培训 1、培训的目的：
实现全面质量管理，全员质量管理，实施全过程质量管理和全方位质量管理。 2、培训内容： （1）全员培训
A．医疗卫生管理法律法规，部门规章； B.医疗技术作业指导书，诊疗规范； C.医疗流程管理；
C.医疗服务沟通技巧，服务技能、服务艺术，纠纷防范处理； D.职业道德建设 （2）三基训练：
各类各级专业技术人员，要认真学习基本理论，基础知识、基本技能、院科俩级要有计划地组织“三基训练”要做到严格标准，严格要求、严格训练。由医务科、护理部、各科主任护士长组织落实。要做到时间、内容、效果落实。要有记录，有考勤，有考核（考试）、有奖惩，
参照《烟台芝罘医院专业技术人员继续教育培训
方案（试行）》执行。 五、质量管理考核
1、制定医疗服务质量考核标准 （1）门诊医疗质量考核标准 （2）急诊医疗质量考核标准 （3）住院医疗质量考核标准
（4）医技科室质量考核标准（包括影像科、检验科、超声科、特检科、药剂科）
（5）麻醉科科手术室质量考核标准
质量管理和持续改进考评标准
考核时间：年月日
被考核科室：门诊各科室负责考核单位：医务科
医 疗 质 量 45 分 考核内容 壹、服从医疗行政管理，按时完成各项指令性任务（含外出会诊、义诊等） 二、于全院重大抢救和医疗保健任务中，顾全大局，服从调度，高度重视急诊急救工作，服从我院120急救站的统壹调动，圆满完成任务。 三、各科室有质量管理控制方案，且做好各项质检记录。 四、门急诊病历符合《病历书写基本规范》 6 五、各种检查申请单填写合格率100% 六、急危重症抢救成功率≥80% 七、处方合格率≥95% 6 每月抽查壹次处方 发现壹张不合格处方扣0.1分 5 6 5 查见质量管理方案及检查记录。 医务科每月随机抽查门诊病历。 每月不定期抽查各种申请单 查见统计数据 发现壹张不合格扣0.1分 抢救成功率每降低5%扣1分 不符合要求每份扣0.1～0.5分。 无方案扣4分，落实不好扣2分。 2 分值 3 考核方法 了解任务完成情况 评分标准 完不成任务扣2分，完成不好扣1分。 查见记录，了解任务完成情况。 不服从调度，拒绝接受任务扣2分， 完成不好扣1分。 扣分 八、门诊三次确诊率≥90%，3次门诊仍未确诊病人，当班医师应及时请上级医师复诊或请关联科室会诊或收治入院。 九、各项检查、治疗及时，技术操作符合要求。合理检查(检查指征掌握、结果反应、分析),规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》（抗菌素的分级管理、使用原则、指征把握）及其他药物治疗指导原则、指南。 医疗安全 10分 规 章 制度 20 分 报 十、1.有健全的医疗安全措施、制度 2.医疗缺陷、差错有登记、有处理意见及整改措施 3.发生严重差错、事故、纠纷及时上5 抽查门诊病历，了解病人及陪属。 发现壹例三次门诊未确诊病人没有 请上级医师复诊或请关联科室会诊 或收治入院扣1分。 1不按时检查和治疗壹次扣2分； 2.检查及治疗不当壹次扣2分； 3.消毒操作不符合要求壹次扣2分。 4.不合理用药壹次扣2分；且按医院有关规定给予经济处罚。 7 查见病历，观见技术操作。 10 查见各科室质控记录、群众、病员反映及医务科登记。 投诉经查实每次扣1-5分，隐患每次扣1分，壹般差错每次扣1分，严重差错每次扣5分，未及时方案扣6分，发生医疗事故扣10分，且按医院有关规定执行 十壹、对急危重病人畅通急救“绿色通道”，3 及时做出妥善处理，且上报医务科。 十二、限时服务：院内病人急会诊10分钟内到位，普通会诊必须12小时内完成，急诊抢救病人须于5分钟内开始处置。 5 查见病历，了解病人及陪属。 执行不好扣1分 查见病历，了解其他科室反映， 不按时完成壹次扣2分 抽查。
被考核科室：门诊各科室负责考核单位：医务科
考核内容 十三、门诊按时开诊 规 章 制 度 20 分 十四、做好门诊日志登记工作 十五、严格执行岗位责任制，做好值班人员安排，坚守岗位，忠于职守。 十六、遵守外出或来院会诊规定，严格履行会诊手续，科主任离院外出，必须到医务科请假，且做好工作安排。 十七、外出进修、学习、开会等，走前到医务科登记 传染病管理 十八、1.壹般传染病疫情方案及时 2.狂犬病处置正确，登记全面 10 2 1.查见传染病登记本及传染病方案卡 2.查见狂犬病登记本和狂犬病疫苗及免疫球蛋白知情同意书存根 不登记者发现壹次扣1分 1.漏报壹次扣1分，迟报壹人次扣0.5分，传染病卡片壹般项目填写不全扣0.1分，病例分类。疾病名称漏填或错填壹项扣0.2分。 2.狂犬病登记壹般项目（姓名、性别3 了解科室情况及群众反映。 违反者扣2分，壹切后果责任自负。 2 3 查见登记本 查见排班表，不定期抽查于岗情况。 登记不全扣0.1分 擅离职守每人次扣1分。 分值 2 考核方法 医务科不定期查岗 评分标准 不按时开诊壹次扣0.5分 扣分 10分 年龄、被咬地点等）漏错填壹项扣0.1分，其余项目漏错填壹项扣0.2分，接种日期算错壹次扣1分。知情同意书无患者签字或附联未交给患者扣0.5分，日期、医院及医师签名漏填扣0.2分。 十九、1.有各级人才培训计划且组织实施 2.住院医师规范化培训 2.1住院医师有专人指导 2.2按规定对住院医师进行考核、评估 二十、“三基训练“合格率100％，各科对基础理论、技术操作进行培训，常抓不懈。 二十壹、科室有继续教育计划，每周1次业务学习，按时参加医院学术讲座。 不定期对全院主治医师住院4 医师进行理论及技术操作抽查考试 4 医务科检查继续教育计划，按上报时间抽查业务学习。 无继续教育计划扣1分，科室业务学习每缺壹次扣1分，无故不参加医院学术讲座每人次扣0.5分 严格考勤，发现迟到、早退壹次扣所二十二、严格执行教学的有关规章制度，认真管理好本科室的实习学生。 3 医务科不定期抽查 于科室0.1分，旷工未及时上报壹天扣1分，违反壹项规章制度酌扣0.5～1分 抽查考核不合格，每人次扣0.5分。 1无计划扣4分、无落实扣4分，落实 4 不全面扣2分 2.1无专人指导扣2分 2.2无考评扣3分，考评不认真扣2分 继 续 教 育 12 分 带 教 质 量 3 分 总得分情况 100
质量管理和持续改进考评标准
考核时间：年月日
被考核科室：非手术科室负责考核单位：医务科
医 疗 质 量 50 分 考核内容 壹、服从医疗行政管理，按时完成各项指令性任务（含外出会诊、义诊等）； 二、于全院重大抢救和医疗保健任务中，顾全大局，服从调度，高度重视急诊急救工作，服从我院120急救站的统壹调动，圆满完成任务。 三、病历质量：（1）出院病历质量 （2）运行病历质量 （3）门、急诊病历 15 医疗质量管理委员会审批出院病历，医务科每月随机抽查运行病历和门、急按医疗质量管理委员会统计的各科出院病历平均分数，前三名不扣分，第四名起，比第三名低多少分扣相应 2 查见记录，了解任务完成情况。 分值 3 考核方法 了解任务完成情况 评分标准 完不成任务扣2分，完成不好扣1分。 不服从调度，拒绝接受任务扣2分， 完成不好扣1分。 扣分 诊病历。 的质控分，出现乙级病历每份扣2分，丙级病历每份扣5分，运行病历壹处不合格扣0.1分，门诊病历不符合要求每份扣0.1～0.5分。 四、全面贯彻科主任负责制，认真执行三级医师查房制度：住院医师对所管病人每日至少上、下午各查房壹次，主治医师每日至少查房壹次，主任医师（副主任医师）每周至少查房壹至二次，坚持休班查房制度，休班及下夜班人员下午由他人代查，每天上午各科须于8点30分前开始查房。 五、技术水平和医疗质量 1.诊断符合率： 门诊—出院诊断符合率≥90% 入院—出院诊断符合率≥95% 手术前—后诊断符合率≥90% 三日确诊率≥95%（疑难危重病人7日确诊） 2.治愈好转率≥90% 3.无菌手术切口甲级愈合率≥97% 4.急危重症抢救成功率≥80% 5.各种检查申请单填写合格率100% 6.病历质量甲级率≥90%，无丙级病历（甲级病历分值提高到90分）。 7.处方合格率≥95% 8.门诊三次确诊率≥90% 5 查阅病历，了解病人及陪属，医务科抽查。 落实执行不好，壹项扣0.5～2分。 15 查见质控办及病案室病历质量统计表 壹项不达标，每降低5%扣1分。 2 2 每月抽查壹次处方 抽查门诊病历，了解病人及陪属。 发现三次不能确诊又未组织会诊者壹例扣1分 2.检查及治疗不当壹次扣2分； 3.消毒操作不符合要求壹次扣2分。 4.不合理用药壹次扣2分；且按医院有关规定给予经济处罚。 9、各项检查、治疗及时，技术操作符合要求。 4 合理检查(检查指征掌握、结果反应、分析), 合理治疗（重大治疗措施的指征把握），合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》（抗菌素的分级管理、使用原则、指征把握）及其他药物治疗指导原则、指南。 六、各科室有质量管理控制方案，且做好各项质检记录。 医疗安全 10分 规 章 制 八、1.抢救有登记 2.交接班制度，严格执行床头交接班，做好交接班记录。 2 2 七、1有健全的医疗安全措施、制度 2医疗缺陷、差错有登记、有处理意见及整改措施 3发生严重差错、事故、纠纷及时上报 10 2 查见病历，观见技术操作。 1不按时检查和治疗壹次扣2分； 查见质量管理方案及检查记录。 查见各科室质控记录、群众、病员反映及医务科登记。 无方案扣2分，落实不好扣1分。 投诉经查实每次扣1-5分，隐患每次扣1分，壹般差错每次扣1分，严重差错每次扣5分，未及时方案扣6分，发生医疗事故扣10分，且按医院有关规定执行 查见病房记录本 不定期抽查病房的早交班；查见病房的交接班记录本和病历 抢救登记有遗漏，每次扣1分。 早交班无上级医师参加的，扣1分，内容简单、重点不突出的，扣0.1分， 早交班迟于7点50分每次扣0.2分， 度 22 分 3.首诊负责制:各科要制订转科、转院流程，值班医师要熟悉此流程；转科、转院过程中要有上级医师会诊且同意转科、转院的意见；按专业按病种收治病人，非本专业疾病需请关联科室会诊。 4.疑难病例讨论制度：科室要建立疑难病例讨论本；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，根据疑难病例情况，邀请关联科室人员参加 2 查见运行病历及终末病历，查见病房记录本 2 医护交班内容不符的，扣0.5分；夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣0.1分，交接班记录项目填写不全的，每例扣0.1分。 查见各科转科、转院流程，对转科、转院流程不熟悉，扣0.5分， 查见运行病历及终末病历。 转科、转院过程中无上级医师会诊且同意的，扣1分；超范围收治病人，按有关规定执行。非本专业疾病不请会诊每例扣1分。 无疑难病例讨论本，扣2分；应该讨论未讨论，每次扣0.5分。参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺壹级医师参加每例扣0.2分；根据疑难病例情况，缺关联科室人员参加的，每例扣0.5分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣0.2分 5.会诊制度：院内病人急会诊10分钟内到位，4 普通会诊必须24小时内完成。 查见运行病历及终末病历，了解其他科室反映，抽查。 急会诊未于10分钟内到场的，每次扣2分；普通会诊未于24小时内完成的，每例扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质的每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣0.5分。 6.死亡病例讨论制度：患者死亡后1周内要进行疑难病历讨论，科室要建立死亡病例讨论本。 2 查见终末病历 未于患者死亡后1周内讨论的，每例扣1分；科室无死亡病例讨论本，扣2分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣0.5分 九、对急危重病人及时做出妥善处理，且上报医务科。 十、严格执行岗位责任制，做好值班人员安排，坚守岗位，忠于职守。 十壹、遵守外出或来院会诊规定，严格履行会诊手续，科主任离院外出，必须到医务科请假，且做好工作安排。 十二、外出进修、学习、开会等，走前到医务科登记 2 3 1.查见传染病登记本及传染病方案卡 不登记者发现壹次扣1分 1.漏报壹次扣1分，迟报壹人次扣0.5分，传染病卡片壹般项目填写不 2 2 2 查见病历，了解病人及陪属。 查见排班表，不定期抽查于岗情况。 了解科室情况及群众反映。 违反者扣2分，壹切后果责任自负。 擅离职守每人次扣1分。 执行不好扣1分 传染十三、传染病疫情方案及时。 病管理 3分 继 续 教 育 12 分 十四、1.有各级人才培训计划且组织实施 2.住院医师规范化培训 2.1住院医师有专人指导 2.2按规定对住院医师进行考核、评估 十五、“三基训练“合格率100％，各科对基础理论、技术操作进行培训，常抓不懈。 十六、科室有继续教育计划，每周1次业务学习，按时参加医院学术讲座。 带 教 质 量 3 分 总得分情况 100 十七、严格执行教学的有关规章制度，认真管理好本科室的实习学生。 3 4 4 4 全扣0.1分，病例分类、疾病名称漏填或错填壹项扣0.2分。 1无计划扣4分、无落实扣4分， 落实不全面扣2分 2.1无专人指导扣2分 2.2无考评扣3分，考评不认 真扣2分 不定期对全院主治医师住院医师进行理论及技术操作抽查考试 医务科检查继续教育计划，按上报时间抽查业务学习。 医务科不定期抽查 抽查考核不合格，每人次扣0.5分。 无继续教育计划扣1分，科室业务学习没缺壹次扣1分，无故不参加医院学术讲座每人次扣0.5分 严格考勤，发现迟到、早退壹次扣所于科室0.1分，旷工未及时上报壹天扣1分，违反壹项规章制度酌扣0.5～1分
质量管理和持续改进考评标准
考核时间：年月日
被考核科室：手术科室负责考核单位：医务科
医 疗 质 量 50分 考核内容 壹、服从医疗行政管理，按时完成各项指令性任务（含外出会诊、义诊等） 二、于全院重大抢救和医疗保健任务中，顾全大局，服从调度，高度重视急诊急救工作，服从我院120急救站的统壹调动，圆满完成任务。 三、病历质量：（1）出院病历质量 （2）运行病历质量 （3）门急诊病历 15 医疗质量委员会审批出院病历，医务科每月随机抽查现住院病历和门诊病历。 按医疗质量委员会统计的各科出院病历平均分数，前三名不扣分，第四名起，比第三名低多少份扣相应的质控分，出现乙级病历每份扣2分，丙级病历每份扣5分，运行病历壹处不合格扣0.1分，门诊病历不符合要求每份扣0.1～0.5分。 2 查见记录，了解任务完成情况。 分值 3 考核方法 了解任务完成情况 评分标准 完不成任务扣2分，完成不好扣1分。 不服从调度，拒绝接受任务扣2分， 完成不好扣1分。 扣分 四、全面贯彻科主任负责制，认真执行三级医师查房制度：住院医师对所管病人每日至少上、下午各查房壹次，主治医师每日至少查房壹次，主任医师（副主任医师）每周至少查房壹至二次，坚持休班查房制度，休班及下夜班人员下午由他人代查，每天上午各科须于8点30分前开始查房。 五、技术水平和医疗质量 1.诊断符合率： 门诊—出院诊断符合率≥90% 入院—出院诊断符合率≥95% 手术前—后诊断符合率≥90% 三日确诊率≥95% 2.治愈好转率≥90% 3.无菌手术切口甲级愈合率≥97% 4.急危重症抢救成功率≥80% 5.各种检查申请单填写合格率100% 6.病历质量甲级率≥90%，无丙级病历（甲级病历分值提高到90分）。 7.处方合格率≥95% 8.门诊三次确诊率≥90% 5 查阅病历，了解病人及陪属，医务科抽查。 落实执行不好，壹项扣0.5～2分。 15 查见质控办及病案室病历质量统计表 壹项不达标，每降低5%扣1分。 2 2 每月抽查壹次处方 抽查门诊病历，了解病人及陪属。 发现壹张不合格处方扣0.1分 发现三次不能确诊又未组织会诊者壹例扣1分 9、各项检查、治疗及时，技术操作符合要求。4 合理检查(检查指征掌握、结果反应、分析),规范治疗（手术指征把握，围手术期的规范处置），合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》（抗菌素的分级管理、使用原则、指征把握）及其他药物治疗指导原则、指南。 六、各科室有质量管理控制方案，且做好各项质检记录。 医 疗 安 全 10分 规 章 制 度 20八、认真执行交接制度（严格执行床头交接班，做好交接班记录）和疑难、危重、手术、死亡病例讨论制度，抢救有登记。认真执行首诊负责制，按专业按病种收治病人，非本专业疾病需请关联科室会诊。 5 七、1有健全的医疗安全措施、制度 2医疗缺陷、差错有登记、有处理意见及整改措施 3发生严重差错、事故、纠纷及时上报 10 2 查见病历，观见技术操作。 1不按时检查和治疗壹次扣2分； 2.检查及治疗不当壹次扣2分； 3.消毒操作不符合要求壹次扣2分。 4.不合理用药壹次扣2分；且按医院有关规定给予经济处罚。 查见质量管理方案及检查记录。 查见各科室质控记录、群众、病员反映及医务科登记。 无方案扣2分，落实不好扣1分。 投诉经查实每次扣1-5分，隐患每次扣1分，壹般差错每次扣1分，严重差错每次扣5分，未及时方案扣6分，发生医疗事故扣10分，且按医院有关规定执行 查见医师交班本及疑难危重病历讨论记录，质控办查阅病历。 交接班记录及抢救登记有遗漏，每次扣0.5分，应该讨论未讨论，每次扣0.5分。晨交班迟于7点50分每次扣0.5分，超范围收治病人，按有关规定执行。非本专业疾病不请会诊每例扣1分。 分 九、对急危重病人及时做出妥善处理，且上报医务科。 十、限时服务：院内病人急会诊10分钟内到位，普通会诊必须24小时内完成，急诊抢救病人须于5分钟内开始处置。 十壹、重大手术及新开展手术必须有术前讨论及审批手续，严格执行重症手术范围和手术分级管理制度。 十二、严格执行岗位责任制，做好值班人员安排，坚守岗位，忠于职守。 十三、遵守外出或来院会诊规定，严格履行会诊手续，科主任离院外出，必须到医务科请假，且做好工作安排。 十四、外出进修、学习、开会等，走前到医务科登记 2 3 查见病历，了解病人及陪属。 查见病历，了解其他科室反映，抽查。 执行不好扣1分 不按时完成壹次扣2分 5 查见病历及手术记录。 无讨论扣2分，无审批手续扣1分。 违反手术管理制度扣4分。 2 2 查见排班表，不定期抽查于岗情况。 擅离职守每人次扣1分。 了解科室情况及群众反映。 违反者扣2分，壹切后果责任自负。 1 5 1.查见传染病登记本及传染病方案卡 不登记者发现壹次扣1分 1.漏报壹次扣1分，迟报壹人次扣0.5分，传染病卡片壹般项目填写不全扣0.1分，病例分类、疾病名称漏填或错填壹项扣0.2分。 传染病管理 5分 继 续 教 育 12 分 十五、传染病疫情方案及时。 十六、1.有各级人才培训计划且组织实施 2.住院医师规范化培训 2.1住院医师有专人指导 2.2按规定对住院医师进行考核、评估 十七、“三基训练“合格率100％，各科对基础理论、技术操作进行培训，常抓不懈。 十八、科室有继续教育计划，每周1次业务学习，按时参加医院学术讲座。 4 1无计划扣4分、无落实扣4分， 落实不全面扣2分 2.1无专人指导扣2分 2.2无考评扣3分，考评不认 真扣2分 4 不定期对全院主治医师住院医师进行理论及技术操作抽查考试 抽查考核不合格，每人次扣0.5分。 4 医务科检查继续教育计划，无继续教育计划扣1分，科室业务按上报时间抽查业务学习。 学习没缺壹次扣1分，无故不参加医院学术讲座每人次扣0.5分 带教质量 3 分 十九、严格执行教学的有关规章制度，认真管理好本科室的实习学生。 3 医务科不定期抽查 严格考勤，发现迟到、早退壹次扣所于科室0.1分，旷工未及时上报壹天扣1分，违反壹项规章制度酌扣0.5～1分 总得分情况 100
质量管理和持续改进考评标准
考核时间：年月日
被考核科室：急诊科负责考核单位：医务科
医 疗 质 量 50 分 三、认真落实质量管理方案，科室有自己的质控细则，做好各项质检记录。 四、急诊留观病历病程记录每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录；24小时内应有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；留观48小时应有病情小结；病人离开时应记录去向。 五、医护人员必须熟练掌握心肺复苏和生命支持技术等急救技能，掌握各种常见急症病人的急救程序，定期培训。且积极进行维持生命体征的抢救，不得以专业分工为由，延误抢救时机。 六、急救设备完好率100%。医护人员能够熟练、正确使用急救设备。 5 现场查验抢救设备是否完好、急救设备、药品的交接班记录、设备的维修保养记录、是否定位放置、设备的调配方案；现场考核2名医护人员操作急救设备的情况。 七、急诊病历符合《病历书写基本规范》 3 八、各种检查申请单填写合格率100% 九、急危重症抢救成功率≥80% 十、处方合格率≥95% 九、各项检查、治疗及时，技术操作符合要求。规范治疗，合理用药，严格执2 5 1 5 医务科每月随机抽查门诊病历。 每月不定期抽查各种申请单 查见急危重症抢救登记本 每月抽查壹次处方 查见病历，观见技术操作。 发现壹张不合格处方扣0.1分 1不按时检查和治疗壹次扣2分； 2.消毒操作不符合要求壹次扣2抢救成功率每降低5%扣1分 不符合要求每份扣0.1～0.5分。 未书写门诊病历每份扣1分 发现壹张不合格扣0.1分 无急救设备、药品的交接班记录各扣1分；无维修保养记录扣1分；无调配方案扣1分;未定位放置扣1分；1名医护人员不能熟练运用急救设备扣2分。 5 有技能培训计划和记录。考核医护人员掌握程度和现场抢救熟练程度。 无技能培训计划和记录扣2分，掌握不熟练每人次扣1分，强调专业分工延误抢救时机每次扣5分。 10 2 考核内容 壹、服从医疗行政管理，认真贯彻科主任负责制，积极完成各项救护任务。 二、积极开展院前抢救，收到120出诊指令后，救护车及急救人员必须于1分钟内出诊。 10 分值 2 考核方法 了解科室管理和任务落实情况。 查见院前抢救记录不定期抽查应急能力。 查见120急救中心信息反馈情况。 查见质控细则及其考核记录。 查见留观病历。 壹项达不到要求扣2分。 无方案扣4分，落实不好扣2分。 评分标准 科室管理不好或任务完成不好扣1～2分。 出车速度超过1分钟，每次扣2分。 出现120急救中心责令整改情况时，每次扣5分。 扣分 行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。 医 疗 安 全 10 分 规 章 制 度 22 分 十二、对急危重病人畅通急救“绿色通道”，及时做出妥善处理，且上报医务科。 4 查见病历，了解病人及陪属。 十壹、认真执行交接班制度（严格执行床头交接班，做好交接班记录）和疑难、危重、死亡病例讨论制度，抢救有登记。认真执行首诊负责制，按专业按病种收治病人，及时请关联科室会诊。 3 查见医师交班本及疑质控办查阅病历。 十、1有健全的医疗安全措施、制度 2医疗缺陷、差错有登记、有处理意见及整改措施 3发生严重差错、事故、纠纷及时上报 10 分。 3.不合理用药壹次扣2分；且按医院有关规定给予经济处罚。 查见各科室质控记录、投诉经查实每次扣1-5分，隐患每群众、病员反映及医务科登记。 次扣1分，壹般差错每次扣1分，严重差错每次扣5分，未及时方案扣6分，发生医疗事故扣10分，且按医院有关规定执行 交接班记录及抢救登记有遗漏，每次扣0.5分。晨交班迟于7点50分每次扣0.5分，超范围收治病人，按有关规定执行。非本专业疾病不请会诊每例扣1分。 执行不好扣1分 难危重病历讨论记录，次扣0.5分，应该讨论未讨论，每 十三、严格执行首诊负责制，接诊要及时迅速，5分钟内抢救措施到位，急诊留观时间≤48小时。 十四、严格执行岗位责任制，做好值班人员安排，坚守岗位，忠于职守。 十五、遵守外出或来院会诊规定，严格履行会诊手续，科主任离院外出，必须到医务科请假，且做好工作安排。 十六、做好门诊日志登记工作 十七、外出进修、学习、开会等，走前到医务科登记 传 染 病 管 理 5 分 继 续 教 育 10 分 二十、科室有继续教育计划，每周1次业务学习，按时参加医院学术讲座。 十九、“三基训练“合格率100％，对基础理论、技术操作进行培训，常抓不懈。 十八、传染病疫情方案及时。 6 查见120反馈记录及科室抢救记录，回访病人。 壹项做不到扣2分。 3 3 查见排班表，不定期抽查于岗情况。 了解科室情况及群众反映。 违反制度扣4分，擅离职守每人次扣2分。 违反者扣2分，壹切后果责任自负。 登记不全扣0.1分 不登记者发现壹次扣1分 1.漏报壹次扣1分，迟报壹人次扣0.5分，传染病卡片壹般项目填写不全扣0.1分，病例分类、疾病名称漏填或错填壹项扣0.2分。 2 1 5 查见登记本 1.查见传染病登记本及传染病方案卡 5 不定期对全院主治医师住院医师进行理论及技术操作抽查考试 抽查考核不合格，每人次扣0.5分。 5 医务科检查继续教育计划，按上报时间抽查业务学习。 无继续教育计划扣1分，科室业务学习没缺壹次扣1分，无故不参加医院学术讲座每人次扣0.5分 带 教 质 量 3 分 二十壹、严格执行教学的有关规章制度，3 认真管理好本科室的实习学生。 医务科不定期抽查 严格考勤，发现迟到、早退壹次扣所于科室0.1分，旷工未及时上报壹天扣1分，违反壹项规章制度酌扣0.5～1分 总得分情况 100 质量管理和持续改进考评标准
考核时间：年月日
被考核科室：影像中心负责考核单位：医务科
医 疗 质 量 50分 考核内容 壹、服从医疗行政管理，按时完成各项任务（包括临时或指令性任务）和技术指标。 二、医学影像（包括普通放射、CT等专业）服务项目能满足临床需要，提供24小时急诊检查服务。 三、开展临床病例随访工作，随访有记录。 四、认真落实岗位职责，执行技术操作规范，做好防护工作；科室有质量管理组织，有质量管理标准，定期进行质量评价，有记录；有质量失控处理改进措施。 五、积极参加临床病例讨论会，有记录。 六、各种检查及时准确，不拖延，不推诿，急诊病人应立即检查，以免延误诊断治疗。 七、方案单书写符合规范，叙述表达清楚。图(影)描述和诊断结论符合，能准确回答临床提出的问题。大型设备检查项目自开具检查方案申请单到出具检查结果时间≤24小时。急诊方案时间≤30分钟，平诊≤12小时。 八、MR、CT检查阳性率≥70％，大型Ｘ光机检查阳性率≥60％。 九、配合临床开展新技术、新业务，积极主动提供可靠的诊断依据。 十、每月召开壹次质量分析会，找出薄 查见科室记录 无总结分析不得分，不及时上报扣1 3 了解临床科室。 5 每月抽查。 10 了解临床科室，查见记录。 了解临床科室及病人反映。 延误检查每次扣2分，造成严重后果按事故处理，方案不准确或严重失误每例扣4分。 抽查及了解临床科室。 方案单书写不正规扣0．2分，字迹不清、涂改2处以内扣0．2分，超过2处要重抄，否则扣1分，图(影)描述和诊断不符合扣3分，不能准确回答临床提出的问题扣1分。不按时发方案壹次扣2分。 每降低5%扣1分（不足5%按5%计算） 不主动配合扣0.5分。 未参加扣1分，无记录扣0.5分。 4 查见科室记录 壹项达不到要求扣0.5分 4 查见科室记录 无记录扣1分。 分值 3 考核方法 了解任务完成情况 查见医疗统计 了解临床科室 服务项目不能满足临床基本需求扣1分，不能提供24小时急诊服务扣1分。 评分标准 完不成任务扣2分 扣分 5 4 5 弱环节，对反馈意见有改进措施，有记录及效果评价，及时上报医务科。 医 疗 安 全 10分 规 章 制 度 20分 十二、认真执行科主任负责制，每周召开壹次科务会，定期布置检查工作，认真记录科室日志。 十三、X光片保管完善，借阅制度健全，2 无丢失。 十四、有方案单保管制度及责任人，方案单保存良好无损失，执行签收登记制度。方案单发送准确。 十五、各级人员分工明确，密切协作，有健全的X光片质量评比和集体阅片制度，对错误的诊断方案，有上级医师的更正重新方案及签字制度。 十六、对设备有维修登记制度，机器有专人保管，经常维修、保养，减少故障率，发生故障及时维修。有设备作业指导书及保养、检修合格记录。仪器使用率达80％之上。 十七、严格执行岗位责任制，做好值班人员安排，坚守岗位，忠于职守。 十八、外出进修、学习、开会等，走前到医务科登记 继续教育 10分 满意度 5分 二十壹、热诚待患，服务周到，临床科室及病人满意度调查优良率≥90％。 5 十九、“三基训练“合格率100％，各科对基础理论、技术操作进行培训，常抓不懈。 二十、科室有继续教育计划，每周1次业务学习，按时参加医院学术讲座。 5 5 不定期对全院主治医师住院医师进行理论及技术操作抽查考试 医务科检查继续教育计划，按上报时间抽查业务学习。 不定期开展满意度调查。 1 2 查见排班表，不定期抽查于岗情况。 4 对每次故障进行调查了解，查见保养、检修记录。 9 不定期抽查。 3 查见制度和借阅登记本。 了解临床科室。 2 查见科室日志和科务会记录。 报 十壹、1有健全的医疗安全措施、制度 2医疗缺陷、差错有登记、有处理意见及整改措施 3发生严重差错、事故、纠纷及时上10 分。 查见各科室质控记录、投诉经查实每次扣1-5分，隐患每次群众、病员反映及医务科登记。 扣1分，壹般差错每次扣1分，严重差错每次扣5分，未及时方案扣6分，发生医疗事故扣10分，且按医院有关规定执行 不按时召开科务会，每次扣0.5分，无科室日志扣2分。 保管不善，有丢失，每份扣1分。 送错壹次扣0.5分。 壹项制度不落实扣1分。 不及时排除故障，每次扣1分，因操作使用不当导致的故障每次扣2分，无保养、检修记录扣1分。达不到使用率扣0．5分。 擅离职守每人次扣0.5分，门诊病人未检查完不下班，否则发现壹次扣1分。 不登记者发现壹次扣1分 抽查考核不合格，每人次扣0.5分。 无继续教育计划扣1分，科室业务学习没缺壹次扣1分，无故不参加医院学术讲座每人次扣0.5分 满意度优良率＜90%，每降低5％扣1分。 带教质量 5分 二十二、严格执行教学的有关规章制度，5 认真管理好本科室的实习学生。 医务科不定期抽查 严格考勤，发现迟到、早退壹次扣所于科室0.1分，旷工未及时上报壹天扣1分，违反壹项规章制度酌扣0.5～1分 总得分情况 100 （新）质量管理和持续改进考评标准
考核时间：年月日
被考核科室：影像中心负责考核单位：医务科
医 疗 质 量 50分 考核内容 壹、服从医疗行政管理，按时完成各项任务（包括临时或指令性任务）。 二、医学影像（包括普通放射、CT等专业）服务项目能满足临床需要，提供24小时急诊检查服务。 三、开展临床病例随访工作，随访有记录。 四、认真落实岗位职责，执行技术操作规范，做好防护工作；科室有质量管理组织，有质量管理标准，定期进行质量评价，有记录；有质量失控处理改进措施。 五、积极参加临床病例讨论会，有记录。 六、各种检查及时准确，不拖延，不推诿，急诊病人应立即检查，以免延误诊断治疗。 七、方案单书写符合规范，叙述表达清楚。图(影)描述和诊断结论符合，能准确回答临床提出的问题。大型设备检查项目自开具检查方案申请单到出具检查结果时间≤24小时。急诊方案时间≤30分钟。平诊≤1小时。 八、MR、CT检查阳性率≥70％，大型Ｘ光机检查阳性率≥60％。 九、配合临床开展新技术、新业务，积极主动提供可靠的诊断依据。 十、每月召开壹次质量分析会，找出薄弱环节，对反馈意见有改进措施，有记 查见科室记录 无总结分析不得分，不及时上报扣1分。 3 了解临床科室。 5 每月抽查。 10 了解临床科室，查见记录。 了解临床科室及病人反映。 延误检查每次扣2分，造成严重后果按事故处理，方案不准确或严重失误每例扣4分。 抽查及了解临床科室。 方案单书写不正规扣0．2分，字迹不清、涂改2处以内扣0．2分，超过2处要重抄，否则扣1分，图(影)描述和诊断不符合扣3分，不能准确回答临床提出的问题扣1分。不按时发方案壹次扣2分。 每降低5%扣1分（不足5%按5%计算） 不主动配合扣0.5分。 未参加扣1分，无记录扣0.5分。 4 查见科室记录 壹项达不到要求扣0.5分 4 查见科室记录 分值 3 考核方法 了解任务完成情况 了解临床科室 评分标准 完不成任务扣2分 服务项目不能满足临床基本需求扣1分，不能提供24小时急诊服务每次扣1分。 无记录扣1分。 扣分 5 4 5 录及效果评价，及时上报医务科。 医 疗 安 全 10分 规 章 制 度 20分 十二、认真执行科主任负责制，每周召开壹次科务会，定期布置检查工作，认真记录科室日志。 十三、各级人员分工明确，密切协作，有健全的X光片质量评比和集体阅片制度，对错误的诊断方案，有上级医师的更正重新方案及签字制度。 十四、X光片保管完善，借阅制度健全，2 无丢失。 十五、有方案单保管制度及责任人，方案单保存良好无损失，执行签收登记制度。方案单发送准确。 十六、对设备有维修登记制度，机器有专人保管，经常维修、保养，减少故障率，发生故障及时维修。有设备作业指导书及保养、检修合格记录。仪器使用率达80％之上。 十七、严格执行岗位责任制，做好值班人员安排，坚守岗位，忠于职守。 十八、外出进修、学习、开会等，走前到医务科登记 继续教育 10分 满意度 5分 带教质量 5二十二、严格执行教学的有关规章制度，5 认真管理好本科室的实习学生。 医务科不定期抽查 严格考勤，发现迟到、早退壹次扣所于科室0.1分，旷工未及时上报壹天扣1分，违反壹项规章制度酌扣0.5～1分 二十壹、热诚待患，服务周到，临床科室及病人满意度调查优良率≥90％。 5 十九、“三基训练“合格率100％，各科对基础理论、技术操作进行培训，常抓不懈。 二十、科室有继续教育计划，每周1次业务学习，按时参加医院学术讲座。 5 5 不定期对全院主治医师住院医师进行理论及技术操作抽查考试 医务科检查继续教育计划，按上报时间抽查业务学习。 不定期开展满意度调查。 无继续教育计划扣1分，科室业务学习没缺壹次扣1分，无故不参加医院学术讲座每人次扣0.5分 满意度优良率＜90%，每降低5％扣1分。 抽查考核不合格，每人次扣0.5分。 1 2 查见排班表，不定期抽查于岗情况。 擅离职守每人次扣0.5分，门诊病人未检查完不下班，否则发现壹次扣1分。 不登记者发现壹次扣1分 4 对每次故障进行调查了解，查见保养、检修记录。 不及时排除故障，每次扣1分，因操作使用不当导致的故障每次扣2分，无保养、检修记录扣1分。达不到使用率扣0．5分。 3 查见制度和借阅登记本。 了解临床科室。 送错壹次扣0.5分。 保管不善，有丢失，每份扣1分。 9 不定期抽查。 壹项制度不落实扣1分。 2 查见科室日志和科务会记录。 不按时召开科务会，每次扣0.5分，无科室日志扣2分。 报 十壹、1有健全的医疗安全措施、制度 2医疗缺陷、差错有登记、有处理意见及整改措施 3发生严重差错、事故、纠纷及时上10 查见各科室质控记录、投诉经查实每次扣1-5分，隐患每次群众、病员反映及医务科登记。 扣1分，壹般差错每次扣1分，严重差错每次扣5分，未及时方案扣6分，发生医疗事故扣10分，且按医院有关规定执行 分 总得分情况 100
质量管理和持续改进考评标准
考核时间：年月日
被考核科室：检验科负责考核单位：医务科
医 疗 质 量 50分 考核内容 壹、服从医疗行政管理，按时完成各项任务（包括临时或指令性任务）和技术指标。 二、实验室管理统壹标准，统壹质控，保证质量。有完善的规章制度及质量保证体系，严格执行卫生部《临床检验作业指导书》。 三、①有科室质量管理和持续改进方案； 10 ②按照规定开展室内质控、参加室间质评； ③有失控记录和失控处理程序； ④有省内临床检验中心室间质评合格证明； ⑤临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室室间质评PT评分≥80分 四、临床检验项目满足临床需要，能提供24小时急诊检验服务，有承诺制度和服务措施。提供抗菌药物药敏种类和药剂科提供临床常用抗菌药物种类（用量前20位）的相对应的比率≥50%。急诊检验结果方案时间：临检≤30分钟，生化≤60分钟。 五、检验方案字迹清楚无涂改，签全名，各项方案建立原始登记备查，对有疑方案主动和临床联系。 六、血、尿、便常规检验自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。急症标本随到随做，做完即发方案。 5 了解科室反映。 不按时发方案壹次扣2分。 5 检查各科室方案单及实验室登记本。 无登记本扣5分，方案单填写不合要求每张扣0.5分。 10 了解关联科室 壹项达不到要求扣1分 查见文件及科室记录 壹项达不到要求扣1分 10 分值 3 考核方法 了解任务完成情况 查见医疗统计 医务科检查 无制度、无质量保证体系文件各扣1分；质控无记录扣1分。 评分标准 完不成任务扣3分 扣分 七、积极配合临床开展新项目技术，对已开展项目未经批准不得停做。 八、做好临床用血工作。 医 疗 安 全 10分 规 章 制 度 20分 十二、检验标本处理及时，准确无误，有查对制度，无标本丢失。 十三、落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。严格执行《山东省医院检验科建设和管理规范（试行）》，建立生物安全管理制度，且有实施记录；污物、标本、废放射用品处理及各种危险品管理等符合规定。 十四、特殊情况下不能检验的标本妥善保存，检验完毕的生化血液标本保存壹周后销毁。 十五、建立检验方案审核制度，方案单发送准确。 十六、对所有实验室设备进行常规检查、保养和校准，建立强检报废制度，及时淘汰不合格的设备和试剂。 十七、外出进修、学习、开会等，走前到医务科登记 继 续 教 育 10分 满 意 度 十九、热情待患，服务周到，临床科室及病人满意度调查优良率90％之上。 十八、科室有继续教育计划，每周1次业务学习，按时参加医院学术讲座。 十七、“三基训练“合格率100％，各科对基础理论、技术操作进行培训，常抓不懈。 十、认真执行科主任负责制，每周召开壹次科务会，定期布置检查工作，认真记录科室日志。 十壹、严格执行岗位责任制，做好值班人员安排，坚守岗位，忠于职守。 报 九、1有健全的医疗安全措施、制度 2医疗缺陷、差错有登记、有处理意见及整改措施 3发生严重差错、事故、纠纷及时上2 5 10 了解科室反映。 了解科室反映。 查见各科室质控记录、群众、病员反映及医务科登记。 不积极配合或擅自停做每项扣4分。 影响临床用血壹次扣5分。 投诉经查实每次扣1-5分，隐患每次扣1分，壹般差错每次扣1分，严重差错每次扣5分，未及时方案扣6分，发生医疗事故扣10分，且按医院有关规定执行 2 查见科室日志和科务会记录。 不按时召开科务会，每次扣0.5分，无科室日志扣1分。 违反制度扣4分，擅离职守每人次扣2分，门诊病人未检查完不下班，否则发现壹次扣5分。 标本处理不及时扣2分，丢失标本每次扣5分。 无生物安全管理制度及实施记录扣3分，污物、标本、废放射用品处理及各种危险品管理不符合要求壹项扣0.5分 2 查见排班表，不定期抽查于岗情况。 3 4 不定期抽查。 每月实地检查 2 不定期抽查。 标本保存不好每次扣2分，未未时销毁壹次扣2分。 3 3 走访临床科室及群众 查见记录 无制度扣2分，送错壹次扣1分。 无作业指导书、未定期校准或无记录不得分，执行有缺陷酌扣0.5分。发现使用淘汰设备不得分。 1 5 不定期对全院主治医师住院医师进行理论及技术操作抽查考试 不登记者发现壹次扣1分 抽查考核不合格，每人次扣0.5分。 5 医务科检查继续教育计划，按上报时间抽查业务学习。 无继续教育计划扣1分，科室业务学习没缺壹次扣1分，无故不参加医院学术讲座每人次扣0.5分 满意度优良率＜90%，每降低5％扣1分。 2 不定期进行病人满意度调查，听取病人反映。 5 分 带 教 质 量 5 分 总得分情况 100 二十、严格执行教学的有关规章制度，认真管理好本科室的实习学生。 5 医务科不定期抽查 严格考勤，发现迟到、早退壹次扣所于科室0.1分，旷工未及时上报壹天扣1分，违反壹项规章制度酌扣0.5～1分
质量管理和持续改进考评标准
考核时间：年月日
被考核科室：麻醉科负责考核单位：医务科
医 疗 质 量 50分 考核内容 壹、服从医疗行政管理，按时完成各项任务（包括临时或指令性任务）。 二、规章制度健全，人员职责明确，有严格的考勤登记，各种记录完整准确及时。 三、麻醉者术前要熟悉病人情况，确定合理麻醉方式，重大手术要参加术前讨论。 四、认真落实质量管理方案，科室有自己的质控细则，做好各项质检记录。 五、麻醉前认真检查药品器械，严格执行技术作业指导书，麻醉过程不擅离职守，严密观察，认真记录，随时处理各种险情，保证病人安全，麻醉成功率要求达98%。 六、麻醉记录单填写符合要求，内容完整准确，字迹清楚无涂改，且分类进行统计存档。 七、处方合格率≥95% 医 疗 安 全 10分 报 八、1有健全的医疗安全措施、制度 2医疗缺陷、差错有登记、有处理意见及整改措施 3发生严重差错、事故、纠纷及时上5 10 每月抽查壹次。 查见各科室质控记录、群众、病员反映及医务科登记。 发现壹张不合格处方扣0.1分 投诉经查实每次扣1-5分，隐患每次扣1分，壹般差错每次扣1分，严重差错每次扣5分，未及时方案扣6分，发生医疗事故扣10分，且按医院有关规定执行 5 查见麻醉单和登记本。 壹份不合格扣1分，统计或存档不合 要求扣2分。 10 5 10 抽查麻醉着对病人了解程度，查见术前讨论记录。 查见排班表，不定期抽查于岗情况。 不定期抽查，查见麻醉记录单，有手术者评价麻醉效果。 违反制度扣4分，擅离职守每人次扣2 分。 壹想做不到或麻醉成功率每降低1%扣2分。 壹次做不到扣2分。 5 了解人员分工，查见各种记录。 缺壹项扣2分。 分值 5 考核方法 了解任务完成情况 评分标准 完不成任务扣2分 扣分 规 章 制 度 25分 九、严格执行麻醉前访视和麻醉结束后随访制度，重大手术或危重病人要留苏醒室监护，待脱离危险后方可送回病房。 十、麻醉急救药品及剧毒药品要固定品种数量，专柜存放专人管理，用后随时补充。 8 查见复苏记录和登记，了解病房医生。 壹次做不到扣2分。 5 不定期抽查。 不合要求扣4分。 十壹、手术室管理井然有序，整齐清洁，4 做到“四轻”“五不准”，即：走路轻、说话轻、开关门轻、取放物品轻。不准于工作时间闲谈，不准于上班时间办私事，不准于手术室吸烟，不准将污染物品带进手术室，不准无关人员随便出入手术室。 十二、严格执行岗位责任制，做好值班人员安排，坚守岗位，忠于职守。 十三、遵守外出或来院会诊规定，严格履行会诊手续，科主任离院外出，必须到医务科请假，且做好工作安排。 十四、外出进修、学习、开会等，走前到医务科登记 1 5 4 3 不定期抽查。 发现壹次不合格扣2分。 查见排班表，不定期抽查于岗情况。 了解科室情况及群众反映。 不定期进行病人满意度调查，听取病人反映。 违反制度扣4分，擅离职守每人次扣2分。 违反者扣2分，壹切后果责任自负。 不登记者发现壹次扣1分 满意度优良率＜90%，每降低5％扣1分。 满 意 度 5 分 继续 教 育 10 分 十五、热情待患，服务周到，临床科室及病人满意度调查优良率90％之上。 十六、1.有各级人才培训计划且组织实施 3 2.住院医师规范化培训 续2.1住院医师有专人指导 2.2按规定对住院医师进行考核、评估 十七、“三基训练“合格率100％，各科对基础理论、技术操作进行培训，常抓不懈。 十八、科室有继续教育计划，每周1次业务学习，按时参加医院学术讲座。 4 3 医务科检查 1无计划扣4分、无落实扣4分， 落实不全面扣2分 2.1无专人指导扣2分 2.2无考评扣3分，考评不认 真扣2分 不定期对全院主治医师住院医师进行理论及技术操作抽查考试 医务科检查继续教育计划，按上报时间抽查业务学习。 抽查考核不合格，每人次扣0.5分。 无继续教育计划扣1分，科室业务学习没缺壹次扣1分，无故不参加医院学术讲座每人次扣0.5分 总得分情况 100
质量管理和持续改进考评标准
考核时间：年月日
被考核科室：病理科负责考核单位：医务科
医 疗 质 量 60分 考核内容 壹、服从医疗行政管理，按时完成各项任务（包括临时或指令性任务）。 二、规章制度健全，人员职责明确，有严格的考勤登记，各种记录完整准确及时。 三、标本验收、登记、归档资料完整，有送发签收记录。 四、每季度检查制片及诊断质量，及时发现问题，有改进措施。 五、试剂及器械有定期检查更换记录 六、病理方案书写规范，方案内容全面完整，无漏项。 七、方案时间：细胞学壹个工作日，内镜小于三个工作日，大标本小于五个工作日。 10 5 5 查科室记录 查诊断、巨检、方案书写情况。 了解临床科室、检查出院病历 5 查科室记录 5 查登记、记录资料。 验收、登记不完整、归档不齐全、无签收扣2分。 检查记录不完整扣1分，无记录扣2分； 无总结分析记录及整改措施扣2分 试剂及器械无定期检查更换记录扣1分 5 了解人员分工，查见各种记录。 缺壹项扣2分。 分值 5 考核方法 了解任务完成情况 评分标准 完不成任务扣2分 扣分 1.诊断原则性错误扣3分，填写不完整、 不规范或诊断不确切扣0.5分。无主治医师签发方案扣1分。 3.方案超时限，1份1天扣0.5分 八、病理诊断和临床主要诊断符合率≥60% 九、石蜡切片质量优良率≥85%,石蜡切片诊断准确率≥98%，每月统计上报且有原始记录 十、遵循壹定的程序进行标本的收集、固定、处理、安全转送以及销毁工作 医 疗 安 全 10分 规章制度 20分 十三、病理送检单、蜡块、切片应专柜保存，按序列存放，有专人负责。 十四、执行病理管理制度：病理检验查对制度、病理资料借用制度、病理资料十二、执行上级医师复片制度、科内阅片制度，疑难病例执行上级医师审核制度，疑难病理执行会诊制度 报 十壹、1有健全的医疗安全措施、制度 2医疗缺陷、差错有登记、有处理意见及整改措施 3发生严重差错、事故、纠纷及时上5 了解临床科室、检查出院病历 2.诊断不符合，下降壹个百分点扣0.5分（查登记、统计、原始资料） 优良率下降壹个百分点扣0.5分,无上报无记录扣1分，不按时完成、不齐全酌情扣分 10 5 标本处理符合院内感染规范，按程序运转或销毁 查见科室质控记录、群众、病员反映及医务科登记。 未执行程序或未记录扣1分。 10 投诉经查实每次扣1-5分，隐患每次扣1分，壹般差错每次扣1分，严重差错每次扣5分，未及时方案扣6分，发生医疗事故扣10分，且按医院有关规定执行 5 查见科室文件及记录 1.无上级医师复片记录，扣1分 2.疑难病例不执行上级医师审核制度扣1分 3.无疑难病理会诊记录，扣1分 5 7 查见科室文件及记录 未按序列存放扣2分，无专人负责扣1分 壹项制度执行不好扣1分 保存制度、差错事故登记制度、病理方案书写和签发制度等规章制度质量情况 满 意 度 5 分 继续教育 5 分 总得分情况 100 十七、“三基训练“合格率100％，各科对基础理论、技术操作进行培训，常抓不懈。 十八、科室有继续教育计划，每周1次业务学习，按时参加医院学术讲座。 2.5 2.5 不定期对全院主治医师住院医师进行理论及技术操作抽查考试 医务科检查继续教育计划，按上报时间抽查业务学习。 无继续教育计划扣1分，科室业务学习没缺壹次扣1分，无故不参加医院学术讲座每人次扣0.5分 抽查考核不合格，每人次扣0.5分。 十六、热情待患，服务周到，临床科室及病人满意度调查优良率90％之上。 5 不定期进行病人满意度调查，听取病人反映。 满意度优良率＜90%，每降低5％扣1分。 十五、每月25日前上报当月申请单书写3 推迟上报每天扣0.5分
质量管理和持续改进考评标准
考核时间：年月日
被考核科室：药剂科负责考核单位：医务科
药 事 质 量 50分 考核内容 壹、服从医疗行政管理，按时完成各项任务（包括临时或指令性任务）。 二、规章制度健全，人员职责明确，有严格的考勤登记，各种记录完整准确及时。 三、有“常用药品目录，保证临床用药，5 满足率≥95% 四、有突发事件药品供应应急预案，有关联药品储备 五、开展以合理用药为核心的临床药学工作。药学专业技术人员参和合理用药的指导、监督、评价。药品收入占医疗总收入比例≤45％。 六、定期编印临床药学信息,介绍新药及关联药物不良反应,进行临床处方和病历分析，指导抗生素合理使用,查住院病人治疗用药,对合理用药定期进行监督和检查 5 每季度壹次 达不到要求不得分。 10 消耗信息 5 查文件,实地查见 了解临床科室 不能保证临床用药，影响诊断治疗每 例次扣1分 无预案扣1分，不能满足药品供应 酌情扣0.5-1分。 查控制措施，提供药品采购、无控制措施扣1分，药品比例不符合 要求扣1分。 3 了解人员分工，查见各种记 录。 缺壹项扣2分。 分值 3 考核方法 了解任务完成情况 评分标准 完不成任务扣2分 扣分 七、药房对不合理用药处方进行登记及提供更改意见 八、加强毒麻药品、放射性药品、壹类精神药品等管理,有严格的使用规范和程序，有安全保证措施。 九、有药品进货、验收、入库、贮存制度,药品分别储存、分类定位,整齐存放,对过期、变质、失效药品及时处理. 十、制定标准调配作业指导书。 管 理 制 度 25分 5 6 查见登记本 现场查见特殊药品管理和使用情况 无登记扣2分，不全扣1分 1项不符合规定扣1分 5 查见文件及科室记录 壹项达不到要求扣1分。 3 查见文件 现场询问3-5名门诊患者，查见100张处方。 违反规程酌扣1-3分 1处不符合要求扣1分。 十壹、调剂药品时严格执行“四查十对”7 制度，发出药品应注明患者姓名、且交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥95％ 十二、开展药物安全性监测（主要包含三项内容：药物不良反应、用药失误、滥用药物）。制定药物不良反应监测和方案制度、调剂差错管理程序，发生用药差错应按规定程序和时间方案。 十三、实行药品召回制度. 十四、无假冒伪劣、霉变、过期失效、变质药品,无健字食字药品，不合格药品不出窗口。中药汤剂煎煮有严格管理制度，符合质量要求。 十五、执行处方点评制度，每月25日前将处方缺陷率及处方书写质量情况上报医务科 5 2 5 6 查见文件及记录 1处不符合要求扣1分 查见文件 实地查见 无制度扣1分, 不合规范每项次扣2分 推迟上报每天扣0.5分 药 事 安 全 10 分 满 意 度 5 分 继续教十六、差错事故登记 8 查见登记本 1.壹般差错壹次扣1分 2.严重差错壹次扣3分 3.事故据情节扣10、20、30分 5.病人投诉发错药,出门差错1 张扣5分 十七、服务质量投诉 十五、热情待患，服务周到，临床科室及病人满意度调查优良率90％之上。 2 5 查见有关部门记录 不定期进行病人满意度调查，听取病人反映。 服务质量投诉每例次扣0.5分 满意度优良率＜90%，每降低5％扣1分。 十六、“三基训练“合格率100％，各科对基础理论、技术操作进行培训，常抓不懈。 5 不定期对全院主治医师住院医师进行理论及技术操作抽查考试 抽查考核不合格，每人次扣0.5分。 育 10分 十七、科室有继续教育计划，每周1次业务学习，按时参加医院学术讲座。 总得分情况 5 医务科检查继续教育计划，按上报时间抽查业务学习。 无继续教育计划扣1分，科室业务学习没缺壹次扣1分，无故不参加医院学术讲座每人次扣0.5分 100
质量管理和持续改进考评标准
考核时间：20年月日
被考核科室：超声科、特检科负责考核单位：医务科
影 像 质 量 考核内容 壹、服从医疗行政管理，按时完成各项任务（包括临时或指令性任务）和技术指标。 二、认真执行科主任负责制，每周召开壹次科务会，定期布置检查工作，认真记录科室日志。 三、科室人员能熟练地掌握仪器的性能和操作常规，工作认真仔细，准确无误。 四、及时准确方案检查结果，检查方案单，要求内容完整，描述科学，字迹清楚，签字正规。方案单合格率≥95%。 5 抽查技术人员操作熟练程度和查见操作常规。 抽查方案单，了解临床医生。 操作不熟练扣4～6分，无操作常规扣6分。 方案失误或不及时每次扣2分。方案单项目不全或字迹难辩认、签字不清楚扣2分/张；内容应完整、描述科学，否则影响诊断扣5分/例；无特征性征象不下肯定性疾病诊断，否则扣5分/例、次；非执业医师复核签名发出方案扣2分/例、次 五、自检查开始到出具结果时间≤30分钟。急诊病人随到随做，且立即发出检查方案。主动配合临床医生，做好危重病人检查。 七、积极配合临床开展新项目，新技术，5 搞好科研工作。 九、认真落实质量管理方案，科室有自己的质控细则，做好各项质检记录。 六、、疑难病例会诊讨论及质量控制。 10 10 查见新项目、新技术开展情况。 查见质控细则及其考核记录。 查见科室记录。 科室每月不低于2次，且有记录，少1次扣5分，缺记录扣3分；每季度壹次质量分析，无扣5分；疑难检查项目要下临床追踪随访，无随访记录扣5分 规 无方案扣4分，落实不好扣2分。 不积极配合扣5分。 10 了解临床科室和病人反映。 达不到要求每项扣4分。 5 查见科室日志和科务会记录。 不按时召开科务会，每次扣0.5分，无科室日志扣2分。 分值 5 考核方法 了解任务完成情况 查见医疗统计 评分标准 完不成任务扣5分 扣分 10 章制度 八、查对制度 10 检查时查对病员姓名、性别、年龄是否和申请单壹致，确定检查部位。 漏检、错检壹个器官扣5分；查对不严、 错检病人扣10分 十、严格执行岗位责任制，做好值班人员安排，坚守岗位，忠于职守。 医疗安全 报 满 意 度 5 分 继续教育 十二、“三基训练“合格率100％，各科对基础理论、技术操作进行培训，常抓不懈。 十三、科室有继续教育计划，每周1次业务学习，按时参加医院学术讲座。 总得分情况 十五、热情待患，服务周到，临床科室及病人满意度调查优良率90％之上。 十壹、1有健全的医疗安全措施、制度 2医疗缺陷、差错有登记、有处理意见及整改措施 3发生严重差错、事故、纠纷及时上5 查见排班表，不定期抽查于岗情况。 违反制度扣4分，擅离职守每人次扣2分，门诊病人未检查完不下班，否则发现壹次扣5分。 投诉经查实每次扣1-5分，隐患每次扣1分，壹般差错每次扣1分，严重差错每次扣5分，未及时方案扣6分，发生医疗事故扣10分，且按医院有关规定执行 10 查见科室质控记录、群众、病员反映及医务科登记。 5 不定期进行病人满意度调查，听取病人反映。 满意度优良率＜90%，每降低5％扣1分。 5 不定期对全院主治医师住院医师进行理论及技术操作抽查考试 抽查考核不合格，每人次扣0.5分。 5 医务科检查继续教育计划，按上报时间抽查业务学习。 无继续教育计划扣1分，科室业务学习没缺壹次扣1分，无故不参加医院学术讲座每人次扣0.5分 100
指标评价（手术科室）
考核内容 （壹）完成政府指令性任务比例100％。 5 （二）重大医疗过失行为和医疗事故方案率100％。 （三）病床使用率85—93%。 3 （四）平均住院日≤15天。 3 每增加1天扣1分 5 不方案不得分 每下降5%扣1分 每下降1%扣2分 分值 扣分原因 （五）入出院诊断符合率≥95％。 （六）手术前后诊断符合率≥95％。 （七）急危重症抢救成功率≥80% （八）三日确诊率≥95% （九）清洁手术切口甲级愈合率≥97％ （十）清洁手术切口感染率≤1.5％。 （十壹）法定传染病方案率100% （十二）医院感染现患率≤10％。 3 5 4 3 5 5 5 每下降1%扣1分 每下降1%扣1分 每下降1%扣1分 每下降2%扣1分 每下降1%扣1分 每上升0.5%扣1分 漏报1例扣2分 每上升1%扣1分 4 （十三）医院感染现患调查实查率≥96％。 （十四）急救物品完好率100% （十五）开展成分输血比例≥85% （十六）输血适应症合格率≥90％。 （十七）择期手术患者术前平均住院日≤3天。 （十八）药品收入占总收入比例≤45％。 （十九）合格病历率≥90％。 （二十）处方合格率≥95％。 （二十壹）手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告7 知率100％。 总得分情况 100 4 3 3 3 5 10 10 5 每下降1%扣1分 每下降1%扣1分 每下降1%扣1分 每下降1%扣1分 每超过1天扣1分 每超过2%扣1分 每下降1%扣1分 每下降1%扣1分 每下降1%扣1分 指标评价（非手术科室）
考核内容 分值 扣分原因 （壹）完成政府指令性任务比例100％。 5 每下降1%扣2分 （二）重大医疗过失行为和医疗事故方案率5 100％。 （三）病床使用率85—93%。 （四）平均住院日≤15天。 （五）入出院诊断符合率≥95％。 （七）急危重症抢救成功率≥80% （八）三日确诊率≥95% （十壹）法定传染病方案率100% （十二）医院感染现患率≤10％。 （十三）医院感染现患调查实查率≥96％。 （十四）急救物品完好率100% （十五）开展成分输血比例≥85% （十六）输血适应症合格率≥90％。 （十八）药品收入占总收入比例≤45％。 （十九）合格病历率≥90％。 （二十）处方合格率≥95％。 5 不方案不得分 5 每下降5%扣1分 5 5 5 5 5 5 每增加1天扣1分 每下降1%扣1分 每下降1%扣1分 每下降2%扣1分 漏报1例扣2分 每上升1%扣1分 每下降1%扣1分 5 5 5 10 10 5 每下降1%扣1分 每下降1%扣1分 每下降1%扣1分 每超过2%扣1分 每下降1%扣1分 每下降1%扣1分 （二十壹）特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。 总得分情况 每下降1%扣1分 5 100
芝罘医院医疗纠纷管理办法（暂行）
为了强化全院职工患者至上的意识，切实搞好医疗服务，保证医疗质量和医疗安全，最大限度的减少医疗纠纷，构建和谐医患关系，根据有关法律法规和我院实际制定本办法。 壹、医疗纠纷处理范围：凡患者于就医过程中，对本院医务人员诊疗和窗口岗位人员的服务工作不满意，造成患者投诉、上诉、于媒体曝光、经济赔偿、司法诉讼等情况者，均按医疗纠纷处理。
二、医疗纠纷处理实行院、科俩级负责制。
（壹）科室处理：医疗纠纷发生后首先由科室进行处理（患者投诉到职能科室要先转到科室处理），当事人及科主任应及时和患者沟通解释，化解矛盾，不得以任何理由推诿、回避及上交矛盾，努力把问题解决于基层。对造成纠纷的当事人，科主任有权对其进行批评教育、经济处罚以及于科内调整当事人工作岗位。凡由科室自己解决处理的医疗纠纷，医院不再追究个人责任，不记入医院的纠纷档案。 （二）医院处理：
1、科室不能自行解决的医疗纠纷，科室应及时上报主管部门，主管部门按医院规定的患者投诉处理程序进行办理。
2、主管部门接到患者投诉，要立即和当事科主任联系，能立即解决的马上解决，对于较复杂的问题，须于3日内完成登记、建档及调查，7个工作日内向院领导提交初步处理意见，经院领导批准后于15个工作日内给予患者正式答复。
3、凡由医院调查处理的纠纷，责任人、当事科室于接到通知后必须于规定时间内向主管部门送交有关纠纷（或差错事故）事实经过的陈述材料、当事人（或科室）技术申辩材料、科室处理意见，且随时接受院内专家会议的查询，任何科室和个人不得以任何理由拒绝调查。于医院主管领导和主管科室和患者协商解决的过程中，当事科主任和责任人必须全程协办。较大纠纷协商解决后要将经公证、司法调解、行政调解等程序认定的具有法律效力的协议书存档。
4、凡涉及司法诉讼程序的纠纷，当事科室和责任人必须积极配合医院举证、取证，准备材料，且随时准备接受司法查询。
5、于处理医疗纠纷中涉及的公证费、诉讼费、鉴定费等均列入赔偿总额。
6、对本院专家会议意见或对医院做出的初步处理意见有异议的，科室和个人能够写出书面材料要求复议，但经院办公会复议后做出的最终处理决定，科室和个人必须无条件服从。 三、医疗纠纷的分类及处理：
1、因医务人员语言不当引起的患者不满，视情节给予50---100元罚款。
2、因医务人员、窗口岗位人员服务不到位引起的患者不满，视情节给予100---300元罚款、通报批评，情节严重的记入纠纷档案。
3、因医务人员责任心不强而出现工作差错，但未造成严重后果，未造成医院赔偿，视情节给予责任人200---500元罚款、通报批评且记入纠纷档案。
4、因医务人员违反规章制度或技术操作常规而引发的医疗纠纷，经医院专家讨论认定于诊疗过程中确有过失，且造成不良后果的：A、造成医院赔偿5000元以下者，赔偿金额由科室和责任人承担50%，同时扣罚责任人1---3个月奖金；B、造成医院赔偿5000元---30000元者，赔偿金额由科室和责任人承担50%，扣罚科主任1个月责任奖，扣罚责任人3个月奖金，年终考核不合格；C、给医院造成恶劣影响，造成医院赔偿30000元之上者，赔偿金额由科室和责任人承担50%，科室进行整顿，扣罚科主任1---3个月责任奖，视情节给予责任人扣罚半年之上奖金、待岗、行政处分、建议上级主管部门吊销其执业资格直至除名，均记入医院纠纷档案。
5、由于医疗纠纷或工作严重失误，导致医院被新闻媒体曝光或于上级和主管部门检查中被通报批评等，给医院声誉造成恶劣影响者，除按上述条例给予处罚外，仍要另行对当事人及科主任给予经济处罚和行政处分。 四、有关事项。
1、能否杜绝医疗纠纷将作为考核科室管理和个人业绩的重要内容，凡全年无投诉的临床、医技科室，年终进行表彰或给予单项奖励。
2、医院每季度对医疗纠纷情况进行通报。记入医院医疗纠纷档案的科室和个人，实行评优壹票否决制。
3、由于医疗纠纷造成医院经济赔偿的，其赔偿金额医院承担50%，科室承担30%，责任人承担20%。科室和责任人承担的部分于20000元以下的，由科室和个人壹次性现金支付，承担数额于20000元之上的，由医院研究分次支付。 本办法自年月日通过实施。
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